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电子数据（视听资料）提取笔录
时间：
地点：
案由：______________ 提取人（制作人）：姓名：单位：
原始介质持有人：姓名：年龄：工作单位：
住址：
原始介质存放地（如果没有提取原始介质需填此项）：
见证人：姓名：年龄：工作单位：
住址：
电子数据的规格、类别、文件格式：
提取过程及方法：
提取人（制作人）（签名）
盖章
持有人（签
名）：
见证人（签名）：
附件：（电子数据的光盘、打印件等）