糖皮质激素的合理应用

糖皮质激素的合理应用

罗慰慈(中国医学科学院北京协和医院呼吸科,北京市　100730)

中图分类号　R97711+1 文献标识码　A 文章编号　1672-2124(2004)05-0299-01

糖皮质激素常被运用于治疗各类应激反应、免疫性疾病和炎症状态。治疗的效果取决于适应证的正确选择、药物剂量的控制和药物不良反应的预防。

1　正确选择糖皮质激素的适应证[1]

111　糖皮质激素在对抗炎症和抑制免疫的作用有相似的分子细胞学基础,许多炎症介质和细胞因子参与。淋巴细胞、自然杀伤细胞、单核细胞、巨噬细胞、嗜酸性细胞、中性粒细胞、嗜碱性细胞都会受糖皮质激素的影响。静脉注射糖皮质激素后中性粒细胞数迅速增加而淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数降低。

注射糖皮质激素后血液中中性粒细胞数增加的原因是由于骨髓中成熟中性粒细胞释放到全身循环和血管内的中性粒细胞向血管外渗出减少。

但值得注意的是,上述糖皮质激素对抗的炎症是非特异性炎症。

112　不应将糖皮质激素的“抗炎作用”理解为“对抗非特异炎症和特异炎症”。临床上当遇到一些患有高热不退、抗生素疗效欠佳的肺炎病例,医生求效心切,便往往在应用抗生素之外又加用糖皮质激素。其结果是,热度很快减退了,但肺炎病灶反而经久不消。一般来说,微生物所致的肺炎理应寻找其致病原。治疗细菌性肺炎首先应针对它的病原菌选用抗生素。在有条件做细菌对抗生素敏感性实验的单位,不但应关注肺炎的致病菌,更应了解该致病菌对药物的敏感情况而后施治。而事实往往并非如此,每当我们会诊到“难治的肺炎”病例时,追问其病史,一般都能发现在其以往治疗过程中都曾被不适当地应用过糖皮质激素。

113　将糖皮质激素当做“退热剂”不是正确的实践。

糖皮质激素能抑制下丘脑对致热原的反应并能抑制白细胞致热原的生成和释放,有一定的退热作用。许多免疫系统疾病,当伴有高热时采用糖皮质激素治疗,在这种目的情况下用药是合理的,因为它是针对病因治疗的。众所周知,糖皮质激素是当前由于免疫反应失常而造成疾病的一种重要药物。

问题是在临床实践中,人们只片面地观察到糖皮质激素对免疫性疾病的疗效而将该激素推广用于其他许多伴有发热的疾病。譬如患者患有纵隔淋巴结结核病,伴发热,当其诊断未明确时医生为了“退热”,常不适当地应用了糖皮质激素,结果造成患者表面上解除了发热,但纵隔淋巴结却不断地增大,到后来通过活检和病理学检查证实其为结核性淋巴结炎,淋巴结内呈干酪样坏死,继续随诊的结果观察到此类病例后来抗结核药物治疗的效果比没有用糖皮质激素的病例差。这是应当注意的。

作为对症治疗,降低体温过高的措施有许多,像物理方法降温,适量的解热药剂或采取辩证施治方法应用中药等都能起到一定的效果,并不见得一定要用糖皮质激素。关键的问题是应明确其发热的原因再加以解决。

2　糖皮质激素药物剂量的控制

由于糖皮质激素对人体的生理作用是多方面的,应用时应当注意可能产生的各种生理影响和不良反应。

糖皮质激素对人体的糖、脂肪和蛋白质代谢均有重要的调节作用。此外

,该药对水和电解质代谢有潴钠排钾和拮抗利尿

素的作用,促进尿钙排泄。它对造血系统、中枢神经系统和骨

骼的作用也是明显的。其抗毒素和抗休克、抗炎症和免疫抑制

作用自1948年以来即为世人所认知。

对于不同的药剂,针对不同的疾病用药剂量应根据患者全

身状态酌情处理。对于某些结缔组织病或肉芽肿病(如结节

病),其常用量更应考虑到该次治疗是初治还是复治加以区别。

为了增强疗效有时除糖皮质激素之外更宜辅以其他免疫抑制

剂。口服糖皮质激素的等效量和常用量见表1。

表1　糖皮质激素类药物比较

药物等效量(mg)口服常用量(mgΠ次)

氢化考地松201010～2010

可的松2512.5～20.0

强的松5 2.5～10.0

强的松龙5 2.5～10.0

甲基强的松龙4 2.0～8.0

曲安西龙4 2.0～8.0

地塞米松0.750.75～1.5

倍他米松0.600.60～1.2

应用糖皮质激素后逐渐递减药量,以稳定药效、避免撤药

综合征是很必要的。

3　采取措施减少不良反应

长期应用糖皮质激素应注意不良反应。未加必要的防卫

往往造成细菌(如结核菌)和真菌等感染。已罹结核病的患者

必须加用抗结核药物治疗。过去曾患结核病而适合应用糖皮

质激素的患者,其每日服用相当于30mg强的松者一般应辅以

抗结核药物,不然持续数月治疗后可能出现结核病复发。陆慰

萱等报告2003年对S ARS患者愈后追查,MRI显示骨损害476

例患者34%出现骨坏死,他们认为甲基强的松龙应用总量少

于1000mg者未发现有骨坏死。有的患者则死于糖尿病、结核

病、真菌和细菌感染。S ARS流行时期重症患者均接受糖皮质

激素治疗,上述不良反应所造成的严重后果应引起重视。

参考文献

[1]Winkelstein A.Immunosuppresive Therapy[M].In:S tites

DP,T err AI,Parslow TG.Medical Immunology.9th Edition.

C onnecticut:Appleton&Lange,1997:852～861.

[2]张海英,李玉珍.糖皮质激素类药物的药理特性及合理

应用[J].临床药物治疗杂志,2004,2(3):36.

(收稿日期:2004-09-07)中国医院用药评价与分析　2004年第4卷第5期 ・299

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