科技成果信息表(有转化需求)

科技成果转化情况调查表

科技成果转化情况调查表
填表说明：
1、成果所处阶段按评价时成果实际所处阶段择一填写。

初期阶段：指实验室、小试等初期阶段的研究成果。

中期阶段：指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，为从技术上进一步改进产品、工艺或生产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。

成熟应用阶段：指已经工业化生产、正式投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临床应用，公安、军工的正样、定型等成果。

2、成果确权确定成果价值及科研团队或人员价值占比。

3、成果转化收益分配按转化形式说明分配金额、分配方法(一次性、分期)等。

4、表格需填写完整，上述内容没有的填“无”。

5、表格中□为复选框，可以多选；○为单选框，只能选填其中一个。

科技成果转化项目登记表【模板】

不稳定的缺点，动物试验显示，该活菌制剂可在仔猪肠道中大量定植，仔猪直接使用，有显著的抗哺
乳仔猪腹泻和促进哺乳仔猪生长的功效、并且无残留和猪肉产品安全。技术特点：主要技术指标: 微生态制剂每毫升活菌数 1012 以上。
应用范围:仔猪。
技术成熟程度：中试。
投资规模: 200 万。
建设（投产）条件:主要设备：常规微生物操作设备、发酵罐、低温冷冻离心机。原辅材料：脱脂乳等。厂房及人员：厂房 600 平方米，人员 50 人。水电及配套设施：水：30T/h,电：280KVA，气： 2T 锅炉 1 台。
应用前景：市场和应用需求分析：益生素因具有安全、无毒副作用、无抗药性、无残留，效果显
著等特点，是替代饲料用抗生素的新型绿色饲料添加剂。本项目建设周期只需六个月，年营业收入达
200 万人民币，投资回收期 1 年。全国 2004 年出栏生猪 6.18 亿头，使用芽孢乳杆菌需 3.7 万吨，
该项目具有显著的经济、社会效益和广阔的市场发展前景。
经济效益测算：（计量单位:瓶）生产能力（瓶/年）:100000；生产成本（元/瓶）:6；销售价格（元
/瓶）:20；年销售额（元）:********；年实现利税（元）:********。
转化或合作要求：技术转让（包括使用权转让，所有权转让，专利转让，独家享受专利转让等），技术入股，技术合作，合作开发等。
项目方属
性
口学校 √科研机构口企业口个人
项目单位简介：南京农业大学是一所直属教育部领导的，以农业和生命科学为优势和特色，农学、
理学、经济学、管理学、工学、文学、法学多学科协调发展的全国重点大学，是国家“211 工程”重点
建设的大学之一。学校现有等 16 个学院，11 个博士后流动站、12 个一级学科博士、17 个硕士学

XX职业学院科技成果转化申请表(2024年)

XX职业学院科成果转化申请表
成果名称
技术领域
知识产权（申请）号
拟转化收益
万元
拟申请转化方式
□向他人转让 □向他人许可 □自行投资实施转化
□与他人共同实施转化□作价投资
第一完成人
所在部门
手机
其他完成人
受让单位
单位联系人及手机
第一完成人承诺
本人承诺将遵守国家和学校的相关文件规定，本人及该科技成果其他完成人、包括我们的亲属，与受让单位不存在特殊利益关系或不当利益关联。
承诺人签字：年月日
所在部门意见
负责人签字：年月日（公章）
财务处意见
负责人签字：年月日（公章）
人事处意见
负责人签字：年月日（公章）
科研处
意见
负责人签字：年月日（单位公章）
校领导
审批
签字：年月日
备注
备注：需另附相关双方洽谈初步情况等附件材料。其中，涉及自行投资实施、与他人共同实施或者科技成果作价投资的，还需提供发起人协议、公司证件、投资协议或者公司章程、股权结构情况等相关材料。

科技成果登记表(模板)

科技成果登记表（应用技术类成果）成果名称:第一完成单位：（盖章）研究起始日期：研究终止日期：推荐单位：批准登记单位：批准登记号：批准登记日期：中华人民共和国科学技术部二○○八年制封面填写说明应用技术成果主要是指针对某一特定的实际应用目的，为获得新的科学技术知识而进行的独创性研究，应用研究通常是为了确定基础研究成果或知识的可能的用途，或是为达到某一具体的、预定的实际目的确定新的方法（原理）或途径，主要包括为提高生产力水平而进行的科学研究、技术开发、后续试验和应用推广所产生的具有实用价值的新技术、新产品等。

其中包括计算机软件成果。

1．成果名称：课题在批准立项时的名称，根据计划任务书或合同（协议）书由成果完成单位填写。

也可按照鉴定（评价）报告上的名称填写。

2．第一完成单位：排序位列第一位的成果完成单位。

3．研究起始日期：是指该项成果开始研究或开发的时间，应与计划任务书或合同（协议）书上的立项日期相同，只填写年份和月份。

4．研究终止日期：是指该项成果完成研究或开发的时间，只填写年份和月份。

5．推荐单位：将该项成果推荐到省、自治区、直辖市、计划单列市、副省级城市和国务院有关部门科技成果管理机构的单位。

6．批准登记单位：地方、部门科技成果管理机构。

7．批准登记号：成果登记时由成果登记批准单位赋予并填写，按如下格式填写： XXX（地方、部门代码，三位）+XXXX（年份，四位）+ Y(应用技术类成果标志，1位)+XXXX（流水号，四位），共12位。

填报说明一、登记依据科技成果登记工作依据《中华人民共和国统计法》进行。

同时，为及时、准确地掌握国家科技计划成果情况，促进国家科技计划成果的推广应用及产业化，维护国家安全和利益，请严格执行科学技术部2000年12月7日《科技成果登记办法》（国科发计字[2000]542号）、2003年6月18日《关于加强国家科技计划成果管理的暂行规定》（国科发计字[2003]196号）的要求，“执行各级、各类科技计划（含专项）产生的科技成果应当登记”。

浙江大学科技成果转化申请表

附件1
浙江大学科技成果转化申请表
科技成果名称
（可另附清单）
转化方式
□普通许可□排他许可□独占许可
□转让□作价投资□其他
转化价格（价格确定方式）
科技成果价值评估报告（□有□否）
□协议作价价格：□挂牌交源自挂牌价：□拍卖起拍价：最低成交价：
完成人意见
（含价值判定依据、对学术的影响评价及涉密状况等）
完成人签名：
年月日
所在单位意见
经办人签名：负责人签名（单位公章）：
年月日
工业技术转化研究院（国家大学科技园管委会）意见
经办人签名：负责人签名（单位公章）：
年月日年月日
科学技术研究院和科研成果转化促进委员会办公室意见
科学技术研究院：
经办人签名：
年月日
负责人签名（单位公章）：
年月日
科研成果转化促进委员会办公室：
负责人签名：
年月日
科研成果转化促进委员会或校务会议意见
经办人签名：负责人签章：
年月日年月日
成果转化结果
附件：1.受让方意向书（需盖公章，含成果名称、价格、付款方式、有效期限等）及受让方身份或资质证明材料；
2.成果证书复印件；
3.最近一次缴费证明复印件；
4.其他材料（如评估报告、转化中介合同、授权委托书等）。

科技成果登记表(应用技术类)

科技成果登记表（应用技术类成果）成果名称:第一完成单位：（盖章）研究起始日期：□□□□年□□月研究终止日期：□□□□年□□月推荐单位：批准登记单位：批准登记号：□□□□□□□□□□□□批准登记日期：□□□□年□□月□□日中华人民国科学技术部二○○二年制封面填写说明应用技术成果是指为获得新的科学技术知识而进行的独创性研究，主要针对某一特定的实际应用目的。

应用研究通常是为了确定基础研究成果或知识的可能的用途，或是为达到某一具体的、预定的实际目的确定新的方法（原理）或途径，主要包括为提高生产力水平而进行的科学研究、技术开发、后续试验和应用推广所产生的具有实用价值的新技术、新产品等。

其中包括计算机软件成果。

1．成果名称：课题在批准立项时的名称，根据计划任务书或合同（协议）书由成果完成单位填写。

也可按照鉴定（评价）报告上的名称填写。

2．第一完成单位：排序位列第一位的成果完成单位。

3．研究起始日期：是指该项成果开始研究或开发的时间，应与计划任务书或合同（协议）书上的立项日期相同，只填写年份和月份。

4．研究终止日期：是指该项成果完成研究或开发的时间，只填写年份和月份。

5．推荐单位：将该项成果推荐到省、自治区、直辖市、计划单列市、副省级城市和国务院有关部门科技成果管理机构的单位。

6．批准登记单位：地方、部门科技成果管理机构。

7．批准登记号：成果登记时由成果登记批准单位赋予并填写，按如下格式填写： XXX（地方、部门代码，三位）+XXXX（年份，四位）+ Y(应用技术类成果标志，1位)+XXXX（流水号，四位），共12位。

填报说明一、登记目的通过科技成果登记，对科技成果进行统计工作，掌握科研院所、大专院校、企业的科学研究与试验发展成果应用状况，避免重复立项，为科技成果转化服务，为科技宏观管理服务。

二、登记原则科技成果完成单位应是独立的法人单位，根据属地化原则或行业管理原则向科技成果管理机构提出申请，不得重复申请。

科技成果信息表(有转化需求)

附件4
科技成果信息表（有转化需求）
国家科学技术奖励工作办公室制
二○一七年十二月
填表说明
1.此表主要用于科技成果转化推介、竞价（拍卖）、挂牌交易、科技与金融结合、科技成果产业化等方面，其信息内容应全部为可公开。

采取自愿填报的原则。

应重点征求完成单位为中小企业、且有转化和产业化需求的科技成果信息。

2.推荐单位是指，各省、自治区、直辖市、计划单列市、副省级城市科技厅（委、局），新疆生产建设兵团科技局，国务院有关部委、直属机构、直属事业单位科技司（局），各科技成果登记机构。

3.详细信息表中，第1、2、3项为所有类型的完成单位必填项，第4、5、6项仅供完成单位为企业的填写，第6、7、8项为可选项、仅供参考。

4.请客观、准确、详实填写表格各项内容。

详细信息表。

近三年企业科技成果转化明细表格模板

附件5
企业近三年科技成果转化情况表
企成果类型
转化年度
转化形式
转化结果
证明材料
1
2
3
…
备注：
1. “科技成果名称”是指通过科学研究与技术开发所产生的具有实用价值的成果名称；
2.“科技成果来源”包括自主研发、委托外部开发、转让（受让、受赠、并购）、技术成果实施许可等；
8. “科技成果转化”是指为提高生产力水平而对科技成果进行的后续试验、开发、应用、推广直至形成新产品、新工艺、新材料，发展新产业等活动。
7.“证明材料”包括证明所填内容是有效科技成果的材料和证明科技成果已转化的材料。例如知识产权材料、标准文件、检测方法文件、技术规范文件、成果鉴定报告、查新报告、检测报告、生产批文、认证认可、资质证书、产品质量检验报告、用户使用报告、销售合同、技术转让合同、技术服务合同、发票等相关证明材料（提供主要证明页复印件或佐证图片即可，注明附件所在页码）；
3.“科技成果类型”包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、软件着作权、集成电路布图设计专有权、植物新品种、国家级农作物品种、国家新药、国
家一级中药保护品种、标准、检测方法、技术规范、成果鉴定以及有关文件规定的应纳入的其他科技成果类型；
4. “转化年度”是指申报当年之前三年中的某一年，即2015、2016、2017年中的一年；
5. “成果转化形式”包括自行投资实施转化，向他人转让该科技成果，许可他人使用该科技成果，以该科技成果作为合作条件与他人共同实施转化，以该科技
成果作价投资、折算股份或出资比例，以及其他协商确定的方式（注明具体形式）；
6. “成果转化结果”包括产品、服务、工艺、样品、样机、其他，要求注明具体名称或简要说明转化内容；

大学、科研院所科技成果专利、项目及合作意向表

合作方式、合作期限及对合作单位的其他要求：
该技术已获中国发明专利授权，项目合作采用技术转让或者技术许可形式。
意向合作企业
大学、科研院所科技成果（专利、项目）及合作意向表
单位（个人）名称
河南省商业科学研究所有限责任公司
成果（专利、
项目）名称
高纯度单甘酯GML的合成新工艺
所属领域
食品化工
地址
郑州市文化路87号
河南省化工研究所有限责任公司
成果（专利、
项目）名称
多元素长效碳铵颗粒肥工业化
生产技术
所属领域
化工
地址
郑州市建设东路37号
邮编
450052
联系人
汪敬恒
联系电话
1
电子信箱
传真
4
科研成果（专利）简介：（包括成果（专利）概况、成熟度、预期投资、经济及社会效益）
该技术是以碳铵等为原料，科学配入稳定剂，经混合、造粒一次成型，无需烘干。所配入的稳定剂，除对碳铵起稳定作用外，还含有作物所必需的其它元素。该产品是以颗粒状存在，减少了与土壤或空气接触的表面积，长期存放不结块，具有缓释、长效、氮素利用率高等特点，对作物有明显的增产效果。该项目生产技术已获中国发明专利授权。被列为国家农业转化资金项目、国家级星火计划项目和河南省高新技术产品。其工业化生产技术已通过河南省科技厅成果鉴定。
新建年产500吨低聚甘露糖的生产线，需投资1500万元；相关企业改建需投资约800万元，三至五年可收回成本
合作方式、合作期限及对合作单位的其他要求：
技术转让、技术入股均可，新建、改扩建企业均可接产，合作期限5-10年或长期合作；有同类产品生产经验更好。
企业设立符合产业政策、环保要求。
意向合作企业

科技成果转化典型案例转化需求征集表

该项成果属于引进消化吸收再创新设计，项目投入时间短，投入资金量小，但在产品化商业化方面已经实现规模销售。
该成果产品化商业化的材料采购成本与生产成本均可控，但科技成果的技术亮点（不少于150字）
主要从科技成果的技术方案、技术优势、产品化、产业化建议等方面进行阐述。
技术进度
新设备或新装置
原理样机○工程样机○中试原型机○产业化○
新材料或新技术
实验室阶段○工程化阶段○产业化阶段○
技术成果
国际专利□国家专利□
专利编号
国际奖项□国家奖项□
奖项名称
产品方向
有多个应用方向○有一个应用方向○
没有应用方向○无法判断○
市场空间
需求前景巨大○需求前景较大○
需求前景一般○无法判断○
该技术的最大优势是变传统的二步骤开采为一步骤，可实现井下采矿作业的合理集中，提高回采强度和井下工人劳动生产率，实现***经济指标，达到***效益。
产生的效益（不少于150字）
为了研发该成果所投入的各类经费，已经取得的收益，针对尚需完善的技术，预期需要再投入经费的金额、时间等。成果在推动科学技术进步，保护自然资源或生态环境；保障国家和社会安全；改善人民物质、文化、生活及健康水平等方面所起的作用。
成本竞争
优势明显○优势一般○没有优势○无法判断○
政策影响
政策鼓励○政策限制○政策淘汰○无法判断○
市场周期
进入期○成长期○饱和期○衰退期○
无法判断○
转化周期
近期可控(1年内)○周期较长(2年内)○
很难转化(3年起)○无法判断○
成果团队概括（不少于150字）
按照解决该项成果技术问题所作贡献大小排序，介绍内容包括不限于姓名、职称、领域地位、研发业绩、团队分工等

科技成果转化情况调查表【模板】

科技成果转化情况调查表
填表说明：
1、成果所处阶段按评价时成果实际所处阶段择一填写。

初期阶段：指实验室、小试等初期阶段的研究成果。

中期阶段：指新产品、新工艺、新生产过程直接用于生产前，为从技术上进一步改进产品、工艺或生产过程而进行的中间试验（中试）；为进行产品定型设计，获取生产所需技术参数而制备的样机、试样；为广泛推广而作的示范；为达到成熟应用阶段、广泛推广而进行的阶段性研究成果。

成熟应用阶段：指已经工业化生产、正式投入应用的成果，包括农业技术大面积推广，医疗卫生的临床应用，公安、军工的正样、定型等成果。

2、成果确权确定成果价值及科研团队或人员价值占比。

3、成果转化收益分配按转化形式说明分配金额、分配方法(一次性、分期)等。

4、表格需填写完整，上述内容没有的填“无”。

5、表格中□为复选框，可以多选；○为单选框，只能选填其中一个。

科技成果信息采集表

附件１编号：国家科技成果转化项目库项目信息表成果名称：单位名称：（公章）单位法定代表人：（签章）单位所在地区：省（市）市县（市、区）推荐单位：（公章）填报日期：年月日中华人民共和国科学技术部二○一二年制申报单位声明声明：1. 本单位已完全理解国家科技成果转化引导基金项目申请的要求，并按要求进行填报；2.本单位对申报材料的真实性负责；3.本申报材料不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规的情况；4.本申报材料不存在侵犯他人知识产权或剽窃的情形。

如有不符，愿意承担相关后果并接受相应的处理。

申报单位法人代表（签字）：申报单位（盖章）：年月日编制说明一、本推荐表适用范围符合《国家科技成果转化引导基金管理暂行办法》规定的科技成果转化项目。

二、填写要求1.《国家科技成果转化项目库项目信息表》实行网上填报，在线打印。

纸质材料按要求签字盖章后，与其它材料一起由科技成果完成单位向行业协会、相关部门科技司（局）或省、自治区、直辖市、计划单列市科技部门（以下简称有关科技管理部门）报送，有关科技管理部门审核汇总后向科技成果信息管理机构推荐；国家科技计划项目成果可由科技成果完成单位直接向国家科技成果转化项目库填报。

2.《国家科技成果转化项目库科技成果信息表》分为项目基本信息表、科技成果转化后跟踪表和项目商业计划书三部分。

3.成果名称：可按照成果鉴定（评价）报告上的名称填写，或拟/已接受投资的转化项目的名称填写。

4.第一完成单位：排序位列第一位的成果完成单位。

5.推荐单位指负责科技计划成果推荐的有关科技管理部门。

6.组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码。

它是由全国组织机构代码管理中心所赋予的唯一法人标识代码。

7.所属高新技术领域：单选。

参见《高新技术企业认定管理办法》（国科发火〔2008〕172号）中的《国家重点支持的高新技术领域》，不属于高新技术领域的成果不填此项。

企业创新能力介绍及近三年科技成果转化汇总表

安徽东至广信农化有限公司企业技术创新能力说明一、自主知识产权说明：*****有限公司成立于2009年，位于****经济开发区，注册资金****万元，是一家专业生产农药原药及其制剂、医药中间体、光气化产品的科技型企业。

致力于研究制造***、****、***、***等高科技产品。

成立以来不断加大科技开发投入，在科研人员的努力下，企业的创新能力得到大大提升，近三年以来，共计申请各类专利58项，其中：28项实用新型专利获得授权，11项发明专利进入实质性审查阶段，11项发明专利受理，8项实用新型专利受理。

知识产权汇总表二、企业科技成果转化能力：近三年来，公司注重科技创新投入，累计投入研发费用***万元，占三年累计销售收入合计的**%。

坚持以市场为导向，以技术为依托，不断创新思路，开展技术研发活动，开发新产品，提高技术水平。

为了不断提高企业的自主创新能力，公司注重突出企业在科技创新中的主体地位，通过整合国内外优势资源，构建了以企业为主体、以市场为导向、产学研相结合的技术创新体系，通过自主研发方式相继研发项目21项，完成科技转化21项，平均每年成果转化数为7项，其中18项为专利技术，3项为自主研发的新技术。

专利技术成功应用于***原药系列、***原药系列、***系列、***系列产品的生产及工艺中，其中***原药通过了国家农药产品质量监督检验中心检测，***原药通过**省产品质量监督检验研究院检验，*****通过**省化工产品质量监督检验站检验，***通过**省化工产品质量监督检验站检验，由我公司自主研发的***原药、***原药两项产品经安徽省科技情报研究所查新结论：该项目技术与国内相关文献中涉及研究不同。

该两项产品于2014年获得**省高新技术产品荣誉称号。

2015年度公司自主研发的高新技术产品收入总额***万元，占当年总收入的**%，全部为公司主要产品收入。

其中多菌灵原药收入***万元，草甘膦原药收入***万元。

科技成果登记表(应用技术类)

科技成果登记表(应用技术类)1制表机关：科学技术部批准机关：国家统计局批准文号：国统函[2002]163号有效期截止时间：年月日科技成果登记表（应用技术类成果）成果名称:第一完成单位：（盖章）研究起始日期：□□□□年□□月研究终止日期：□□□□年□□月推荐单位：批准登记单位：批准登记号：□□□□□□□□□□□□批准登记日期：□□□□年□□月□□日中华人民共和国科学技术部《中华人民共和国统计法》第三条规定：国家机关、社会团体、企业事业组织和个体工商户等统计调查对象，必须依照本法和国家规定，如实提供统计资料，不得虚报、瞒报、拒报、迟报，不得伪造、篡改。

1填报说明一、登记目的通过科技成果登记，对科技成果进行统计工作，掌握科研院所、大专院校、企业的科学研究与试验发展成果应用状况，避免重复立项，为科技成果转化服务，为科技宏观管理服务。

二、登记原则科技成果完成单位应是独立的法人单位，根据属地化原则或行业管理原则向科技成果管理机构提出申请，不得重复申请。

两个或两个以上单位共同完成的科技成果，由科技成果第一完成单位牵头申请登记。

三、登记范围通过鉴定、验收、行业准入、评估等方式评价或已获得知识产权，并且不涉及国家秘密的应用技术成果应当申请登记。

凡涉及国家秘密的科技成果，按照国家科技保密的有关规定进行管理。

四、登记条件1.登记材料规范、完整；2.在技术上具有创造性，并已实际应用，具有广泛的推广价值和一定的社会效益或经济效益的应用技术成果。

五、填报要求1.登记表必须加盖批准登记单位公章。

2.要按填写说明的规定认真填报。

3.字迹工整，用钢笔、签字笔、圆珠笔填写，数字用阿拉伯数字，文字用汉字。

4.填报时，如果数字为“0”，须填“0”；如某项指标值不详，填“—”。

5.除特别说明可复选外，一律为单项选择（打勾）。

1填写说明一、成果概况1.成果名称：课题批准立项时的名称，根据计划任务书、合同（协议）书，由成果完成单位填写。

苏州医工所科技成果转化申请表【模板】

苏州医工所科技成果转化申请表
知识产权名称
专利（申请号：
）
知识产权类型 □软件著技术名称：
）
发明人/完成人
申请人
所属课题组
受让方名称
□转让（现金）转化类 □许可型
□转让
□所有权 100%转让，权益归受让方所有 □所有权 50%转让, 权益归转让方和受让方共同所有 □权益归转让方和受让方共同所有，比例另行约定 □普通许可, 许可年限和范围： □排他许可, 许可年限和范围： □独占许可, 许可年限和范围：公司注册资本和股权结构：
（作价入股）
转化金额
转化依据
（如有请另附）
□一次性支付支付方式
□分期支付： □ 双方签订的科研合作协议 □ 双方签订的委托开发协议 □ 双方签订或协商的其他协议
课题组意见
年月日
室主任意见
年月日
产业处审核
年月日