枸橼酸抗凝的上机步骤精品课件
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CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
0.87mg的钙)，约占 血浆总钙的40%～
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
50%
离子钙
1.10～1.34mmol/L
小部分的钙盐： 柠檬酸钙，其他 有机酸钙盐及碳
酸氢钙
生物学活性
16
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
17
枸橼酸体外抗凝
后置换
葡
PV
萄
糖
前
酸
SAD
钙
V
置 换
V PA
ACD-A
PS:ACD-A:枸橼酸钠
BLD
• RCA组需输血者及输血量均少于普通肝素
11
三种抗凝方式中空纤维对比
12
凝血途径
Ca（IV）
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充游离钙 – 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定游离钙监测抗凝
ACD-A输注速度调整 降低10ml/hr 降低5ml/hr
不调整
增加5 ml/hr
增加10ml/hr
27
调整
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.31 – 1.45 mmol/L 1.10 – 1.30 mmol/L 0.90 – 1.10 mmol/L < 0.90 mmol/L
CRRT枸橼酸抗凝
1
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
2
肝素抗凝
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
枸橼酸抗凝PPT课件
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/h 降低3.1 ml/h 维持不变 增加3.1 ml/h 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/h
2019/11/27
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35
35/45
局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测
每次更换输液部位或管路后1～2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝 血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速 度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
2019/11/27
.
9
9/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施： ⑴对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局 部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施—2C ⑵对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝 素化--2C
ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
降低ACD-A泵速25%
2～4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
2019/11/27
.
39
39/45
枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
⑵泵速(ml/h)=1.2-1.5× BFR(ml/min)
⑶例如：BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/h
.
28
28/45
局部枸橼酸抗凝方案
2019/11/27
常规情况下选择前稀释方式
.
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29/45
局部枸橼酸抗凝方案
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
-
13
-
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速-Leabharlann 9枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
-
10
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
-
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
-
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
CRRT枸橼酸抗凝课件
CRRT枸橼酸抗凝
21
枸橼酸体外抗凝
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
R
ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的 2.0 – 2.5% 泵速(ml/hr) = 1.2 –
1.5 x BFR (ml/min) 例如
BFR = 150 ml/min ACD-A泵速 = 180
CRRT枸橼酸抗凝
37
实战病例
• 血流150ml/min; 枸橼酸200ml/h; • 葡萄糖酸钙10ml/h；NaHCO3 50ml/h • 置换液1500ml/h; 实际超滤量200ml/h； • 机设超滤=枸橼酸+ NaHCO3+实际超滤量 PS:枸橼酸实际进入体内量为160ml (21.76mmol)，等量于
CRRT枸橼酸抗凝
13
局部抗凝（枸橼酸）
• 凝血过程需要游离钙参与 • 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 • 血库使用枸橼酸保存血液 • 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
• 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 • 血液进入体内前补充游离钙 • 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 • 通过测定游离钙监测抗凝
65.28mmol HCO3-,理论代谢为HCO3-终浓度为32mmol/l. 枸橼酸钠分子量：294
CRRT枸橼酸抗凝
38
枸橼酸钠=碳酸氢钠？？
• 160ml枸橼酸------32mmol/l碳酸盐 • 理论上另外补碱速度10ml/h，即可达碳酸盐35mmol/l
CRRT枸橼酸抗凝
39
• 置换液：2000ml/h,血流150ml/min • 碳酸氢钠130ml/h,实际超滤 200ml/h • 计算滤器效能： • 9000ml/h*20%=1800ml/h<2000+130+200 • 机械选择超滤量OR置换液量？
血液灌流的枸橼酸抗凝PPT课件
15
开展该项技术的必要性与可行性
16
中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈 逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治 急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化 技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。 多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝 素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的 顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环 中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程， 当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正 常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血 功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓 度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有 效的应用。
再次降低ACD-A泵速25%
30
主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产
生3 mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)
31
若患者血Na+上升10 mEq/L或> 1性
13
1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比 ，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出 血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达 到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。 2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠 抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均 滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸 钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。 3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活 化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可 使滤器中WBACT 延长达30 %～100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸 抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。
开展该项技术的必要性与可行性
16
中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈 逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治 急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化 技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。 多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝 素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的 顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环 中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程， 当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正 常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血 功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓 度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有 效的应用。
再次降低ACD-A泵速25%
30
主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产
生3 mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)
31
若患者血Na+上升10 mEq/L或> 1性
13
1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比 ，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出 血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达 到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。 2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠 抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均 滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸 钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。 3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活 化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可 使滤器中WBACT 延长达30 %～100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸 抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。
枸橼酸抗凝的上机步骤详解课件
枸橼酸抗凝的上机步骤一、上机前准备a.股静脉或颈静脉（也可动静脉瘘）穿刺置管：长度20CM 单腔双管管路b.封管液：常规肝素水（500ml生理盐水中加入半支肝素钠）封管，随后肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml 混匀后，两边各推注2ml封管c.准备一个治疗巾d.金宝透析机一台、插线板一个、一个M100滤器，一袋3000ml生理盐水e.一袋500ml枸橼酸液、一袋500ml0.9%NaCLf.一个输液架、一台输液泵、一台微量泵、两个输血器g. 4个三通及1个20ml及60ml无菌注射器h.配好的置换液、透析液、PBP液i.预充液的配制：0.9%NaCL3000ml+60mg浓肝素混匀肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml，从中抽取6mlj.透析液、置换液、PBP液的配方：无肝素及肝素钠抗凝：0.9%NaCL 3000ml5%葡萄糖250ml注射用水750ml25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%CaCL 20ml 5%NaHC03 250ml 4285.2 ml枸橼酸抗凝的配方0.9%NaCL 3000m5%葡萄糖250ml注射用水750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%NaHC03 250ml 4265.2 ml不含Ca！k.连接电源，打开金宝透析机，设置病人情况及体重，选择CVVHDF、无注射器方式，安装套盘及废液袋，置换液、透析液、PBP液，预冲2次，预充测试通过，调节排气室（液面与紫色线平齐）选择血流速、置换液速度、透析液速度、前置换液速度及脱水速度一、上机前的准备l.分别用注射器抽取双侧管口各5ml浓肝素血液弃掉m.动脉端接三个三通：20ml空注射器、枸橼酸液、空盐水n.静脉端接一个三通：60ml5%CaCL接微量泵o.打开夹子，点继续，透析机开始工作。
上机前请务必确保管路通畅，即动静脉端均能在6秒内抽出20ml血！二、上机后的操作1.处理各种报警2.定点查血气：上机前查1个外周血气了解电解质情况，调整配方中钾的量（5ml-15ml不等，病人高钾时千万不可加钾，发现高钾时立即换掉）上机后2h、4h、6h、6h、（6-8）h、（6-8）h、（6-8）h、（6-8）h……直到下机每次查两个血气：滤器前（外周血）、滤器后二、上机后的操作3.查血气过程及注意事项：①消毒蓝头塞子，抽血，查血气②按透析机停止键，从动脉端抽10ml血放一边（务必保持无菌）③再抽血约2ml，查血气④把之前的10ml血打回体内，抽盐水冲管⑤按恢复键⑥把两个血气结果对照表格调整泵速4.上机前先各抽5ml血弃掉（避免封管浓肝素进入人体）ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5%泵速(ml/hr)=1.2~1.5×BFR(ml/min)例如：BFR=120ml/minACD-A泵速=144-180 ml/hr准备5%氯化钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端氯化钙初始泵速为8~10ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)静脉标本游离钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20~0.40mmol/L维持不变0.41~0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr动脉标本游离钙5%氯化钙输注速度调整从外周动脉或静脉取血>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21~1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00~1.20mmol/L维持不变0.90~1.00mmol/L增加3.1ml/hr< 0.90mmol/L推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr。
《枸橼酸抗凝技术》课件
《枸橼酸抗凝技术》
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
血清离子钙(iCa)
• 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后30min各时间 点抽血检测。血样抽取部位分两点：滤器前．于枸橼酸 输入之前管路抽取，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器 之后补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
《枸橼酸抗凝技术》
对比研究
• 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时间点滤器后iCa(mmol／ L)和ACT值(s)进行相关性分析，结果发现两者具有很好的负相关 性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检测受到限制，可考虑将iCa替 代ACT，作为RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗凝状况， 又可以作为补钙参考。
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙
钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧e酸x循t 环
碳酸氢根
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸的抗凝原理
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸局部抗凝方案说明
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
《枸橼酸抗凝技术》
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
1.准备常枸橼酸溶液（600ml/ 袋）
超滤液
《枸橼酸抗凝技术》
局部枸橼酸抗凝技术具体实施要点
2.准备输液泵 3.将输液管路与血滤管路的 动脉端相连接-最接近患者处 （血泵前） 4.根据患者情况，设置血滤 机常规参数
增加，血液动力学不稳定的危重病人难以耐受；
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
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2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
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37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
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枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
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2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钠抗凝技术ppt课件
❖ 缺点：操作相对复杂
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
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❖谢谢
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知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
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凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
2020/12/15
凝血机制示意图
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
激活血小板
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2020/12/15
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
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枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
2 每天需要约40-50L 的置换液
1 需要既安全且有效 的抗凝剂
3 需要建立通畅的血
2020/12/15管通路
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
2
CRRT抗凝选择与推荐
2020/12/15
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
3
CRRT主要抗凝方式
其它
低分子肝素
无肝素
枸橼酸
通普肝素
CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运 行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。
危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部 枸橼酸钠抗凝；
与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长0/12/15
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
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国内指南推荐
有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
8
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器
优势
出血风险低
劣势
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)PPT幻灯片课件
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲—建议盐水预冲 STEP 3：常规药品准备：
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
Company Logo
●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
Company Logo
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
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●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
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枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
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英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
枸橼酸抗凝ppt课件
ADQI 2002 pp282-289 12
CRRT置换液的基本组成
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(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
21
碳酸氢盐置换液
缓慢连续性疗法
等渗性地清除水份 可清除中-大分子的炎症介质 血流动力学稳定
可以选用不同离子浓度的置换液
可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的吸附能力强
5
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
置换液
+ +
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
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袋3000ml生理盐水 e.一袋500ml枸橼酸液、一袋500ml0.9%NaCL f.一个输液架、一台输液泵、一台微量泵、两个输血
器
一、上机前的准备
g. 4个三通及1个20ml及60ml无菌注射器 h.配好的置换液、透析液、PBP液 i.预充液的配制：0.9%NaCL3000ml+60mg浓肝素
二、上机后的操作
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min)
例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr
ห้องสมุดไป่ตู้
二、上机后的操作
准备5%氯化钙及注射泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 氯化钙初始泵速为8~10ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)
1.处理各种报警
2.定点查血气：上机前查1个外周血气了解电解质 情况，调整配方中钾的量（5ml-15ml不等，病人 高钾时千万不可加钾，发现高钾时立即换掉）
上机后2h、4h、6h、6h、（6-8）h 、（6-8） h 、 （6-8） h 、（6-8） h……直到下机
每次查两个血气：滤器前（外周血）、滤器后
一、上机前的准备
l.分别用注射器抽取双侧管口各5ml浓肝素血液弃 掉 m.动脉端接三个三通：20ml空注射器、枸橼酸液、 空盐水 n.静脉端接一个三通：60ml5%CaCL接微量泵 o.打开夹子，点继续，透析机开始工作。
上机前请务必确保管路通畅，即动静脉端均 能在6秒内抽出20ml血！
二、上机后的操作
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血
>1.45mmol/L 1.21~1.45mmol/L 1.00~1.20mmol/L 0.90~1.00mmol/L
< 0.90mmol/L
5%氯化钙输注速度调整 降低6.1ml/hr 降低3.1ml/hr 维持不变 增加3.1ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
<0.20mmol/L
0.20~0.40mmol/L
0.41~0.50mmol/L
>0.50mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
4285.2 ml
一、上机前准备
枸橼酸抗凝的配方 0.9%NaCL 3000m 5%葡萄糖 250ml 注射用水 750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%NaHC03 250ml
不含Ca！
4265.2 ml
一、上机前准备
k.连接电源，打开金宝透析机，设置病人情况及体重， 选择CVVHDF、无注射器方式，安装套盘及废液袋， 置换液、透析液、PBP液，预冲2次，预充测试通 过，调节排气室（液面与紫色线平齐）选择血流速、 置换液速度、透析液速度、前置换液速度及脱水速 度
二、上机后的操作
3.查血气过程及注意事项：①消毒蓝头塞子，抽血， 查血气②按透析机停止键，从动脉端抽10ml血放一 边（务必保持无菌）③再抽血约2ml，查血气④把 之前的10ml血打回体内，抽盐水冲管⑤按恢复键⑥ 把两个血气结果对照表格调整泵速
4.上机前先各抽5ml血弃掉（避免封管浓肝素进入人 体）
混匀 肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml，从中抽取6ml
一、上机前准备
j.透析液、置换液、PBP液的配方： 无肝素及肝素钠抗凝：0.9%NaCL 3000ml 5%葡萄糖 250ml 注射用水 750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%CaCL 20ml 5%NaHC03 250ml
枸橼酸抗凝的上机步骤
一、上机前准备
a.股静脉或颈静脉（也可动静脉瘘）穿刺置管：长 度20CM 单腔双管管路
b.封管液：常规肝素水（500ml生理盐水中加入半 支肝素钠）封管，随后肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml 混匀后，两边各推注2ml封管
一、上机前的准备
c.准备一个治疗巾 d.金宝透析机一台、插线板一个、一个M100滤器，一
器
一、上机前的准备
g. 4个三通及1个20ml及60ml无菌注射器 h.配好的置换液、透析液、PBP液 i.预充液的配制：0.9%NaCL3000ml+60mg浓肝素
二、上机后的操作
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min)
例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr
ห้องสมุดไป่ตู้
二、上机后的操作
准备5%氯化钙及注射泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端 氯化钙初始泵速为8~10ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)
1.处理各种报警
2.定点查血气：上机前查1个外周血气了解电解质 情况，调整配方中钾的量（5ml-15ml不等，病人 高钾时千万不可加钾，发现高钾时立即换掉）
上机后2h、4h、6h、6h、（6-8）h 、（6-8） h 、 （6-8） h 、（6-8） h……直到下机
每次查两个血气：滤器前（外周血）、滤器后
一、上机前的准备
l.分别用注射器抽取双侧管口各5ml浓肝素血液弃 掉 m.动脉端接三个三通：20ml空注射器、枸橼酸液、 空盐水 n.静脉端接一个三通：60ml5%CaCL接微量泵 o.打开夹子，点继续，透析机开始工作。
上机前请务必确保管路通畅，即动静脉端均 能在6秒内抽出20ml血！
二、上机后的操作
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血
>1.45mmol/L 1.21~1.45mmol/L 1.00~1.20mmol/L 0.90~1.00mmol/L
< 0.90mmol/L
5%氯化钙输注速度调整 降低6.1ml/hr 降低3.1ml/hr 维持不变 增加3.1ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
<0.20mmol/L
0.20~0.40mmol/L
0.41~0.50mmol/L
>0.50mmol/L
ACD-A输注速度调整 降低5ml/hr 维持不变 增加5ml/hr 增加10ml/hr
4285.2 ml
一、上机前准备
枸橼酸抗凝的配方 0.9%NaCL 3000m 5%葡萄糖 250ml 注射用水 750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%NaHC03 250ml
不含Ca！
4265.2 ml
一、上机前准备
k.连接电源，打开金宝透析机，设置病人情况及体重， 选择CVVHDF、无注射器方式，安装套盘及废液袋， 置换液、透析液、PBP液，预冲2次，预充测试通 过，调节排气室（液面与紫色线平齐）选择血流速、 置换液速度、透析液速度、前置换液速度及脱水速 度
二、上机后的操作
3.查血气过程及注意事项：①消毒蓝头塞子，抽血， 查血气②按透析机停止键，从动脉端抽10ml血放一 边（务必保持无菌）③再抽血约2ml，查血气④把 之前的10ml血打回体内，抽盐水冲管⑤按恢复键⑥ 把两个血气结果对照表格调整泵速
4.上机前先各抽5ml血弃掉（避免封管浓肝素进入人 体）
混匀 肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml，从中抽取6ml
一、上机前准备
j.透析液、置换液、PBP液的配方： 无肝素及肝素钠抗凝：0.9%NaCL 3000ml 5%葡萄糖 250ml 注射用水 750ml 25%MgSO4 3.2ml 10%KCL 12ml 5%CaCL 20ml 5%NaHC03 250ml
枸橼酸抗凝的上机步骤
一、上机前准备
a.股静脉或颈静脉（也可动静脉瘘）穿刺置管：长 度20CM 单腔双管管路
b.封管液：常规肝素水（500ml生理盐水中加入半 支肝素钠）封管，随后肝素钠2ml+0.9%NaCL8ml 混匀后，两边各推注2ml封管
一、上机前的准备
c.准备一个治疗巾 d.金宝透析机一台、插线板一个、一个M100滤器，一