枸橼酸抗凝病例分享修改版

炎”收入院。
患者起病以来，精神、食欲、睡眠差，大便未解，小便少，体力
体重无明显减轻。
病史
• 既往史：患者既往有消化道溃疡病史，2月前行剖 宫产术。否认
• 高血压、冠心病、糖尿病及药物过敏史。
体检
查体： 98/69 R 26 次/分 P 165次/分 T 39℃ 烦躁不安， 精神差，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双侧瞳孔等大 等圆，光反射灵敏，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干 湿性啰音，心率165次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹肌紧张，左上腹压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，征阴性， 移动性浊音阴性，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。
钠和氯化钙生理盐水的输入速度 控制滤器后的游离钙离子浓度0.2～ 0.4 ，患者体内游离钙离子浓度
1.0 ～ 1.2
监测凝血
循环血路眼观检查 循环血路压力测定 透析器凝血程度 凝血试验
处理并发症
出血 几乎没有 碱中毒 降低53输入量；降低枸橼酸钠抗凝剂输入量 枸橼酸蓄积 血清总钙/体内游离钙≥ 2.5 机体内钙离子偏低，增加补钙无改善 >3.4 ／L、<26％ 高钠血症
枸橼酸抗凝病例分享
病史
患者，女 ，22岁 因“上腹持续胀痛 1天”入院
病史
疼痛，无
患者1天前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，呈持续性
恶心呕吐，无腹泻、尿频尿急、心慌胸闷不适，急送当地医院就诊，
查血淀粉酶928，尿淀粉酶2880，腹部彩超提示胰腺肿胀，考
虑急性胰腺炎，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性胰腺
辅检
血常规： 10.23*109 71% 血胰酶： 1104 4116 血生化： 228 86 35.4
58.67 24.60 13.70 105 142 1.91 2.90 16.00
辅检
凝血功能： 16 41.10 % 37.70 3.87 3.55
血 气： 7.45 2 58 2 27 -3.4 0.63 3.30
评估禁忌
枸橼酸钠抗凝禁忌
合并严重肝功能障碍 低氧血症（动脉氧分压＜60）和/或组织灌注不足 代谢性碱中毒 高钠血症的患者
葡ຫໍສະໝຸດ Baidu糖 酸钙
V
V
选择种类
枸橼酸钠
血液滤过 R 置换液
选择剂量
4% 枸橼酸钠滤器前持续注入 静脉端给予氯化钙生理盐水 动态监测血气 考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸
有效
治疗
禁食禁水/胃肠减压/抑制胰酶/抑酸护胃 液体复苏
营养支持 吸氧/抗感染/抗炎 腹腔穿刺引流术
抗凝流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估凝血
外源性凝血系统状态的评估 凝血酶原时间（）、凝血酶原活动度（）、国际标准化比值（） 内源性凝血系统状态的评估 部分凝血活酶时间（） 凝血共同途径状态的评估 纤维蛋白原（）、凝血酶时间（） 血小板活性状态的评估 全血血小板计数
心梗三项： 2.67 ＞1000 11.376
其 他： 32.050 456
辅检
胸腹部：1.急性胰腺炎，伴胰源性腹膜炎，腹腔积液；2.重度脂 肪肝；3. 胆囊壁稍厚；4.两肺下叶炎性病变，双侧少量胸腔积液
诊断
重症急性胰腺炎 休克原因待查：感染性休克？低血容量休克？ （心、肝、肾、肺） 胰源性腹膜炎 多浆膜腔积液(胸、腹腔） 消化道溃疡 重度脂肪肝 胆囊炎
抗凝失败
体外抗凝影响因素
血管通路 中心静脉双腔导管及泵驱动 血流量 低流量导致血流缓慢，高流量易致湍流 滤器膜 生物相容性差，高吸附性膜，易凝血 净化模式 后稀释易凝血
治疗效果
临床表现 无腹痛，无发热，大小便如常 辅助检查 胰酶正常，感染指标基本正常， 肝肾心肺功能恢复正常
小结
枸橼酸抗凝
安全