最新crrt的局部枸橼酸抗凝(杜斌)
CRRT的局部枸橼酸抗凝
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿 肌肉容量明显减少 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢
性碱中毒 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
局部枸橼酸抗凝的适应症
主要用于有肝素应用禁忌的患者
有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要 器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包 积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等） 、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性的 血小板减低（<60*10^9/L）、凝血功能障碍等
肝素过敏 肝素诱导的血小板减低
例如
BFR = 180 ml/min
枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
常规情况下选择前稀释 方式
置换液中不含钙
UFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1、血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式2、准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
例如：BFR=120ml/min，则ACD-A泵速为144-180ml/hr。
3、准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
a）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）b）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4、根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5、选择前稀释方式6、开始进行CRRT7、24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：a）滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本b）全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8、每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9、根据下表调整ACD-A泵速ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血＜0.2mmol/L 降低5ml/hr0.20-0.40mmol/L 维持不变0.41-0.50mmol/L 增加5ml/hr＞0.50mmol/L 增加10ml/hr10、根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案患者体内离子钙从外周静脉或动脉取血氯化钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整＞1.45mmol/L 降低2 ml/hr 降低6.1ml/hr 1.21-1.45mmol/L 降低1 ml/hr 降低3.1ml/hr 1.00-1.20mmol/L 维持不变维持不变0.90-1.00mmol/L 增加1ml/hr 增加3.1ml/hr＜0.90mmol/L 0.1ml/kg推注后，增加2ml/hr 0.31ml/kg推注后，增加6.1ml/hr11、注意以下情况：a）若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）b）若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A 泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）c）如果出现意外凝血-可能为管路血流不通畅导致12、其他注意事项：a）若血泵停止数分钟以上，ACD-A泵必须夹闭或关闭，以防止枸橼酸进入患者体内，数小时后可导致全身离子钙水平降低b）若血泵停止数分钟以上，葡萄糖酸钙泵或氯化钙必须夹闭或关闭，以防止过量钙进入患者体内c）置换液中不含钙d）若因病情需要停止血滤（如诊断，手术，更换导管，凝血或更换管路），应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速及氯化钙e）如输注葡萄糖酸钙或氯化钙溶液的部位或管路改变，应在1-2小时内复查离子钙f）全身离子钙水平很低时需要补充钙，此时若患者临床情况稳定且无症状，应在30分钟内输注完毕，否则应在10分钟内输完.。
CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)
CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2021年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：? 活动性出血 ? 近期术后，外伤 ? 颅内出血 ? 出血倾向? 有肝素抗凝禁忌(HIT) ? 高钙血症三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）禁忌症：? 严重肝功能衰竭 ? 枸橼酸过敏或代谢异常3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）0.9%NS 5%GS 灭菌注射用水 25%MgSO4 10%KCl 5%NaHCO3 置换液 3000ml 250ml500ml 3ml 3-12ml 187.5ml 透析液 3000ml 250ml 500ml 3ml 3-12ml 187.5ml 备注根据患者血钾调整需要减量调整或从外周单独输注 5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱） STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
葡萄糖酸钙P V SAV D APA 枸橼酸钠抗凝剂BLheater D UF R SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
CRRT的局部枸橼酸抗凝-杜斌
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝北京协和医院杜斌利益冲突接受讲课费用或其他形式的资助⏹B. Braun⏹Gambro⏹BaxterICU 的急性肾脏损伤(AKI)Ostermann M, Chang RWS. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837-184335.8%17.20%11.00%7.60%0%20%40%60%Acute Kidney Injury*Failure Injury Risk持续肾脏替代治疗管路寿命满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间18 –30 hr1.Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits.Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.2.Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205.3.Kox WJ, Rohr U, Waurer H. Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19: 100-5.4.Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.持续肾脏替代治疗的影响因素血管通路位置中心静脉导管: 口径, 管腔设计血流可靠性血滤管路设计透析膜的生物相容性护理人员的培训及专业技能抗凝效果持续肾脏替代的抗凝血滤滤器与管路的抗凝作用全身抗凝有害作用持续肾脏替代的抗凝选择基础疾病现有抗凝措施临床经验国内文献报告的抗凝方法抗凝方法病例数(%)单药抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸橼酸26(1.2)联合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)CRRT时的肝素抗凝出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性5010 –2060< 250危险较小15 –25 5 –1045160 –180危险较大10 2.5 –530120肝素抗凝的优缺点优点最常用的抗凝方法 临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗缺点出血危险APTT与滤器寿命无关 肝素诱导血小板缺乏(HIT)枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:⏹血液进入体外循环后即加入枸橼酸⏹血液进入体内前补充游离钙⏹体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常⏹通过测定游离钙监测抗凝肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维血滤终止的原因枸橼酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血 6 (16.7%)23 (53.5%)改为IHD 1 (2.8%)0血管通路问题 2 (5.6%)0管路断裂或渗漏 1 (2.8%)0管路打折 1 (2.8%)0转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (18.6%)滤器压力高 1 (2.8%) 2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)滤器寿命的Cox风险比例模型分析HR95%CI P值枸橼酸0.3710.197 –0.6990.002 LOD评分 1.267 1.138 –1.411< 0.001女性0.5240.314 –0.8740.01 AT-III水平0.2140.065 –0.7120.01出血或输血的比例枸橼酸肝素相对危险度P值明确或隐性出血0.01 (0 –0.04)0.13 (0.04 –0.23)0.17 (0.03 –1.04)0.06输注RBC0.17 (0.10 –0.25)0.33 (0.18 –0.49)0.53 (0.24 –1.20)0.13输注FFP0.40 (0.29 –0.52)0.08 (0.01 –0.16) 4.95 (0.47 –52.3)0.18CRRT时出血的多因素Poisson回归RR95%CI P值截距0.0010.00001 –0.1740.008枸橼酸0.1370.020 –0.9590.05 LOD评分0.9240.571 –1.4940.75 AT-III水平 6.6470.789 –56.0030.08不同抗凝方法的滤器寿命枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲⏹肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式⏹CVVH⏹CVVHD⏹CVVHDF枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液⏹血液保存液(I) 600 ml/袋⏹广州华南医疗用品有限公司成分分子量含量(g)mmol 枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 mlRheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情, 设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案ACD-A 初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 –2.5%⏹泵速(ml/hr) = 1.2 –1.5 x BFR (ml/min)例如⏹BFR = 120 ml/min⏹ACD-A 泵速= 144 –180 ml/hrRheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9% NS2000 ml 注射用水500 ml 5% NaHCO 3125 ml 25% MgSO 4 3 ml 10% CaGlu 20 ml 15% KCl 5 ml50% GS 总量枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 –11.0 ml/hr (ACD-A 泵速的6.1%)RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Day 1Q2h x 4Q4h x 4Day 2Q 6 –8 h枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Rheater ACD-AV VPVPAUF BLD SAD 枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 –1.20 mmol/L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 –0.40 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测静脉标本游离钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血< 0.20 mmol/L降低5 ml/hr0.20 –0.40 mmol/L维持不变0.41 –0.50 mmol/L增加5 ml/hr> 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙输注速度调整从外周静脉或动脉取血> 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 –1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 –1.20 mmol/L维持不变0.90 –1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr< 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测每次更换输液部位或管路后1 –2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上⏹必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)⏹必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测增加> 10 mEq/L若HCO3需要确认⏹ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%⏹2 –4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常⏹再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L 需要确认⏹ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%⏹2 –4小时后测定血Na若测定结果仍不正常⏹输注5%GS枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因⏹枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)次要原因⏹溶液含有35 mEq/L HCO3⏹消化道丢失⏹含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷⏹生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock 总钙增加, 而游离钙不变或降低⏹枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 治疗⏹降低或停止枸橼酸10 –30分钟⏹然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷总结危重病患者常常发生急性肾功能损害(AKI)肾脏替代治疗是重要的治疗手段充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少。
分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效
分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效【摘要】本研究旨在比较局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的疗效。
局部枸橼酸抗凝相较于全身肝素化抗凝在减少出血事件和提高滤膜通透性方面具有明显优势，但对于长时间使用存在较大限制。
脓毒症急性肾损伤患者的CRRT治疗现状呈现出局部枸橼酸抗凝应用的趋势。
未来研究应着重探讨局部枸橼酸抗凝的应用前景及全身肝素化抗凝的局限性，为该领域提供更确切的临床指导和治疗策略。
【关键词】脓毒症、急性肾损伤、CRRT、局部枸橼酸抗凝、全身肝素化抗凝、疗效、机制、限制、治疗现状、应用前景、局限性、未来研究方向1. 引言1.1 研究背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，其中细菌感染进入血液并引发全身炎症反应，导致多器官功能损害，其中包括肾脏。
脓毒症引起的急性肾损伤（AKI）是脓毒症患者中常见的并发症之一，严重影响患者的预后和生存率。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种有效的治疗方式，可有效清除患者体内的毒素和废物，维持电解质平衡和酸碱平衡。
但在CRRT过程中，抗凝剂的使用是必不可少的，以防止滤器的血栓形成。
常见的抗凝方法包括全身肝素化抗凝和局部枸橼酸抗凝。
在脓毒症急性肾损伤患者中，选择合适的抗凝方法对于CRRT的疗效和安全性至关重要。
本研究旨在分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT中的疗效，为临床医生提供更好的治疗策略和指导。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的疗效差异，以及评估两种抗凝方法在改善患者预后和减少并发症方面的效果。
我们将比较局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗过程中的凝血效果、出血并发症、溶栓事件等情况，分析两者在临床实践中的适用性和安全性。
通过本研究，我们旨在为临床医生提供更具针对性的抗凝策略，从而提高脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗的疗效和安全性，为患者的康复和生存提供更好的保障。
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
•
缓冲液：碳酸氢钠、乳酸钠等
•
葡萄糖：提供能量
•
氨基酸：提供营养
•
维生素：维持正常生理功能
•
微量元素：铁、铜、锌等
•
抗凝剂：枸橼酸等
•
渗透压调节剂：维持血液渗透压平衡
•
抗氧化剂：防止血液氧化损伤
•
抗生素：预防感染
•
抗凝血酶：防止血液凝固
•
抗炎药：减轻炎症反应
•
镇痛药：减轻疼痛
•
镇静药：减轻焦虑和紧张
间歇输注：间断性地将置换 液输入体内
PRT 3
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸是一种有 机酸具有抗凝血 作用
枸橼酸可以与血 液中的钙离子结 合形成可溶性络 合物从而阻止血 液凝固
枸橼酸还可以抑 制凝血酶的活性 进一步阻止血液 凝固
枸橼酸抗凝在 CRRT置换液中 的应用可以防止 置换液凝固保证 置换液的稳定性 和疗效
YOUR LOGO
CRRT置换液与枸橼 酸抗凝
,
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
添加标题
02
03
CRRT置换液 枸橼酸抗凝
04
05
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的应用
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的注意事项
PRT 1
单击添加章节标题
PRT 2
CRRT置换液
置换液的成分
•
电解质：钠、钾、钙、镁等
枸橼酸抗凝的作用
防止血液凝固： 通过抑制凝血 因子的活性防
止血液凝固
维持血液流动： 保持血液的流 动性防止血液 在血管内形成
血栓
保护血管内皮： 减少血管内皮 的损伤保护血 管内皮的完整
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响1. 引言1.1 研究背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，常见并发症之一是急性肾损伤（AKI）。
在脓毒症患者中，AKI的发生率较高，严重影响患者的预后和生存率。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为治疗脓毒症急性肾损伤患者的重要手段之一。
在CRRT治疗中，抗凝是必不可少的环节，以防止滤器的凝血和确保治疗效果。
目前常用的抗凝方法包括枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝。
枸橼酸抗凝通过局部抗凝作用来延长滤器的使用寿命，而全身肝素化抗凝则通过抑制凝血系统来达到抗凝目的。
关于枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果及其对凝血功能和肾功能的影响，尚未有系统的研究和总结。
本研究旨在探讨枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果，以及对患者的凝血功能和肾功能的影响，为临床实践提供更为科学的指导。
1.2 研究目的本研究旨在比较在脓毒症急性肾损伤患者中应用枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果，并分析它们对凝血功能和肾功能的影响。
具体目的包括：1. 比较枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的抗凝效果和安全性。
2. 探讨枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝对凝血功能的影响，包括凝血时间、凝血因子水平等指标。
3. 分析枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝对肾功能的影响，包括肾小球滤过率、血肌酐水平等指标。
4. 探讨不同抗凝方式在CRRT治疗中的优缺点，为临床治疗提供科学依据。
通过这些目的的研究，我们将为脓毒症急性肾损伤患者在CRRT治疗中的抗凝选择提供更为准确的参考，为改善患者预后和减少并发症提供可靠的依据。
1.3 研究意义脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常伴随着全身炎症反应和多器官功能障碍，其中包括急性肾损伤（AKI）。
脓毒症合并AKI的患者往往需要进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）来维持体液平衡和清除体内毒素。
在CRRT治疗中，抗凝是至关重要的一环，常用的抗凝方法包括枸橼酸和全身肝素化抗凝。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～%（倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖酸钙：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在～L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在～ mmol/L监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
CRRT局部枸橼酸抗凝
枸橼
酸钙
SAD
PA UF R
ACD-A
体外ACT较基础值延长40％左右。
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate Citrate is metabolized primarily in liver to HCO3Bound Ca2+ is released
增加CRRT治疗剂量
减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量 降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；
不影响或改善血滤器膜的生物相容性；
抗血栓作用强而抗凝作用弱；
药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； 监测方法简单、方便，最适合床边进行； 过量时有拮抗剂； 长期使用无严重不良反应。
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate to assure anticoagulation
Calcium-free
dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
3
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟） 血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 120-180 (ml/分钟) : 144-216(ml/小时) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小时) 枸橼酸钠的输入速度为 0.144-0.216L/hX136mmol/L=
分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效
分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效【摘要】脓毒症是一种严重的感染状态，常伴随着急性肾损伤(AKI)的发生。
连续性肾脏替代治疗(CRRT)对于脓毒症患者AKI的治疗至关重要。
在CRRT中，局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝是常用的抗凝方法。
本研究旨在比较这两种抗凝方法在脓毒症患者CRRT中的疗效。
研究结果显示，局部枸橼酸抗凝在脓毒症患者CRRT中具有较好的抗凝效果，可以有效减少出血风险。
而全身肝素化抗凝虽然也有效，但出血风险稍高。
综合比较后发现，局部枸橼酸抗凝在脓毒症患者CRRT中有更好的疗效。
在临床实践中，可以优先考虑使用局部枸橼酸抗凝方法进行CRRT治疗，以提高治疗效果并降低出血风险。
【关键词】局部枸橼酸抗凝、全身肝素化抗凝、脓毒症、急性肾损伤、CRRT、疗效、实验设计、数据分析、综合比较结果1. 引言1.1 研究背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，常见于重症患者，其中急性肾损伤是脓毒症的常见并发症之一。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是急性肾损伤的重要治疗手段之一。
在CRRT中，抗凝是确保治疗有效进行的关键因素之一。
目前，局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝是常用的抗凝方式。
局部枸橼酸抗凝通过直接作用于血管内皮细胞，减少凝血活性，达到抗凝的效果。
而全身肝素化抗凝则是通过抑制凝血酶活性，阻止血栓形成。
需要进一步明确的是，在脓毒症急性肾损伤患者中，局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT中的应用是否存在差异。
为了解决这一问题，本研究旨在探讨局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT中的疗效，并比较二者的效果，为临床治疗提供更为明确的依据。
1.2 研究目的研究的目的是探讨局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中的疗效差异。
目前，关于局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的应用及疗效的研究尚不够充分，存在争议。
本研究旨在通过对局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的治疗效果进行比较，为临床医生提供更科学的治疗依据。
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响【摘要】本研究旨在分析脓毒症急性肾损伤患者在连续性肾脏替代治疗（CRRT）中应用枸橼酸抗凝与全身肝素抗凝的效果，并探讨对凝血功能和肾功能的影响。
通过对两种抗凝方案的比较，发现枸橼酸抗凝在CRRT中的应用具有一定的优势，能够减少出血风险并保持较好的抗凝效果。
本研究也观察到不同抗凝方案对患者凝血功能和肾功能的影响有所不同，枸橼酸抗凝组在维持凝血功能和肾功能方面表现更佳。
结论指出枸橼酸抗凝在CRRT中的应用效果优于全身肝素抗凝，对患者的凝血功能和肾功能具有积极影响。
展望未来研究可深入探讨枸橼酸抗凝在不同病情下的应用及剂量调整，以期为临床治疗提供更具指导意义的依据。
【关键词】脓毒症、急性肾损伤、CRRT、枸橼酸抗凝、全身肝素化抗凝、凝血功能、肾功能、效果分析、影响、比较分析、未来研究方向1. 引言1.1 背景介绍脓毒症是一种严重的感染性疾病，常导致全身炎症反应综合征的发生，严重时可引发多器官功能损害，其中包括急性肾损伤（AKI）。
脓毒症急性肾损伤患者常需要接受连续性肾脏替代治疗（CRRT），以维持体内水电解质平衡和清除体内代谢产物。
在CRRT过程中，抗凝是至关重要的环节，可以预防滤器血栓形成，但同时也增加了出血的风险。
1.2 研究目的要求、格式要求等等。
：本研究旨在分析脓毒症急性肾损伤患者在CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果，并探讨其对凝血功能和肾功能的影响。
通过比较两种抗凝治疗方式的差异，评价其安全性和有效性，为临床治疗提供依据。
本研究旨在展示枸橼酸抗凝在CRRT中的应用优势，探讨其对凝血功能和肾功能的保护作用，为进一步临床研究提供参考。
通过对枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝两种治疗方式的比较分析，为临床实践提供更为准确的指导，并为未来相关研究提出新的研究方向。
1.3 研究意义：脓毒症患者合并急性肾损伤是重症医学科常见的危重症之一，对病情的治疗和预后具有重要影响。
CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
钙SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用•10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
CRRT时的肝素抗凝
肝素抗凝的优缺点
优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对抗
缺点 出血危险 APTT与滤器寿命无关 肝素诱导酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
2012CRRT的局部枸橼酸抗 凝(杜斌)
ICU中的急性肾脏功能衰竭*: BEST Kidney
患病率
1738/29269 (5.7%, 95%CI 5.5 – 6.0%)
危险因素
感染性休克(47.5%, 95%CI 45.2 – 49.5%)
住院病死率
60.3% (95%CI 58.0 – 62.6%)
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
急性肾功能衰竭的定义: RIFLE标准
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-R212
持续肾脏替代治疗的影响因素
血管通路位置 中心静脉导管: 口径, 管腔设计 血流可靠性 血滤管路设计 透析膜的生物相容性 护理人员的培训及专业技能 抗凝效果
持续肾脏替代的抗凝
血滤滤器与管 路的抗凝作用
全身抗凝 有害作用
持续肾脏替代的抗凝选择
基础疾病 现有抗凝措施 临床经验
国内文献报告的抗凝方法
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
急性肾功能衰竭的治疗(n = 646)
100%
80% 68.0%
60%
患者百分比(%)
40%
20% 7.4%
0%
非透析
IHD
16.8% CRRT
7.5% IHD+CRRT
Perez-Valdivieso JR, Bes-Rastrollo M, Monedero P, et al. Prognosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study. BMC Nephrology 2007; 8: 14-22
*少尿(< 200 ml/12 hr)和(或)明显的氮质血症(BUN > 84 mg/dL)
Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294: 813-818
ICU的急性肾脏损伤(AKI)
60%
Failure
40%
35.8%
Injury
Risk
7.60%
20%
11.00%
17.20%
0% Acute Kidney Injury*
Ostermann M, Chang RWS. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837-1843
2. Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205. 3. Kox WJ, Rohr U, Waurer H. Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19: 100-5. 4. Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.
持续肾脏替代治疗管路寿命
满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间
18 – 30 hr
1. Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits. Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.