局部枸橼酸抗凝(经典全面版)

肝素
低分子 肝素
无肝素 无抗凝剂

出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大

枸橼酸钠
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长

操作复杂 代谢性碱中毒 高钠血症

肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr
局部枸橼酸抗凝效果监测

每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
2. 肝素过敏的患者；


3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
局部枸橼酸抗凝的禁忌征

1. 肝功能衰竭失代偿的患者

2. 肌肉容量明显减少的患者
3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患

者

4. 体外循环血流量不稳定的患者
枸橼酸钠在体内代谢途径
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
停机，冲洗配套
固定导管 恢复，寻找舒适的体位 调整POD 调整血流速、补充血容量
1.
CRRT常见报警
空气报警

3.
2.
血液中有微量气泡 血液中有气泡
重量报警
置换液袋已空等 错误的重量变化
动脉压≤ -350mmHg
动脉压力呈极端负压状态
原

因
处
理
动脉管道夹住或扭结
手动解决问题，继续


动脉导管内凝血
导管在静脉内位置偏移 病人身体移动 血液流速过快感受器失灵 低血压
局部枸橼酸抗凝监测

目的：保证适度的抗凝，即达到了有效的抗凝 而又无明显并发症发生的抗凝程度，包括安全性 的监测和抗凝效果监测及报警的监测
安全性监测及目标


血清枸橼酸根浓度测定：正常值 0.07 ～ 0.14mmol/L ，安全浓度 0.5～0.8mmol/L，较难普及,体外枸橼酸根浓度3.8～10mmol/ L , 达到了抗凝浓度 临床最常用的方法：测定体内iCa2+；iCa2+正常1.0～1.2mmol/L 血清TCa2+/iCa2+ >2.5即可能存在枸橼酸根的蓄积，目标<2.5 血气分析
常用抗凝技术的对比
抗凝剂

优点
价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CRRT过程中一般不被清除 HIT/出血风险降低 稳定药代动力，稳定抗凝

缺点
出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 白蛋白结合 半衰期长-拮抗剂不易中和 价格昂贵，监测手段复杂
wenku.baidu.com
ACD-A
总量
局部枸橼酸抗凝方案

准备 10% 葡萄糖酸钙溶液及 将输液管路连接至血滤管路 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为
注射器泵
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater

BLD
SAD
PA UF
静脉端

R
8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A 泵
ACD-A
速的6.1%)
内容

1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.局部枸橼酸抗凝监测 4.并发症及处理
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
PV heater BLD V V
枸橼 酸钙
SAD
PA UF
ACD-A
R
局部枸橼酸抗凝监测
静脉标本游离钙
从滤器后静脉取血部位取血
< 0.20 mmol/L 0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
后稀释
局部枸橼酸抗凝方案

置换液中不含钙
常规置换液配方
0.9% NS PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD 注射用水 5% NaHCO3
2000 ml 500 ml 125 ml 3 ml 10 ml 7 ml 10ml
SAD
PA UF
25% MgSO4 10% CaGlu 10% KCl 50% GS R
体外循环静脉端离子钙水平2.
理想范围0.25-0.35mmol/L
活化部分凝血活酶时间（APTT）3.
较少用
评价抗凝效果的最终指标是滤器使用时间
局部枸橼酸抗凝监测
Day 1 Q2h x 4 Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
局部枸橼酸抗凝效果监测
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L



2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建 议局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B
3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者 CRRT期间的抗凝，建 议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C

KDIGO的AKI指南的抗凝推荐

对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗 , 推荐 CRRT 期间 采取以下抗凝措施：

根据患者病情 , 设置血滤机的常
规参数
R
ACD-A
局部枸橼酸抗凝方案

ACD-A 初始泵速为血液流速
泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x
BFR (ml/min)
(BFR)的1.2-1.5倍
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
SAD

PA
例如
BFR = 120 ml/min ACD-A泵速 = 144--180 ml/hr
CBP中的局部枸橼酸抗凝
宿州市立医院重症医学科
郭锋
内容

1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术


3.抗凝及血滤中的监测
4.并发症及处理
CBP中必须面临抗凝问题
3% 3% 3% 3% 6% 11%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因

中华医学会重症医学分会RRT指南推荐

1 、高出血风险患者在接受 CRRT 治疗时，应首先考虑 局部枸橼酸钠抗凝 2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠 局部抗凝，并注意监测离子钙浓度---A级

挤压综合征诊治方案的专家共识

挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐 应用枸橼酸局部抗凝
血液保存液(I) 600ml/袋 苏州莱仕医疗用品有限公司
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater 成分 BLD 分子量 294.1 210.14 198.17 含量(g) 22.0 8.0 24.5 mmol 75 38 120
SAD
PA UF
枸橼酸三钠(二水) 枸橼酸(一水) R 葡萄糖(一水) 加注射用水至1000 ml
ACD-A
局部枸橼酸抗凝方案

枸橼酸钠抗凝剂（4%）
主要成分：枸橼酸钠
规格：200ml：8g 四川南格尔生物医学股 份有限公司
局部枸橼酸抗凝方案

准备输液泵 将输液管路与血滤管路的动脉端 最接近患者处(血泵前)
heater PV 葡萄 糖酸 钙 V V BLD
相连接
SAD
PA UF

1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸
橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施---2C

2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化 -2C
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
英国ICS-ICU的RRT指南推荐

1 、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸 橼酸钠抗凝 2 、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿 命，降低出血发生率—C级
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐
对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身 抗凝治疗的患者，建议： 1. 对于间断 RRT 的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝 素，而非其他抗凝措施——1C
内容

1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术


3.抗凝监测
4.并发症及处理
局部枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理

凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙
ACD-A
UF
R
局部枸橼酸抗凝方案

常规情况下选择前稀释方式
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
SAD
PA UF
ACD-A
R
前后稀释的比较
前稀释
* Description of the contents
滤过分数低
不易凝血
滤过效率低
置换液量高
滤过分数高
易凝血
滤过效率高
置换液量低
* Description of the contents
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
三羧酸循环
碳酸氢根
局部枸橼酸抗凝方案
局部枸橼酸抗凝图示
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF ACD-A
R
局部枸橼酸抗凝方案

血滤机常规预冲
肝素盐水（工程师讲可以生理盐水预冲）

根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH
CVVHD
CVVHDF SCUF
局部枸橼酸抗凝方案

枸橼酸钠抗凝剂
ACD-A输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
局部枸橼酸抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
滤器压力高4 其他原因
8 (22.2%)
1 (2.8%) 16 (44.4%)
8 (18.6%)
2 (4.7%) 10 (23.3%)
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
18%
有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
CBP终止的原因
枸橼酸(n = 36) 管路凝血1 6 (16.7%)
肝素(n = 43) 23 (53.5%)
改为IHD
血管通路问题2 管路断裂或渗漏 管路打折3
1 (2.8%)
2 (5.6%) 1 (2.8%) 1 (2.8%)
0
0 0 0
转运至放射科或手术室

若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血
或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置
ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
CRRT可以检测的项目传感器
漏血探测器
传感器
气泡捕捉器
称
监测的压力
动脉压 滤器压
废液压
静脉压
CRRT常见报警
压力报警
动脉压 静脉压 其他压力报警 TMP △P
枸橼酸泵入 A 氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液 （无钙）
废液
血流（静脉端）
抗凝效果监测指标
全血凝血时间 (WBCT)
体外循环动脉端(11.4±3.0)min；静脉端(24±11)min



全血活化凝血时问(ACT)1.
体外循环动脉端90-120s；静脉端延长1倍


体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常
通过测定游离钙监测抗凝
局部枸橼酸抗凝的适应征
目前主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：

1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏 器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消 化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后 3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、 凝血功能障碍等；