CRRT的局部枸橼酸抗凝PPT课件
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枸橼酸局部抗凝示意图
滤器后
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
18 1
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
11
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
to assure anticoagulation
Calcium-free dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
滤器前
Effluent 22
枸橼酸局部抗凝方案
血滤机常规预冲 肝素盐水
根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF SLED
有出血风险存在患者： 5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免局部肝素化。 2C
12
13 1
14 14
➢ 钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
19
19
Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
CRRT的局部枸橼酸抗凝
11
最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血
2
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
33
CRRT常用的抗凝方法
普通肝素抗凝 肝素-鱼精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类
1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙) ~ 0.05 mmol/L
15 15
体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
凝血不受影响
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
16
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理 性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为 0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生 络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。
枸橼酸和钙剂的初始泵速可根据血泵速 度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤 器前的浓度约为3mmol/L，能使管路中 的离子钙(iCa)降至0.25～0.45mmol/L
27 2
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟）
血泵 : 4％枸橼酸钠 :
3Na+ 3HCO3-
CO2+H2O
肝脏、肾脏、肌肉
Ca2+ citrate acid
线粒体内
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
20
枸橼酸溶液输注的途径
橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液 泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连 接于滤器前原肝素接头处。 作为前稀释置换液的碱基成分输入。
23 2
枸橼酸局部抗凝方案
PV
葡
萄 糖 V SAD
酸 钙
V
PA
枸橼酸
heater BLD
可选择前稀释或者后 稀释的方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV
葡
萄 糖 V SAD
酸 钙
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 10% KCl 5% Gs 总量
将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液 中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出 现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常。
17 17
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
3000 ml 900 ml 125 ml
3 ml 20 ml 10 ml 100ml
枸橼酸局部抗凝方案
需设定什么参数？ 枸橼酸钠的泵入速度 钙剂的泵入速度
26 2
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
怎么设定参数？
血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 1 (ml/min) : 1.2(ml/h) : 0.08（0.12）(ml/h)
似物-达那肝素 ，凝血酶抑制剂(重组水蛭 素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐 卢定Bivalirudin )
44
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Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：
枸橼酸局部抗凝示意图
滤器后
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
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Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
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Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
to assure anticoagulation
Calcium-free dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
滤器前
Effluent 22
枸橼酸局部抗凝方案
血滤机常规预冲 肝素盐水
根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF SLED
有出血风险存在患者： 5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免局部肝素化。 2C
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13 1
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➢ 钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
19
19
Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
CRRT的局部枸橼酸抗凝
11
最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血
2
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
33
CRRT常用的抗凝方法
普通肝素抗凝 肝素-鱼精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类
1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙) ~ 0.05 mmol/L
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体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
凝血不受影响
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
16
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理 性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为 0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生 络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。
枸橼酸和钙剂的初始泵速可根据血泵速 度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤 器前的浓度约为3mmol/L，能使管路中 的离子钙(iCa)降至0.25～0.45mmol/L
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枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟）
血泵 : 4％枸橼酸钠 :
3Na+ 3HCO3-
CO2+H2O
肝脏、肾脏、肌肉
Ca2+ citrate acid
线粒体内
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
20
枸橼酸溶液输注的途径
橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液 泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连 接于滤器前原肝素接头处。 作为前稀释置换液的碱基成分输入。
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枸橼酸局部抗凝方案
PV
葡
萄 糖 V SAD
酸 钙
V
PA
枸橼酸
heater BLD
可选择前稀释或者后 稀释的方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV
葡
萄 糖 V SAD
酸 钙
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
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置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 10% KCl 5% Gs 总量
将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液 中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出 现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常。
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枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
3000 ml 900 ml 125 ml
3 ml 20 ml 10 ml 100ml
枸橼酸局部抗凝方案
需设定什么参数？ 枸橼酸钠的泵入速度 钙剂的泵入速度
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枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
怎么设定参数？
血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 1 (ml/min) : 1.2(ml/h) : 0.08（0.12）(ml/h)
似物-达那肝素 ，凝血酶抑制剂(重组水蛭 素r-Hirudin ,阿加曲班Argatroban，比伐 卢定Bivalirudin )
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Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：