CRRT的局部枸橼酸抗凝PPT课件
枸橼酸抗凝幻灯片课件
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
-
13
-
8
枸橼酸抗凝的注意事项
一、置换液不含钙
二、每次更换输液部位或管路后1-2小时 内应监测离子钙
三、若血泵停止数分钟以上必须关闭枸橼 酸泵及葡萄糖酸钙泵
四、若因病情需要停止血滤，应在重新开 始血滤时按照停止前的速度设置枸橼酸及 钙泵速-Leabharlann 9枸橼酸抗凝的注意事项
五、若HCO3-增加＞10mmol/L 需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接
进入患者体内 降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定HCO3 若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸泵
速25%
-
10
枸橼酸抗凝的注意事项
六、若患者血Na上升10mmol/L或大于 155mmol/L
需要确认 枸橼酸输注部位正确，未直接 进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后测定血Na 若测定结果仍不正常，输注5%葡萄糖
Day1 前8小时1次/2h，后16小时1次/4h Day2 在第一天后滤器后及血清钙相对稳定情况
下Q6-8h
-
7
枸橼酸抗凝的调整
滤器后离子钙 （mmol/L） ﹤0.20
3%枸橼酸 降低5ml/h
0.20-0.40 0.41-0.50 ﹥0.50
维持不变 增加5ml/h 增加10ml/h
二、钙剂
5%氯化钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的4%
10%葡萄糖酸钙
起始泵速： 3%枸橼酸流速的6%
-
5
枸橼酸抗凝
三、枸橼酸液及钙剂输注调整： 监测血清及滤器后离子钙水平 滤器后离子钙水平在0.20-
0.40mmol/L； 血清离子钙在1.0-1.2mmol/L.
CRRT的抗凝治疗PPT课件
32
32
以3%ACD-A为例 泵入速度：为血流速的2.0-2.5% 泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min)
= 1.2-1.5 x BFR (ml/min)
血流量
100ml/min 120ml/min 150ml/min
ACD-A 2%
120ml/h
144ml/h 180ml/h
缺点
• 不可预测、复杂的药 代动力学特点
• 有较高出血风险
• 诱导血小板减少 （HIT）的风险
• ATⅢ 缺乏的患者不 适用
9
全身抗凝——低分子肝素
影响Xa因子的活性发挥作用
10
低分子肝素常规用法
• 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； • 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； • 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； • 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性， 根据测定结果调整剂量。
39
并发症
• 代谢性酸中毒或碱中毒 • 高钠血症 • 低钙血症 • 高钙血症 • 低镁血症
40
总结
• 抗凝在CRRT治疗中很重要 • 常用的抗凝方法都有各自的优缺点，没有一种适合所
有病人 • 根据病人情况和医疗条件选取恰当的抗凝方式 • 枸橼酸抗凝是高出血风险病人适用的抗凝方式
41
25
临床适应证
• 出血风险增高
• 近期手术、创伤病史 • 活动性或近期胃肠道出血 • 颅内病灶 • 尿毒症性心包炎 • 严重糖尿病性视网膜病 • 恶性高血压 • 严重凝血功能障碍
• 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 • 高钙血症
26
禁忌证
• 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 • 严重肝硬化 • 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒）
CRRT枸橼酸钠抗凝策略PPT课件
目前CRRT枸橼酸钠抗凝策略的监测技术仍有待完善，未来可探索更加准确、快速的凝血功能监测方法，以 便及时调整治疗方案，确保治疗效果。
跨学科合作与综合治疗
针对CRRT枸橼酸钠抗凝策略涉及的多学科领域，未来可加强跨学科合作，整合各方资源和技术优势，为患 者提供更加全面、综合的治疗方案。同时，关注患者心理、营养等方面的辅助治疗，提高患者生活质量。
案例二
脓毒症患者应用CRRT枸橼酸钠抗 凝策略。脓毒症常导致多器官功 能障碍综合征（MODS），其中 急性肾损伤（AKI）是常见并发症 。通过CRRT枸橼酸钠抗凝治疗， 可改善肾功能、降低炎症反应， 并提高患者生存率。
案例三
重症胰腺炎患者应用CRRT枸橼酸 钠抗凝策略。重症胰腺炎常伴随 全身炎症反应综合征（SIRS）和 多器官功能障碍，通过CRRT枸橼 酸钠抗凝治疗，可减轻胰腺炎症 、改善肠道功能，降低并发症发 生率。
结果分析与讨论
结果分析
通过对临床应用案例的效果评价指标进行统计分析，发现CRRT枸橼酸钠抗凝策略在改 善凝血功能、保护肾功能、降低炎症反应以及提高患者生存率等方面具有显著效果。
结果讨论
CRRT枸橼酸钠抗凝策略在临床应用中显示出良好的疗效和安全性。然而，针对不同疾 病类型和严重程度的患者，该策略的具体实施方案和剂量调整仍需进一步研究和探讨。 此外，对于长期使用该策略可能带来的并发症和不良反应也需要密切关注并采取相应的
降低出血风险
与传统的全身抗凝相比， 枸橼酸钠局部抗凝能显著 降低患者的出血风险。
保护滤器功能
枸橼酸钠能有效延长滤器 的使用寿命，减少更换滤 器的频率，从而降低成本 和患者痛苦。
不足与挑战
代谢问题
枸橼酸钠在体内代谢后可能产生 碱中毒的风险，需要密切监测患
CRRT的局部枸橼酸抗凝研究培训课件
CRRT的枸橼酸抗凝持续肾脏替代的抗凝选择☐基础疾病☐现有抗凝措施☐临床经验国内文献报告的抗凝方法抗凝方法病例数(%)单药抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸橼酸26(1.2)联合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators☐ A total of 54 intensive care units (ICUs) in23 countries☐1006 ICU 病人☐无抗凝CRRT(33.1%).☐肝素抗凝者(42.9%),枸橼酸钠抗凝(9.9%)低分子肝素(LMWH; 4.4%).Intensive Care Med. 2007 Sep;33(9):1563-70. Epub 2007 Jun 27RCA的历史☐1961Marita在血液透析中应用枸橼酸抗凝☐1990年美国Mehta在CVVH中使用枸橼酸抗凝☐2002年季大玺在CVVH中使用枸橼酸抗凝CRRT时的肝素抗凝出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性5010 –2060< 250危险较小15 –25 5 –1045160 –180危险较大10 2.5 –530120出血或输血的比例枸橼酸肝素相对危险度P值明确或隐性出血0.01 (0 –0.04)0.13 (0.04 –0.23)0.17 (0.03 –1.04)0.06输注RBC0.17 (0.10 –0.25)0.33 (0.18 –0.49)0.53 (0.24 –1.20)0.13输注FFP0.40 (0.29 –0.52)0.08 (0.01 –0.16) 4.95 (0.47 –52.3)0.18血滤终止的原因枸橼酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血 6 (16.7%)23 (53.5%)改为IHD 1 (2.8%)0血管通路问题 2 (5.6%)0管路断裂或渗漏 1 (2.8%)0管路打折 1 (2.8%)0转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (18.6%)滤器压力高 1 (2.8%) 2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)不同抗凝方法的滤器寿命肝素抗凝的优缺点优点❿最常用的抗凝方法❿临床方案成熟❿半衰期短❿过量时鱼精蛋白对抗缺点❿出血危险❿肝素诱导血小板缺乏(HIT)枸橼酸抗凝的优缺点优点❿出血风险少❿管路和透析器凝血发生率少，寿命比肝素的长❿CVVH持续时间长缺点❿代谢的并发症多枸橼酸抗凝的适应征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中：1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等；2.肝素过敏的患者；3.肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的机理☐凝血过程需要游离钙离子参与☐枸橼酸螯合游离钙,阻断了血液凝固过程,发挥抗凝作用☐此过程是可逆的☐向血液补充钙离子,可以迅速恢复正常的凝血功能☐血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸在CRRT时局部抗凝⏹血液进入体外循环后即加入枸橼酸，对血液进行抗凝,使血液处于低凝状态⏹血液进入体内前补充游离钙，体内血液凝固性恢复正常⏹血液在滤器和滤过管路处于低凝状态，进行“局部抗凝”；而患者体内的凝血功能不受干扰⏹通过测定游离钙监测抗凝Bakker et al:Clin Chem Lab Med 2006;44(8):962–966枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案说明☐根据患者病情选择适当治疗模式⏹CVVH⏹CVVHD⏹CVVHDFV A枸橼酸局部抗凝方案☐准备枸橼酸抗凝液⏹血液保存液(I) 500 ml/袋⏹山东威高集团成分分子量含量(g)mmol 枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案☐准备输液泵☐将输液管路与血滤管路的动脉端相连接⏹最接近患者处(血泵前)☐根据患者病情, 设置血滤机的常规参数R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙ACD-A 初始泵速设置☐ACD-A 初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 –2.5%⏹泵速(ml/hr) = 1.2 –1.5 x BFR (ml/min)☐例如⏹BFR = 150-200 ml/min ⏹ACD-A 泵速= 180–225 ml/hrR heater ACD-A V VPVPA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式R heater ACD-AV VPVPAUF BLD SAD 葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙常规置换液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO4 3 ml10% CaGlu20 ml15% KCl 5 ml50% GS总量RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始泵速设置☐准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵☐将输液管路连接至血滤管路静脉端☐葡萄糖酸钙溶液初始泵速为11 –14ml/hr (ACD-A 泵速的6.1%)R heater ACD-AV V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Day 1Q2h x 4Q4h x 4Day 2Q 6 –8 h枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Rheater ACD-AA VPVPAUF BLD SAD 枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 –1.20 mmol/L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 –0.40 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测☐动脉端血离子钙反映的是体内的凝血功能状况，抗凝的安全性——调整葡萄糖酸钙的泵速☐静脉端血离子钙反映的是体外的凝血功能状况，抗凝的充分性——调整ACD-A泵速Dose-response relationship between plasma ionized calcium concentration and thrombelastography100名健康人No sample with a Ca(2+) < 0.33 mmol/L showed any clotformation.Normal coagulation measures were obtained in almost all samples in which the Ca(2+) was >0.56 mmol/L. James MF1, Roche AM.J Cardiothorac Vasc Anesth.2004 Oct;18(5):581-6.Calatzis A, Toepfer M, Schramm W etal.Nephron.2001 Oct;89(2):233-6.ACD-A输注速度调整静脉标本游离钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血< 0.20 mmol/L降低5 ml/hr0.20 –0.40 mmol/L维持不变0.41 –0.50 mmol/L增加5 ml/hr> 0.50 mmol/L增加10 ml/hr10%葡萄糖酸钙输注速度调整动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙输注速度调整从外周静脉或动脉取血> 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 –1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 –1.20 mmol/L维持不变0.90 –1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr< 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr枸橼酸的安全输注限☐血液中枸橼酸的正常浓度0.07-0.14mmol/L☐血液中枸橼酸的安全浓度0.5-0.8mmol/L☐有效的体外抗凝浓度2mmol/L☐枸橼酸的安全输注速度＜30mmol/h(进入体内的速度)如何提高抗凝效果☐有了安全输注限，根据离子钙进行微调。
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)PPT幻灯片课件
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
Company Logo
●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
Company Logo
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的应用PPT课件
高钠血症预防与处理
枸橼酸钠抗凝过程中可能导致高钠血症，需控制枸 橼酸钠用量并适时进行血液滤过或透析治疗。
代谢性碱中毒预防与处理
枸橼酸钠在肝脏内代谢产生碳酸氢钠，可能 导致代谢性碱中毒，需根据病情及时调整治 疗方案。
抗凝作用的可逆性：当血液重新进入体内或有钙离子被补 充时，枸橼酸钙络合物可逐渐解离，钙离子恢复凝血功能 。
与其他抗凝技术比较
与普通肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝无需监测凝 血指标，出血风险低，对脂质代谢无影响。
与低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝具有更好 的生物相容性和更低的出血倾向。
与无肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝可减轻滤器凝 血和管路堵塞，提高滤器使用寿命。
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中 的应用
汇报人：xxx 2024-01-30
目录
• 引言 • 枸橼酸钠抗凝技术原理及优势 • CRRT中枸橼酸钠抗凝技术应用方法 • 枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的效果评价 • 安全性考虑及注意事项 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨枸橼酸钠抗凝技术在连续肾脏替代疗法（CRRT） 中的应用效果及安全性。
枸橼酸钠抗凝过程中需要密切 监测患者体内钙离子浓度和凝 血功能，但实际操作中监测困
难。
未来发展趋势预测
精准化治疗
随着医疗技术的发展，未来有望 实现枸橼酸钠抗凝的精准化治疗 ，提高治疗效果并降低并发症风 险。
新型抗凝剂研发
研发更加安全、有效的新型抗凝 剂，以替代或辅助枸橼酸钠在 CRRT中的应用。
智能化监测设备
CRRT主要适用于重症患者，如急性肾损伤、慢性肾衰竭、多 器官功能衰竭等，能够有效清除体内代谢产物、毒性物质及 调节水电解质平衡。
枸缘酸抗凝在CRRT中的运用 ppt课件
1
He困re惑we？w纠ill 结lea？rn
出血
管路使用时间
MODS
血小板减少
2
3
4
5
6
凝血因子
凝血因子
凝血因子 I
纤维蛋白原
凝血因子II
凝血酶原
凝血因子III
促凝血酶原激酶、组织促凝血酶原激酶
凝血因子IV
钙
凝血因子V
促凝血球蛋白原、易变因子
凝血因子VII
– 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐
– 肝功能衰竭病人禁用
HH
C CO
OH
C
C O O-Na+
H
C
C O O-Na+
H
O-Na+
枸橼酸三钠
HH
C CO
OH
C
C O O-H+
H
C
C O O-H+
H
O- H+
枸橼酸
13
枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点：
优点： 1，抗凝作用仅局限于体外环路。 2，出血风险降低。 3，不会导致血小板减少症。 4，过滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1，劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。 2，枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险） 3，枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4，枸橼酸中毒（没有被代谢的话）
2h后 2h后 4h后 6h后 6h后 4h后
Bagshaw SM.J Crit Care 20, 2005
23
24
25
监测方法：
在开始前：动脉血气、生化（+Mg）、肝功能、全血细胞计数、 总Ca水平、血清iCa水平 开始后1小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 每隔4-6小时：动脉血气、生化、血清iCa、过滤器后iCa 动脉血气和生化检查的监测应该至少不少于12小时1次。
枸橼酸抗凝ppt课件
ADQI 2002 pp282-289 12
CRRT置换液的基本组成
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
21
碳酸氢盐置换液
缓慢连续性疗法
等渗性地清除水份 可清除中-大分子的炎症介质 血流动力学稳定
可以选用不同离子浓度的置换液
可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的吸附能力强
5
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
置换液
+ +
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
CRRT的抗凝PPT课件
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成,其阴离子活性基 团与抗凝血酶 III AT-III 阳离子基团 结合,加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成, 因此产生抗凝效应,可抑制FXa 和FIIa ，
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续： 监测：每6小时监测一次PTT,维持PTT 4045秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估； ➢监测跨膜压力变化；
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血,同时伴有明显的血路凝血 13.6% ; 滤器有效率下降 23.5% ; 更换血管通路 20.8% ； 选择性更换 8.5% ； 死亡而停止治疗 18％ ； 其它,如患者转出 15.4% ；
血滤器凝血 或管路凝血 的判定：
全身肝素化法 全身肝素抗凝法 :
优点：简单方便,过量可以采用鱼精蛋 白对抗
缺点：易出血,易致血小板减少
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下， HIT抗体阳性， 停用肝素5-7天后,血小板数可以恢复正常，
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
全身肝素化法 全身肝素抗凝法 :
CRRT最常用的方法： 常 规 首 剂 负 荷 量 为 20U/kg , 维 持 量 5-
15U/ kg.h ,或500U/h ,不必因血流量而改 变,否则有可能出现出凝血并发症,大部 分患者效果较好，
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
8
9
10
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
凝血功能无障碍、无出血风险存在、未接 受全身抗凝的患者行RRT：
5.3.2.1: 间断RRT，推荐用普通肝素或者 低分子肝素，而不是其它抗凝剂. 1C
5.3.2.2: CRRT，推荐使用枸橼酸局部抗 凝，而不是肝素. 2B
5.3.2.3: 有枸橼酸禁忌症的CRRT，建议 用普通肝素或低分子肝素，不用其它抗凝 剂. 2C
11
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
ACT延长100％
Citrate chelates free ionized Ca2+
枸橼酸
Citrate
Ca2+ 0.25-0.45mmol/L
枸橼酸血药浓度：3.0-5.0mmol/L
19
19
Na3citrate
体外循环滤器
Ca2+ 前 citrate acid
citrate acid＋Ca2+ 络合物
1.1 - 1.3 mmol/L
参与凝血
蛋白结合钙 (40%) 0.95 - 1.2 mmol/L 结合钙 (~10%) (钙盐、磷酸钙) ~ 0.05 mmol/L
15 15
体外循环浓度与凝血功能的关系
体外抗凝最佳Ca2＋浓度
0.25
0.45
0.1
0.33 0.4
0.56 Ca++ mmol/L 1.0
CRRT的局部枸橼酸抗凝
11
最易发生凝血部位
CRRT通过血液的体外循 环实现对水和溶质的清除， 在整个体外循环管路中， 滤器是由中空纤维组成， 中空纤维官腔小，极易阻
塞而造成过滤器凝血
2
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
33
CRRT常用的抗凝方法
普通肝素抗凝 肝素-鱼精蛋白抗凝 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸抗凝 其他药物：如前列腺素-PGI2,PGE1，肝素类
这样既可起到体外循环抗凝作用，又不至 于影响体内凝血功能。
18 1
Calcium-free dialysate
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
体外循环不凝血
3Na+ 3HCO3-
CO2+H2O
肝脏、肾脏、肌肉
Ca2+ citrate acid
线粒体内
1 mmol枸橼酸三钠 → 3mmol的Na+ + 3 mmol HCO3-
20
枸橼酸溶液输注的途径
橼酸溶液独立输入，通过一个额外的输液 泵以三通接于CRRT管路的动脉端，或直接连 接于滤器前原肝素接头处。 作为前稀释置换液的碱基成分输入。
23 2
枸橼酸局部抗凝方案
PV
葡
萄 糖 V SAD
酸 钙
V
PA
枸橼酸
heater BLD
可选择前稀释或者后 稀释的方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV
葡
萄 糖 V SAD
酸 钙
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 10% KCl 5% Gs 总量
3000 ml 900 ml 125 ml
3 ml 20 ml 10 ml 100ml
枸橼酸局部抗凝方案
需设定什么参数？ 枸橼酸钠的泵入速度 钙剂的泵入速度
26 2
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
怎么设定参数？
血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 1 (ml/min) : 1.2(ml/h) : 0.08（0.12）(ml/h)
凝血抑制 ACT延长1倍
浓度依赖
凝血不受影响
James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586
16
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸又称为柠檬酸，是人体内的一种生理 性物质。正常情况下血清中枸橼酸含量约为 0.1mmol/L。枸橼酸能与钙、镁等离子发生 络合反应，形成稳定的枸橼酸钙、枸橼酸镁。
to assure anticoagulation
Calcium-free dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
滤器前
Effluent 22
枸橼酸局部抗凝方案
血滤机常规预冲 肝素盐水
根据患者病情选择适当的治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF SLED
将枸橼酸加入血液，枸橼酸可迅速络合血液 中离子钙，致使血液中钙离子浓度降低，出 现凝血功能障碍。只要再加入足量的离子钙， 凝血功能则能立即恢复正常。
17 17
枸橼酸抗凝的原理
在体外循环中加入枸橼酸钠，显著降低局 部（滤器内）离子钙浓度，有效抑制凝血 过程，但当血液回输至体内前，通过补充 足够离子钙，使机体凝血功能保持正常。
21
枸橼酸局部抗凝示意图
滤器后
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate
有出血风险存在患者： 5.3.3.1: 无枸橼酸禁忌症的病人，建议 CRRT时使用局部枸橼酸抗凝, 而不能不用
抗凝剂。2C
5.3.3.2: 高危出血危险因素的病人，CRRT
时避免局部肝素化。 2C
12
13 1
14 14
➢ 钙在血浆的分布:
总钙 2.2 - 2.6 mmol/L
离子钙 (50%)
枸橼酸和钙剂的初始泵速可根据血泵速 度按此比例进行设定，此时枸橼酸在滤 器前的浓度约为3mmol/L，能使管路中 的离子钙(iCa)降至0.25～0.45mmol/L
27 2
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟）
血泵 : 4％枸橼酸钠 :