CRRT的局部枸橼酸抗凝研究培训课件

CRRT的枸橼酸抗凝持续肾脏替代的抗凝选择☐基础疾病☐现有抗凝措施☐临床经验国内文献报告的抗凝方法抗凝方法病例数(%)单药抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸橼酸26(1.2)联合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators☐ A total of 54 intensive care units (ICUs) in23 countries☐1006 ICU 病人☐无抗凝CRRT(33.1%).☐肝素抗凝者(42.9%),枸橼酸钠抗凝(9.9%)低分子肝素(LMWH; 4.4%).Intensive Care Med. 2007 Sep;33(9):1563-70. Epub 2007 Jun 27RCA的历史☐1961Marita在血液透析中应用枸橼酸抗凝☐1990年美国Mehta在CVVH中使用枸橼酸抗凝☐2002年季大玺在CVVH中使用枸橼酸抗凝CRRT时的肝素抗凝出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性5010 –2060< 250危险较小15 –25 5 –1045160 –180危险较大10 2.5 –530120出血或输血的比例枸橼酸肝素相对危险度P值明确或隐性出血0.01 (0 –0.04)0.13 (0.04 –0.23)0.17 (0.03 –1.04)0.06输注RBC0.17 (0.10 –0.25)0.33 (0.18 –0.49)0.53 (0.24 –1.20)0.13输注FFP0.40 (0.29 –0.52)0.08 (0.01 –0.16) 4.95 (0.47 –52.3)0.18血滤终止的原因枸橼酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血 6 (16.7%)23 (53.5%)改为IHD 1 (2.8%)0血管通路问题 2 (5.6%)0管路断裂或渗漏 1 (2.8%)0管路打折 1 (2.8%)0转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (18.6%)滤器压力高 1 (2.8%) 2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)不同抗凝方法的滤器寿命肝素抗凝的优缺点优点❿最常用的抗凝方法❿临床方案成熟❿半衰期短❿过量时鱼精蛋白对抗缺点❿出血危险❿肝素诱导血小板缺乏(HIT)枸橼酸抗凝的优缺点优点❿出血风险少❿管路和透析器凝血发生率少，寿命比肝素的长❿CVVH持续时间长缺点❿代谢的并发症多枸橼酸抗凝的适应征主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中：1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等；2.肝素过敏的患者；3.肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的机理☐凝血过程需要游离钙离子参与☐枸橼酸螯合游离钙,阻断了血液凝固过程,发挥抗凝作用☐此过程是可逆的☐向血液补充钙离子,可以迅速恢复正常的凝血功能☐血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸在CRRT时局部抗凝⏹血液进入体外循环后即加入枸橼酸，对血液进行抗凝,使血液处于低凝状态⏹血液进入体内前补充游离钙，体内血液凝固性恢复正常⏹血液在滤器和滤过管路处于低凝状态，进行“局部抗凝”；而患者体内的凝血功能不受干扰⏹通过测定游离钙监测抗凝Bakker et al:Clin Chem Lab Med 2006;44(8):962–966枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝方案说明☐根据患者病情选择适当治疗模式⏹CVVH⏹CVVHD⏹CVVHDFV A枸橼酸局部抗凝方案☐准备枸橼酸抗凝液⏹血液保存液(I) 500 ml/袋⏹山东威高集团成分分子量含量(g)mmol 枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案☐准备输液泵☐将输液管路与血滤管路的动脉端相连接⏹最接近患者处(血泵前)☐根据患者病情, 设置血滤机的常规参数R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙ACD-A 初始泵速设置☐ACD-A 初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 –2.5%⏹泵速(ml/hr) = 1.2 –1.5 x BFR (ml/min)☐例如⏹BFR = 150-200 ml/min ⏹ACD-A 泵速= 180–225 ml/hrR heater ACD-A V VPVPA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式R heater ACD-AV VPVPAUF BLD SAD 葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙常规置换液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO4 3 ml10% CaGlu20 ml15% KCl 5 ml50% GS总量RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙溶液初始泵速设置☐准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵☐将输液管路连接至血滤管路静脉端☐葡萄糖酸钙溶液初始泵速为11 –14ml/hr (ACD-A 泵速的6.1%)R heater ACD-AV V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Day 1Q2h x 4Q4h x 4Day 2Q 6 –8 h枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Rheater ACD-AA VPVPAUF BLD SAD 枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 –1.20 mmol/L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 –0.40 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测☐动脉端血离子钙反映的是体内的凝血功能状况，抗凝的安全性——调整葡萄糖酸钙的泵速☐静脉端血离子钙反映的是体外的凝血功能状况，抗凝的充分性——调整ACD-A泵速Dose-response relationship between plasma ionized calcium concentration and thrombelastography100名健康人No sample with a Ca(2+) < 0.33 mmol/L showed any clotformation.Normal coagulation measures were obtained in almost all samples in which the Ca(2+) was >0.56 mmol/L. James MF1, Roche AM.J Cardiothorac Vasc Anesth.2004 Oct;18(5):581-6.Calatzis A, Toepfer M, Schramm W etal.Nephron.2001 Oct;89(2):233-6.ACD-A输注速度调整静脉标本游离钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血< 0.20 mmol/L降低5 ml/hr0.20 –0.40 mmol/L维持不变0.41 –0.50 mmol/L增加5 ml/hr> 0.50 mmol/L增加10 ml/hr10%葡萄糖酸钙输注速度调整动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙输注速度调整从外周静脉或动脉取血> 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 –1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 –1.20 mmol/L维持不变0.90 –1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr< 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr枸橼酸的安全输注限☐血液中枸橼酸的正常浓度0.07-0.14mmol/L☐血液中枸橼酸的安全浓度0.5-0.8mmol/L☐有效的体外抗凝浓度2mmol/L☐枸橼酸的安全输注速度＜30mmol/h(进入体内的速度)如何提高抗凝效果☐有了安全输注限，根据离子钙进行微调。

☐如何提高抗凝效果？☐不能通过增加枸橼酸根的输注量，要提高体外循环血中的枸橼酸根的浓度，可以降低血流量例：枸橼酸钠速度血流量枸橼酸浓度25.8mmol/h 200ml/min 2.15mmol/l150 2.87100 4.3枸橼酸的代谢途径☐肝脏(>95%)、肾皮质（2%）、肌肉(体重影响)☐正常情况下，进入线粒体内参与三羧酸循环, 无残留，同时释放所络合的离子钙。

☐代谢速度：当停止输注30min后，即可完全代谢，体内的钙及枸橼酸浓度恢复正常。

枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测☐每次更换输液部位或管路后1 –2小时内应监测离子钙☐若血泵停止数分钟以上⏹必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)⏹必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)☐若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速Na3citrate + 3H2CO3 citric acid (C6H8O7) +3NaHCO3 .枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒☐主要原因⏹枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)☐次要原因⏹溶液含有35 mEq/L HCO3⏹消化道丢失⏹含有乙酸成分的TPN代谢性碱中毒的处理措施☐增加超滤液的流量，枸橼酸钙的清除增加，进入体内的枸橼酸减少。

需要同时增加葡萄糖酸钙的泵速☐降低ACDA的泵速，同时降低血流速☐减少碳酸氢钠的泵入速度枸橼酸抗凝的并发症:枸橼酸酸中毒⏹枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力⏹特点：代谢性酸中毒；阴离子间隙增加；总钙增加, 而游离钙不变或降低，总钙/离子钙＞2.5Relation between ionised calcium (Ca2++) and total/ionised calcium (Catot/Ca2++) and citrate in individual samples枸橼酸局部抗凝的三个目标☐抗凝的平衡:——调节ACDA☐钙离子平衡:——调节葡萄糖酸钙☐酸碱平衡:——调节血流速；ACDA输入速度；超滤液的流速总结☐肾脏替代治疗是AKI重要的治疗手段☐充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施☐局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少☐2012KDIGO指南推荐CRRT用局部枸橼酸抗凝谢谢!。