CRRT的局部枸橼酸抗凝研究培训课件

CRRT的枸橼酸抗凝

持续肾脏替代的抗凝选择

☐基础疾病

☐现有抗凝措施

☐临床经验

国内文献报告的抗凝方法

抗凝方法病例数(%)单药抗凝

普通肝素844(37.9)

低分子肝素686(30.8)

枸橼酸26(1.2)联合抗凝

普通肝素+低分子肝素483(21.7)

普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)

Continuous renal replacement therapy: a worldwide practice survey. The beginning and ending supportive therapy for the kidney (B.E.S.T. kidney) investigators

☐ A total of 54 intensive care units (ICUs) in

23 countries

☐1006 ICU 病人

☐无抗凝CRRT(33.1%).

☐肝素抗凝者(42.9%),

枸橼酸钠抗凝(9.9%)

低分子肝素(LMWH; 4.4%).

Intensive Care Med. 2007 Sep;33(9):1563-70. Epub 2007 Jun 27

RCA的历史

☐1961Marita在血液透析中应用枸橼酸抗凝

☐1990年美国Mehta在CVVH中使用枸橼酸抗凝

☐2002年季大玺在CVVH中使用枸橼酸抗凝

CRRT时的肝素抗凝

出血危险负荷剂量

IU/kg

维持剂量

IU/kg/hr

APTT

sec

ACT

sec

无危险性5010 –2060< 250危险较小15 –25 5 –1045160 –180危险较大10 2.5 –530120

出血或输血的比例

枸橼酸肝素相对危险度P值明确或隐性出血0.01 (0 –0.04)0.13 (0.04 –0.23)0.17 (0.03 –1.04)0.06输注RBC0.17 (0.10 –0.25)0.33 (0.18 –0.49)0.53 (0.24 –1.20)0.13输注FFP0.40 (0.29 –0.52)0.08 (0.01 –0.16) 4.95 (0.47 –52.3)0.18

血滤终止的原因

枸橼酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血 6 (16.7%)23 (53.5%)改为IHD 1 (2.8%)0

血管通路问题 2 (5.6%)0

管路断裂或渗漏 1 (2.8%)0

管路打折 1 (2.8%)0

转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (18.6%)滤器压力高 1 (2.8%) 2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)

不同抗凝方法的滤器寿命

肝素抗凝的优缺点

优点

❿最常用的抗凝方法❿临床方案成熟

❿半衰期短

❿过量时鱼精蛋白对抗

缺点

❿出血危险

❿肝素诱导血小板缺乏(HIT)

枸橼酸抗凝的优缺点

优点

❿出血风险少

❿管路和透析器凝血发生率少，寿命比

肝素的长

❿CVVH持续时间长

缺点

❿代谢的并发症多

枸橼酸抗凝的适应征

主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中：

1.有活动性出血或有出血高危倾向的患者：重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等；

2.肝素过敏的患者；

3.肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者

枸橼酸抗凝的原理

局部枸橼酸抗凝的机理

☐凝血过程需要游离钙离子参与

☐枸橼酸螯合游离钙,阻断了血液凝固过程,发挥抗凝作用

☐此过程是可逆的

☐向血液补充钙离子,可以迅速恢复正常的凝血功能

☐血库使用枸橼酸保存血液

枸橼酸在CRRT时局部抗凝

⏹血液进入体外循环后即加入枸橼酸，对血液进

行抗凝,使血液处于低凝状态

⏹血液进入体内前补充游离钙，体内血液凝固性

恢复正常

⏹血液在滤器和滤过管路处于低凝状态，进行

“局部抗凝”；而患者体内的凝血功能不受干

扰

⏹通过测定游离钙监测抗凝

Bakker et al:Clin Chem Lab Med 2006;44(8):962–966

枸橼酸局部抗凝方案

枸橼酸局部抗凝方案说明

☐根据患者病情选择适当治疗模式

⏹CVVH

⏹CVVHD

⏹CVVHDF

V A

枸橼酸局部抗凝方案

☐准备枸橼酸抗凝液

⏹血液保存液(I) 500 ml/袋⏹山东威高集团

成分

分子量含量(g)mmol 枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)

210.148.038葡萄糖(一水)

198.17

24.5

120

R

heater

ACD-A

V

V PV

PA

UF

BLD

SAD

葡萄糖酸钙