CRRT的局部枸橼酸抗凝-杜斌

持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝

北京协和医院

杜斌

利益冲突

接受讲课费用或其他形式的资助

⏹B. Braun

⏹Gambro

⏹Baxter

ICU 的急性肾脏损伤(AKI)

Ostermann M, Chang RWS. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837-1843

35.8%17.20%

11.00%7.60%

0%

20%

40%

60%

Acute Kidney Injury*

Failure Injury Risk

持续肾脏替代治疗管路寿命

满足治疗要求

降低治疗费用

减少重新安装管路的护理时间

18 –30 hr

1.Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits.

Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.

2.Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205.

3.Kox WJ, Rohr U, Waurer H. Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19: 100-5.

4.Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.

持续肾脏替代治疗的影响因素

血管通路位置

中心静脉导管: 口径, 管腔设计

血流可靠性

血滤管路设计

透析膜的生物相容性

护理人员的培训及专业技能

抗凝效果

持续肾脏替代的抗凝

血滤滤器与管路的抗凝作用全身抗凝有害作用

持续肾脏替代的抗凝选择

基础疾病

现有抗凝措施

临床经验

国内文献报告的抗凝方法

抗凝方法病例数(%)单药抗凝

普通肝素844(37.9)

低分子肝素686(30.8)

枸橼酸26(1.2)联合抗凝

普通肝素+低分子肝素483(21.7)

普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)

CRRT时的肝素抗凝

出血危险负荷剂量

IU/kg

维持剂量

IU/kg/hr

APTT

sec

ACT

sec

无危险性5010 –2060< 250危险较小15 –25 5 –1045160 –180危险较大10 2.5 –530120

肝素抗凝的优缺点

优点

最常用的抗凝方法 临床方案成熟

半衰期短

过量时鱼精蛋白对抗

缺点

出血危险

APTT与滤器寿命无关 肝素诱导血小板缺乏

(HIT)

枸橼酸抗凝的原理

局部枸橼酸抗凝的原理

凝血过程需要游离钙参与

枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液

采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:

⏹血液进入体外循环后即加入枸橼酸

⏹血液进入体内前补充游离钙

⏹体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常

⏹通过测定游离钙监测抗凝

肝素抗凝时的滤器中空纤维

低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维

枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维

血滤终止的原因

枸橼酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血 6 (16.7%)23 (53.5%)改为IHD 1 (2.8%)0

血管通路问题 2 (5.6%)0

管路断裂或渗漏 1 (2.8%)0

管路打折 1 (2.8%)0

转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (18.6%)滤器压力高 1 (2.8%) 2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)

滤器寿命的Cox风险比例模型分析

HR95%CI P值

枸橼酸0.3710.197 –0.6990.002 LOD评分 1.267 1.138 –1.411< 0.001女性0.5240.314 –0.8740.01 AT-III水平0.2140.065 –0.7120.01

出血或输血的比例

枸橼酸肝素相对危险度P值明确或隐性出血0.01 (0 –0.04)0.13 (0.04 –0.23)0.17 (0.03 –1.04)0.06输注RBC0.17 (0.10 –0.25)0.33 (0.18 –0.49)0.53 (0.24 –1.20)0.13输注FFP0.40 (0.29 –0.52)0.08 (0.01 –0.16) 4.95 (0.47 –52.3)0.18