CRRT的局部枸橼酸抗凝-杜斌
CRRT的局部枸橼酸抗凝
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低10ml/hr 降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 推注0.4ml/kg后, 增加10ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换管路后1 – 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
局部枸橼酸抗凝的禁忌症
肝功能衰竭失代偿 肌肉容量明显减少 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢
性碱中毒 体外循环血流量不稳定
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
局部枸橼酸抗凝的适应症
主要用于有肝素应用禁忌的患者
有活动性出血或者出血高危倾向的患者：如重要 器官出血（脑出血、肺出血、血性胸水或心包 积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等） 、近期手术（手术后3-7天内）、非消耗性的 血小板减低（<60*10^9/L）、凝血功能障碍等
肝素过敏 肝素诱导的血小板减低
例如
BFR = 180 ml/min
枸橼酸泵速 =
R
144ml/h（安全浓度
17.7-25.8mmol/Hr）
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
V V PA
枸橼酸
heater BLD
常规情况下选择前稀释 方式
置换液中不含钙
UFቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
R
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常伴随着全身炎症反应综合征和多器官功能衰竭。
急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）是脓毒症患者常见的并发症，严重影响患者的预后和生存率。
连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT）已成为急性肾损伤患者重要的治疗手段之一。
在CRRT治疗中，抗凝是确保血液在滤器内畅通循环的关键步骤。
常用的抗凝药物包括枸橼酸和全身肝素化。
两者在长期使用中可能对患者的凝血功能和肾功能产生不同的影响。
本文将对比分析枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果，并探讨对凝血功能和肾功能的影响。
一、枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析1. 枸橼酸抗凝的效果枸橼酸是一种广泛应用于CRRT中的抗凝药物，其作用机制是通过螯合离子钙，抑制凝血酶活性，从而延长凝血时间，保持滤器通畅。
枸橼酸具有快速起效、半衰期短、清除方便等优点，因此在CRRT治疗中得到广泛应用。
研究表明，枸橼酸抗凝在CRRT中能够有效地延长滤器的使用时间，减少凝血相关事件的发生。
2. 全身肝素化抗凝的效果全身肝素化是另一种常用的CRRT抗凝方法，其作用机制是通过抑制凝血活酶，从而阻止凝血反应的进行。
全身肝素化抗凝在一定程度上能够有效地维持滤器的通畅，但由于其半衰期较长，需要监控全血凝血酶原时间（Activated Clotting Time, ACT），因此使用起来相对复杂。
枸橼酸抗凝在CRRT中具有快速、方便和有效的优点，能够确保滤器通畅并减少凝血相关事件的发生，因此在实际应用中更受到临床医生的青睐。
二、对凝血功能和肾功能的影响1. 对凝血功能的影响在CRRT治疗中，凝血功能的平衡对于患者的安全至关重要。
枸橼酸抗凝相对全身肝素化抗凝来说，其短半衰期和清除方便的特点使得患者在治疗后能够更快地恢复正常凝血功能，同时大大减少了出血的风险。
分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效
分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效【摘要】本研究旨在比较局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的疗效。
局部枸橼酸抗凝相较于全身肝素化抗凝在减少出血事件和提高滤膜通透性方面具有明显优势，但对于长时间使用存在较大限制。
脓毒症急性肾损伤患者的CRRT治疗现状呈现出局部枸橼酸抗凝应用的趋势。
未来研究应着重探讨局部枸橼酸抗凝的应用前景及全身肝素化抗凝的局限性，为该领域提供更确切的临床指导和治疗策略。
【关键词】脓毒症、急性肾损伤、CRRT、局部枸橼酸抗凝、全身肝素化抗凝、疗效、机制、限制、治疗现状、应用前景、局限性、未来研究方向1. 引言1.1 研究背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，其中细菌感染进入血液并引发全身炎症反应，导致多器官功能损害，其中包括肾脏。
脓毒症引起的急性肾损伤（AKI）是脓毒症患者中常见的并发症之一，严重影响患者的预后和生存率。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是一种有效的治疗方式，可有效清除患者体内的毒素和废物，维持电解质平衡和酸碱平衡。
但在CRRT过程中，抗凝剂的使用是必不可少的，以防止滤器的血栓形成。
常见的抗凝方法包括全身肝素化抗凝和局部枸橼酸抗凝。
在脓毒症急性肾损伤患者中，选择合适的抗凝方法对于CRRT的疗效和安全性至关重要。
本研究旨在分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT中的疗效，为临床医生提供更好的治疗策略和指导。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的疗效差异，以及评估两种抗凝方法在改善患者预后和减少并发症方面的效果。
我们将比较局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗过程中的凝血效果、出血并发症、溶栓事件等情况，分析两者在临床实践中的适用性和安全性。
通过本研究，我们旨在为临床医生提供更具针对性的抗凝策略，从而提高脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗的疗效和安全性，为患者的康复和生存提供更好的保障。
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
•
缓冲液：碳酸氢钠、乳酸钠等
•
葡萄糖：提供能量
•
氨基酸：提供营养
•
维生素：维持正常生理功能
•
微量元素：铁、铜、锌等
•
抗凝剂：枸橼酸等
•
渗透压调节剂：维持血液渗透压平衡
•
抗氧化剂：防止血液氧化损伤
•
抗生素：预防感染
•
抗凝血酶：防止血液凝固
•
抗炎药：减轻炎症反应
•
镇痛药：减轻疼痛
•
镇静药：减轻焦虑和紧张
间歇输注：间断性地将置换 液输入体内
PRT 3
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸是一种有 机酸具有抗凝血 作用
枸橼酸可以与血 液中的钙离子结 合形成可溶性络 合物从而阻止血 液凝固
枸橼酸还可以抑 制凝血酶的活性 进一步阻止血液 凝固
枸橼酸抗凝在 CRRT置换液中 的应用可以防止 置换液凝固保证 置换液的稳定性 和疗效
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CRRT置换液与枸橼 酸抗凝
,
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
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CRRT置换液 枸橼酸抗凝
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CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的应用
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的注意事项
PRT 1
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PRT 2
CRRT置换液
置换液的成分
•
电解质：钠、钾、钙、镁等
枸橼酸抗凝的作用
防止血液凝固： 通过抑制凝血 因子的活性防
止血液凝固
维持血液流动： 保持血液的流 动性防止血液 在血管内形成
血栓
保护血管内皮： 减少血管内皮 的损伤保护血 管内皮的完整
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
CRRT枸橼酸抗凝方案草案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制定本方案如下：一：原理通过CRRT管路旳动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中旳游离钙离子结合成难以离解旳可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性旳钙离子明显减少，达到充足旳体外抗凝作用。
管路旳静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药物及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX 及配套管路 四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵循医嘱） STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵循医嘱） STEP 3：管路连接（1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路旳动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2） 将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
P V葡萄糖SETP4：速度与剂量设定1） 常规状况下选择前稀释方式，置换液流速~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设立为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐渐增长血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂旳初始剂量速度为：CRRT 血流速度旳2%～2.5%（1.2-1.5倍）4） 设定补钙旳剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度旳6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度旳2%SETP5：监测离子钙浓度ASA体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）旳离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及后来：每 6–8hr监测一次。
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响1. 引言1.1 研究背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，常见并发症之一是急性肾损伤（AKI）。
在脓毒症患者中，AKI的发生率较高，严重影响患者的预后和生存率。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）已成为治疗脓毒症急性肾损伤患者的重要手段之一。
在CRRT治疗中，抗凝是必不可少的环节，以防止滤器的凝血和确保治疗效果。
目前常用的抗凝方法包括枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝。
枸橼酸抗凝通过局部抗凝作用来延长滤器的使用寿命，而全身肝素化抗凝则通过抑制凝血系统来达到抗凝目的。
关于枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果及其对凝血功能和肾功能的影响，尚未有系统的研究和总结。
本研究旨在探讨枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果，以及对患者的凝血功能和肾功能的影响，为临床实践提供更为科学的指导。
1.2 研究目的本研究旨在比较在脓毒症急性肾损伤患者中应用枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的效果，并分析它们对凝血功能和肾功能的影响。
具体目的包括：1. 比较枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在CRRT治疗中的抗凝效果和安全性。
2. 探讨枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝对凝血功能的影响，包括凝血时间、凝血因子水平等指标。
3. 分析枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝对肾功能的影响，包括肾小球滤过率、血肌酐水平等指标。
4. 探讨不同抗凝方式在CRRT治疗中的优缺点，为临床治疗提供科学依据。
通过这些目的的研究，我们将为脓毒症急性肾损伤患者在CRRT治疗中的抗凝选择提供更为准确的参考，为改善患者预后和减少并发症提供可靠的依据。
1.3 研究意义脓毒症是一种严重的感染性疾病，常常伴随着全身炎症反应和多器官功能障碍，其中包括急性肾损伤（AKI）。
脓毒症合并AKI的患者往往需要进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）来维持体液平衡和清除体内毒素。
在CRRT治疗中，抗凝是至关重要的一环，常用的抗凝方法包括枸橼酸和全身肝素化抗凝。
crrt枸橼酸抗凝原理
crrt枸橼酸抗凝原理
CRRT（连续肾脏替代治疗）是一种用于治疗重症患者肾功能不全的血液净化方法。
在CRRT中，为了防止血液在血管内部凝结，通常需要使用抗凝剂。
其中，枸橼酸是常用的抗凝剂之一。
枸橼酸抗凝原理主要有两个方面：
1.钙离子螯合作用：枸橼酸可以与血液中的钙离子结合，形成不
溶性的络合物，降低血液中的游离钙离子浓度。
钙离子在凝血
过程中起着重要的作用，通过降低钙离子浓度，可以抑制凝血
酶的形成，减少血液凝块的风险。
2.抑制凝血因子活化：枸橼酸可以抑制凝血酶的生成。
凝血过程
中，凝血酶是一个关键的酶，能够促使血浆中的凝血因子激活，
最终形成血凝块。
通过抑制凝血酶的生成，枸橼酸可以延缓凝
血过程，减少血液在CRRT过程中的凝聚风险。
需要注意的是，枸橼酸作为抗凝剂使用时需要注意剂量和监测患者的凝血功能。
过量的枸橼酸使用可能会导致出血等副作用。
因此，在CRRT过程中，医护人员需要根据患者的具体情况和凝血功能监测结果，调整枸橼酸的使用剂量，以确保适当的抗凝效果和凝血安全。
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～%（倍）4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%葡萄糖酸钙：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在～L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在～ mmol/L监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
枸橼酸钠抗凝在CRRT中的应用-精品医学课件
其他
1、当输液管接在血泵之前时，请勿使用精密 排气输液管
2、此处的Ga均指离子钙（血气），不是血清 总钙（检验科）
3、建议透析时同时连接动、静脉端，启动血 泵50-100ml∕min
4、crrt时避免动静脉反接，无效循环。
5、上机前，血管通路的评估：20ml注射器连接动脉 腔，注射器应在6秒内被冲满，相当于血流量 可达200ml∕min 6、正确的冲封管：盐水脉冲式冲管，盐水 2ml+肝素2ml正压封管 7、净滤出量=滤出量-（枸橼酸钠量+GaCl量） 8、血液灌流：血流量调整：100-130ml∕min， 过快：吸附效果差，所需治疗时间长。过慢： 易于凝血。建议空气回血，避免毒素回体 血浆置换：130-150ml∕min 9、CVVH与TPE之间的转换（贝朗、百特）
局部枸橼酸抗凝技术在连 续性血液净化中的应用
内容
1、前言 2、枸橼酸抗凝的原理 3、枸橼酸在crrt中的应用 4、应用枸橼酸的注意事项
我科目前CRRT抗凝治疗方案
►►不断摸索、不断学习中前行
►普通肝素→无肝素→低分子肝素、普通肝素
►普通肝素、低分子肝素不能完全避免对系统凝 血功能的影响。
►无肝素法需要高流量，并且用生理盐水反复冲 洗会导致容量负荷增加，血液动力学不稳定的 危重病人难以耐受。增加病人经济负担
一、切记枸橼酸钠和氯化钙的接入位置，避免接 错。双人核对 二、1、影响枸橼酸钠用量的因素：血流速度、置 换液速度、脱水速度
2、 影响氯化钙用量的因素:枸橼酸钠速度， 置换液速度，脱水速度（请勿随意调节以上参数） 三、若血泵停止2分钟以上必须关闭枸橼酸泵及氯 化钙泵。主张盐水冲管回血，避免体外血液凝集
►代谢性碱中毒和高钠血症：置换液或透析液中碱基及钠 浓度过高所致。 ►代谢性酸中毒：是枸橼酸根蓄积的重要标志。 ►低钙血症：血清离子钙水平降低，可能是补钙量不足， 或枸橼酸根在体内蓄积所致。临床症状包括感觉异常，严 重的可出现手足抽搐，同时心血管系统也受到明显影响， 早期表现为心电图Q-T间期延长，严重时表现为低血压及 心脏抑制。 ►高钙血症 ►感觉异常 ►心律失常 ►心跳骤停
CRRT局部枸橼酸抗凝
枸橼
酸钙
SAD
PA UF R
ACD-A
体外ACT较基础值延长40％左右。
Calcium is infused through a separate central line to replace Ca2+ lost in ultrafiltrate Citrate is metabolized primarily in liver to HCO3Bound Ca2+ is released
增加CRRT治疗剂量
减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量 降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大
抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长；
不影响或改善血滤器膜的生物相容性；
抗血栓作用强而抗凝作用弱；
药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； 监测方法简单、方便，最适合床边进行； 过量时有拮抗剂； 长期使用无严重不良反应。
Post filter iCa2+ is monitored and used to titrate citrate rate to assure anticoagulation
Calcium-free
dialysate
Citrate chelates free ionized Ca2+
Citrate
3
枸橼酸钠抗凝CRRT参数的设定
CRRT血泵流速一般为120-180（ml/分钟） 血泵 : 4％枸橼酸钠 : 5%氯化钙(10%葡萄糖酸钙) 120-180 (ml/分钟) : 144-216(ml/小时) : 9.6-14.4(14.4-21.6)(ml/小时) 枸橼酸钠的输入速度为 0.144-0.216L/hX136mmol/L=
分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效
分析局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的疗效【摘要】脓毒症是一种严重的感染状态，常伴随着急性肾损伤(AKI)的发生。
连续性肾脏替代治疗(CRRT)对于脓毒症患者AKI的治疗至关重要。
在CRRT中，局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝是常用的抗凝方法。
本研究旨在比较这两种抗凝方法在脓毒症患者CRRT中的疗效。
研究结果显示，局部枸橼酸抗凝在脓毒症患者CRRT中具有较好的抗凝效果，可以有效减少出血风险。
而全身肝素化抗凝虽然也有效，但出血风险稍高。
综合比较后发现，局部枸橼酸抗凝在脓毒症患者CRRT中有更好的疗效。
在临床实践中，可以优先考虑使用局部枸橼酸抗凝方法进行CRRT治疗，以提高治疗效果并降低出血风险。
【关键词】局部枸橼酸抗凝、全身肝素化抗凝、脓毒症、急性肾损伤、CRRT、疗效、实验设计、数据分析、综合比较结果1. 引言1.1 研究背景脓毒症是一种严重的感染性疾病，常见于重症患者，其中急性肾损伤是脓毒症的常见并发症之一。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是急性肾损伤的重要治疗手段之一。
在CRRT中，抗凝是确保治疗有效进行的关键因素之一。
目前，局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝是常用的抗凝方式。
局部枸橼酸抗凝通过直接作用于血管内皮细胞，减少凝血活性，达到抗凝的效果。
而全身肝素化抗凝则是通过抑制凝血酶活性，阻止血栓形成。
需要进一步明确的是，在脓毒症急性肾损伤患者中，局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在CRRT中的应用是否存在差异。
为了解决这一问题，本研究旨在探讨局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT中的疗效，并比较二者的效果，为临床治疗提供更为明确的依据。
1.2 研究目的研究的目的是探讨局部枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中的疗效差异。
目前，关于局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的应用及疗效的研究尚不够充分，存在争议。
本研究旨在通过对局部枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝在脓毒症急性肾损伤患者CRRT的治疗效果进行比较，为临床医生提供更科学的治疗依据。
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响
脓毒症急性肾损伤患者CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果分析及对凝血功能和肾功能的影响【摘要】本研究旨在分析脓毒症急性肾损伤患者在连续性肾脏替代治疗（CRRT）中应用枸橼酸抗凝与全身肝素抗凝的效果，并探讨对凝血功能和肾功能的影响。
通过对两种抗凝方案的比较，发现枸橼酸抗凝在CRRT中的应用具有一定的优势，能够减少出血风险并保持较好的抗凝效果。
本研究也观察到不同抗凝方案对患者凝血功能和肾功能的影响有所不同，枸橼酸抗凝组在维持凝血功能和肾功能方面表现更佳。
结论指出枸橼酸抗凝在CRRT中的应用效果优于全身肝素抗凝，对患者的凝血功能和肾功能具有积极影响。
展望未来研究可深入探讨枸橼酸抗凝在不同病情下的应用及剂量调整，以期为临床治疗提供更具指导意义的依据。
【关键词】脓毒症、急性肾损伤、CRRT、枸橼酸抗凝、全身肝素化抗凝、凝血功能、肾功能、效果分析、影响、比较分析、未来研究方向1. 引言1.1 背景介绍脓毒症是一种严重的感染性疾病，常导致全身炎症反应综合征的发生，严重时可引发多器官功能损害，其中包括急性肾损伤（AKI）。
脓毒症急性肾损伤患者常需要接受连续性肾脏替代治疗（CRRT），以维持体内水电解质平衡和清除体内代谢产物。
在CRRT过程中，抗凝是至关重要的环节，可以预防滤器血栓形成，但同时也增加了出血的风险。
1.2 研究目的要求、格式要求等等。
：本研究旨在分析脓毒症急性肾损伤患者在CRRT治疗中应用枸橼酸抗凝与全身肝素化抗凝的效果，并探讨其对凝血功能和肾功能的影响。
通过比较两种抗凝治疗方式的差异，评价其安全性和有效性，为临床治疗提供依据。
本研究旨在展示枸橼酸抗凝在CRRT中的应用优势，探讨其对凝血功能和肾功能的保护作用，为进一步临床研究提供参考。
通过对枸橼酸抗凝和全身肝素化抗凝两种治疗方式的比较分析，为临床实践提供更为准确的指导，并为未来相关研究提出新的研究方向。
1.3 研究意义：脓毒症患者合并急性肾损伤是重症医学科常见的危重症之一，对病情的治疗和预后具有重要影响。
CRRT治疗中枸橼酸抗凝PPT课件
改善血流动力学
CRRT治疗能够缓慢、连续地清 除体内多余水分，减轻心脏负 担，改善血流动力学状态。
抗炎、抗氧化
CRRT治疗可以清除炎症介质和自由 基，具有抗炎和抗氧化作用，有助 于减轻组织损伤和器官功能衰竭。
CRRT治疗的适用范围
引起的生命体征不稳定。
抗凝效果的评估方法
滤器寿命评估法
通过统计滤器的使用时间和更换频率，评估枸橼酸抗凝的效果。
凝血功能指标评估法
通过监测凝血功能指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
血液流变学指标评估法
通过监测血液流变学指标的变化，评估枸橼酸抗凝的效果。
05
CRRT治疗中枸橼酸抗凝的注意事项
枸橼酸抗凝的副作用
智能化发展
未来枸橼酸抗凝可能会实现智能 化管理，通过实时监测和调整， 确保治疗过程中的安全性和有效
性。
枸橼酸抗凝的研究方向
新型抗凝剂的研发
针对枸橼酸抗凝的不足，研究新型抗凝剂，以提高疗效和降低副 作用。
抗凝效果的评估
深入研究枸橼酸抗凝对不同患者群体的效果评估，为个性化治疗提 供依据。
抗凝与其他治疗的结合
代谢性酸中毒
枸橼酸抗凝过程中，过量 的枸橼酸被肝脏代谢产生 碳酸，可能导致代谢性酸 中毒。
低钙血症
枸橼酸抗凝过程中，钙离 子与枸橼酸结合形成枸橼 酸钙，可能导致低钙血症。
出血风险
枸橼酸抗凝可能导致出血 风险增加，特别是对于有 严重出血倾向的患者。
枸橼酸抗凝的禁忌症
严重肝功能不全
由于枸橼酸需要经过肝脏代谢， 严重肝功能不全的患者不宜使用
其他适应症
除了上述适应症外，CRRT治疗还适用于脓毒症、急性呼 吸窘迫综合征、肝功能衰竭等多种疾病的治疗。
CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)
CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP 3：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
钙SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用•10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
枸橼酸抗凝
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降
心肌收缩力下降、 血管张力下降
血液低凝状态
• 测量体内游离钙子水平被用于监测是否存在体 内枸橼酸蓄积
2024/2/3
钙离子隙
2024/2/3
• 总钙/游离钙 比值与血清 中的枸橼酸 水平有良好 的相关性
2024/2/3
Critical Care 2012, 16:R162
2024/2/3
枸 橼 酸 抗 凝 原 理
7
局部枸橼酸抗凝原理
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
枸橼酸螯 合作用， 使体外循 环中的 Ca++↓，血 不凝
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++
凝血象接 近正常
2024/2/3
8
枸橼酸的代谢
枸橼酸钠
部分枸橼
酸通过滤
器清除
钙剂
滤器
2024/2/3
heater BLD
ACD-A
UF R
动脉标本 外周静脉或动脉 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
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枸橼酸抗凝监测
Q2h x 4
上机前
Q4h
如需延长时间则按照Q4h频度进行动静脉血 气分析监测
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
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枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 将输液管路连接至血 滤管路静脉端
• 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的 6.1%)
局部枸橼酸抗凝的治疗监测
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持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝北京协和医院杜斌利益冲突接受讲课费用或其他形式的资助⏹B. Braun⏹Gambro⏹BaxterICU 的急性肾脏损伤(AKI)Ostermann M, Chang RWS. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837-184335.8%17.20%11.00%7.60%0%20%40%60%Acute Kidney Injury*Failure Injury Risk持续肾脏替代治疗管路寿命满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间18 –30 hr1.Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits.Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.2.Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205.3.Kox WJ, Rohr U, Waurer H. Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19: 100-5.4.Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.持续肾脏替代治疗的影响因素血管通路位置中心静脉导管: 口径, 管腔设计血流可靠性血滤管路设计透析膜的生物相容性护理人员的培训及专业技能抗凝效果持续肾脏替代的抗凝血滤滤器与管路的抗凝作用全身抗凝有害作用持续肾脏替代的抗凝选择基础疾病现有抗凝措施临床经验国内文献报告的抗凝方法抗凝方法病例数(%)单药抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸橼酸26(1.2)联合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)CRRT时的肝素抗凝出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性5010 –2060< 250危险较小15 –25 5 –1045160 –180危险较大10 2.5 –530120肝素抗凝的优缺点优点最常用的抗凝方法 临床方案成熟半衰期短过量时鱼精蛋白对抗缺点出血危险APTT与滤器寿命无关 肝素诱导血小板缺乏(HIT)枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:⏹血液进入体外循环后即加入枸橼酸⏹血液进入体内前补充游离钙⏹体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常⏹通过测定游离钙监测抗凝肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维血滤终止的原因枸橼酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血 6 (16.7%)23 (53.5%)改为IHD 1 (2.8%)0血管通路问题 2 (5.6%)0管路断裂或渗漏 1 (2.8%)0管路打折 1 (2.8%)0转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (18.6%)滤器压力高 1 (2.8%) 2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)滤器寿命的Cox风险比例模型分析HR95%CI P值枸橼酸0.3710.197 –0.6990.002 LOD评分 1.267 1.138 –1.411< 0.001女性0.5240.314 –0.8740.01 AT-III水平0.2140.065 –0.7120.01出血或输血的比例枸橼酸肝素相对危险度P值明确或隐性出血0.01 (0 –0.04)0.13 (0.04 –0.23)0.17 (0.03 –1.04)0.06输注RBC0.17 (0.10 –0.25)0.33 (0.18 –0.49)0.53 (0.24 –1.20)0.13输注FFP0.40 (0.29 –0.52)0.08 (0.01 –0.16) 4.95 (0.47 –52.3)0.18CRRT时出血的多因素Poisson回归RR95%CI P值截距0.0010.00001 –0.1740.008枸橼酸0.1370.020 –0.9590.05 LOD评分0.9240.571 –1.4940.75 AT-III水平 6.6470.789 –56.0030.08不同抗凝方法的滤器寿命枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明 血滤机常规预冲⏹肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式⏹CVVH⏹CVVHD⏹CVVHDF枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液⏹血液保存液(I) 600 ml/袋⏹广州华南医疗用品有限公司成分分子量含量(g)mmol 枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注射用水至1000 mlRheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情, 设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案ACD-A 初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 –2.5%⏹泵速(ml/hr) = 1.2 –1.5 x BFR (ml/min)例如⏹BFR = 120 ml/min⏹ACD-A 泵速= 144 –180 ml/hrRheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9% NS2000 ml 注射用水500 ml 5% NaHCO 3125 ml 25% MgSO 4 3 ml 10% CaGlu 20 ml 15% KCl 5 ml50% GS 总量枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 –11.0 ml/hr (ACD-A 泵速的6.1%)RheaterACD-AVV PVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Day 1Q2h x 4Q4h x 4Day 2Q 6 –8 h枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Rheater ACD-AV VPVPAUF BLD SAD 枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 –1.20 mmol/L 静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 –0.40 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测静脉标本游离钙ACD-A输注速度调整从滤器后静脉取血部位取血< 0.20 mmol/L降低5 ml/hr0.20 –0.40 mmol/L维持不变0.41 –0.50 mmol/L增加5 ml/hr> 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙输注速度调整从外周静脉或动脉取血> 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 –1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 –1.20 mmol/L维持不变0.90 –1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr< 0.90 mmol/L推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测每次更换输液部位或管路后1 –2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上⏹必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)⏹必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测增加> 10 mEq/L若HCO3需要确认⏹ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%⏹2 –4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常⏹再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L 需要确认⏹ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%⏹2 –4小时后测定血Na若测定结果仍不正常⏹输注5%GS枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因⏹枸橼酸转化为HCO3(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)次要原因⏹溶液含有35 mEq/L HCO3⏹消化道丢失⏹含有乙酸成分的TPN治疗方法是增加酸负荷⏹生理盐水(pH 5.4)枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock 总钙增加, 而游离钙不变或降低⏹枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 治疗⏹降低或停止枸橼酸10 –30分钟⏹然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷总结危重病患者常常发生急性肾功能损害(AKI)肾脏替代治疗是重要的治疗手段充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少。