局部枸橼酸抗凝
枸橼酸钠局部抗凝技术
抗凝，可采取治疗2小时，停枸橼酸泵半小时的方式，给枸 橼酸螯合钙足够的代谢时间。
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
凝血机制示意图
激活血小板
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
=血流速 (ml/min) x1.2-1.5
枸橼酸钠速度设定
举例：
血流速度为200ml/min
枸橼酸钠抗凝剂的流速为200 ml/min*2%*60min-200ml/ min*2.5%*60min=
240-300ml/h
开始治疗时血流量可 设置为80-100ml/min
患者稳定后，可逐步 增加血流量到150-200 ml/min
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
枸橼酸钠体外与Ca2+结合抗凝，体内代谢释放出Ca2+是 枸橼酸钠局部抗凝技术的原理
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙 体外
三羧酸循环
肝脏（95%）、骨骼肌、 肾脏皮质（2%）
体内
3HCO3-+3/2Ca2+
目录
1 枸橼酸钠局部抗凝的原理 2 枸橼酸钠局部抗凝操作方法 3 并发症的监测和处理
操作相对复杂
枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
CRRT枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝方案
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的 2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr 开始治疗时血流量可设置为100120ml/min 患者稳定后可逐步增加血流量到150200ml/min
CRRT的局部枸橼酸抗凝
汇报人：喀什地区第一人民医院 重症医学二科
马海洋
CRRT抗凝的目的和原则
目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相应的拮抗药
枸橼酸局部抗凝方案
透析液、置换液中不含钙
我院ICU(ml)
NS
5%GS 灭菌水 25%MgSO4 葡萄糖酸钙 5%NaHCO3
3000
500 500 3.2 外周泵入 外周泵入
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙或 5%CaCI2及注射泵
将输液管路连接至血滤管路静 脉端
10%葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A泵速的6.1%) 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A 泵速的4%)
Ca2+
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mEq/L
需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%
局部枸橼酸钠抗凝技术及护理2-李英
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操作流 程
9.透析30分钟后查血浆总钙浓度，动脉端取样。根据结果 调整输注速度在24-42ml/h.
10.定时在动脉端枸橼酸钠输注的下游取血测凝血时间。
11.机器因自检进入透析液隔离状态时，不需调整枸橼酸 钠输注速度，但机器因透析液浓度.断水或其他原因进 入旁路状态时超过5min，则要减慢枸橼酸钠的输注速 度50%并关闭氯化钙的输注。
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局部枸橼酸钠抗凝技术及护理
长沙市第三医院 李英
发展史
应用于高危出血患者， 并取得了满意效果
1961年
1982年
近年来
首次应用于 血液透析
不仅应用于血液透析， 也较多应用于连续性 血液净化。
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原理
枸橼酸根离子能与血钙离子结合呈难以解离 的可溶性复合物枸橼酸钙，致使血中钙离子 减少，阻止凝血酶原转化成凝血酶，从而起 到抗凝作用，从血液回到体内以前，钙离子 从透析液或钙溶液补给，故体内钙离子浓度 不变，无体内抗凝作用。
长沙市三医院肾内科
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关键技 术
枸橼酸钠的配置：
1.保证枸橼酸钠进入透析器时浓度在2.5-5mmol/L
2.预冲液：500ml生理盐水+46.7%枸橼酸钠5ml，
配置成0.66mmol/L的溶液。
3.原液配制：1000ml5%葡萄糖+90ml 46.7% 枸橼酸钠配置成原液（132mmol/L）
一路液体输注 不需要监测
枸橼酸 钠透析
无需很高血流 几乎无凝血的 两路液体输注 需要监测
量
发生
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比
较
缺点：
枸橼酸根进入体内参加三羚酸循环代谢产 物为碳酸氢盐（每分子的枸橼酸根可代谢 为三分子碳酸氢根），可导致血浆碳酸氢 盐的增加。
局部枸橼酸抗凝在间歇性血液透析中的应用进展
·综述·局部枸橼酸抗凝在间歇性血液透析中的应用进展唐小琰1,2张凌1付平1【摘要】近年来,局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)在间歇性血液透析(in-termittent hemodialysis,IHD)中使用逐步增多，对于存在出血高危风险及活动性出血的患者有其独特优势，本文回顾分析近年来国内外RCA在IHD中的应用，为其推广提供参考。
【关键词】局部抗凝；枸橼酸钠；血液透析中图分类号：R459.5文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2021.06.007Advances in the application of regional citrate anticoagulation in intermittent hemodialysis TANGXiao-yan1,2,ZHANG Ling1,FU Ping11Department of Nephrology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu610041,China;2Department of Nephrology,Jianyang People's Hospital,Chengdu641400,ChinaCorresponding author:ZHANG Ling,Email:**********************【Abstract】In recent years,regional citrate anticoagulation(RCA)has been used increasingly in intermit-tent hemodialysis due to its unique advantages for patients with high risk of bleeding or active bleeding.Inthis paper,we review and analyze the application of RCA in intermittent hemodialysis in China and foreigncountries in recent years,so as to provide a reference for its popularization.【Key words】Local anticoagulation;Sodium citrate;Hemodialysis安全有效的抗凝方法对终末期肾病患者顺利完成维持性血液透析治疗至关重要，枸橼酸盐作为抗凝剂应用于血液制品的保存已有100多年的历史，1961年Morita Y[1]首次报道了枸橼酸钠在血液透析中作为抗凝剂成功使用的个案，2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)关于急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)的临床指南中指出：使用连续性肾脏替代治疗(continue renal re-placement therapy,CRRT)的AKI患者只要不存在使用枸橼酸钠的禁忌证，应优先选择局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)[2]。
CRRT的枸橼酸局部抗凝
若HCO3-增加>10
需要确认枸橼酸输注部位，未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，再次降低25%
若Na+上升10或>155
需要确认枸橼酸输注速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，输注5%GS
并发症
代碱：枸橼酸转化为HCO3，1mmol枸橼酸=3mmolHCO3
动脉标本 >1.45 1.21-1.45 1-1.2 0.9-1.0 <0.9
糖钙调整 -6.1ml/h -3.1ml/h -+3.1 推注3.1后，+6.1
注意事项
若血泵停止数分钟以上，必要关闭两泵
若因病情需要停止血滤，应在重新开始时按照停止前的速度设置两泵
每次更换输液部位或管路后1-2h内应监测离子钙
抗凝监测：day1：Q2h×4，Q4h×4
day2：Q6-Q8h
静脉标本：滤器后血滤管路的游离钙（0.2-0.4mmol/L）
动脉标本：外周静脉或动脉游离钙（1.0-1.2mmol/L）
抗凝监测
静脉标本 <0.2 0.2-0.4 0.41-0.5 >0.5
枸橼酸调整 -5ml/h -+5ml/h +10ml/h
溶液中含HCO3
消化道丢失
含乙酸成分的静脉营养
治疗方法：增加酸负荷：生理盐水（PH 5.4）
总钙增加，而游离钙不变或降低：
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及血滤清除
治疗：降低或停止枸橼酸10-30min，在以70%的前泵速开始
注意是否有大量输血时的枸橼酸负荷
血液进入体外循环后即加入枸橼酸
血液进入体内前补充游离钙
体外循环对血压进行抗凝，体内血液正常
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
局部枸橼酸抗凝在血液透析中的应用
局部枸橼酸抗凝适应证、禁忌证
➢适应证：合并有出血风险或明显出血性疾病需要
局部枸橼酸抗凝操作流程
5. 医生建立HD用血管通路，上机透析前应先查患者 动脉血气分析（床旁）和肾功+电解质（检验科）， 了解患者动脉血游离钙和血电解质情况，若患者 游离钙＜0.95mmol/L,可静脉缓推10%葡萄糖酸钙 注射液10-20ml。
局部枸橼酸抗凝操作流程
6.医生制定局部枸橼酸钠抗凝处方，护士给患者引血上机， 血流量一般150-200ml/min, 枸橼酸钠每小时泵入量=血流 量（ml/min）×1.2～1.5（四川大学华西医院：枸橼酸钠 泵入速度300-400ml/h），治疗过程中严密监测患者透析 器及其管路的凝血情况（上机2小时后可用生理盐水200ml 冲洗管路及透析器观察），整个治疗过程中观察患者有无 抽搐、痉挛、唇周、四肢麻木等不良反应。超滤总量应为 患者体重的增加量+泵入的枸橼酸总量+治疗过程中的冲生 理盐水量。
局部枸橼酸抗凝 在血液透析中的应用
成都市第一人民医院
内容
血液透析抗凝方式概述 局部枸橼酸抗凝方法 局部枸橼酸抗凝适应证、禁忌证 局部枸橼酸抗凝操作流程 小结
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
枸橼酸钠作为一种局部抗凝剂，出血风险低，无过敏 及肝素相关性血小板减少症等风险，并可降低氧化应激水 平，延长滤器管路寿命。
枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向得患者,局部枸橼酸钠抗凝法就是ＣBP得一种有效得抗凝方式。
其应用原理同普通血液透析。
在ＣBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意得抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现得白细胞、血小板降低等并发症，对滤器得膜得生物相容性也有一定程度得改善。
（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液:①含钙与镁得成品基础置换液(每袋４L)：输入速度2-２、5L/h 为宜，若治疗总时间为８-１2小时,速度为3L/h.②4%枸橼酸钠（２０0ｍl/袋):输入速度2１0—240 ｍl /h.调整幅度5-10 ml /h。
③根据患者得血电解质监测结果动态调整钾得输入量,一般以1０％KCL6－10 mｌ/3L得浓度输入。
（2）无钙置换液得配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制:将生理盐水3０0０ｍl，灭菌注射用水82０ｍl，5％葡萄糖注射液150ml,25%硫酸镁３、2ｍl，１０%葡萄糖酸钙2８ｍl一并灌入无菌静脉高营养袋中。
配置好得置换液需在４小时内使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度１4０—１90ml /h。
调整幅度：10 ｍl /h。
③每袋1０％10%ＫＣL６－1０ml。
若使用市售得血液净化置换基础液,应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠得输入速度。
置换液输入速度以20００—３0００ｍｌ/ h不等，以前稀释输入方法为主。
对于低氧血症、肝功能受损得患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0、75ｍmoｌ／Ｌ)得患者慎用枸橼酸抗凝,若使用枸橼酸应减量或加大置换量.高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。
2.静脉用钙制剂得补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子,若游离钙进行性下降,应警惕枸橼酸中毒,立即停用枸橼酸,改用其她方式抗凝。
若血液净化治疗前游离钙﹤0、95mmoｌ/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉得静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2mmol／h得速率(10%葡萄糖酸钙24-2６ml／h)直接输入患者静脉内,以补充患者血循环中得钙离子,根据医嘱通过调节钙得泵入速度使血钙浓度达到理想范围。
CRRT局部枸橼酸抗凝流程
CRRT枸橼酸抗凝方案1. 血滤机常规预冲, 根据患者病情选择适当治疗模式2. 准备枸橼酸抗凝液(ACD-A 600 ml/袋)及输液泵, 并将输液管路与血滤管路的动脉端相连接().初始的ACD-A泵速(ml/hr)设置为血液流速(BFR)的1.2 –1.5倍. 例如: BFR = 120 ml/min, 则ACD-A泵速为144 – 180 ml/hr.3. 准备10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵, 将输液管路连接至血滤管路静脉端.a) 葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)b) 氯化钙溶液初始泵速为2.9 – 3.6 ml/hr (ACD-A泵速的2%)4. 根据患者病情, 设置血滤机的常规参数6. 开始进行CRRT7. 最初24小时内, 开始应用枸橼酸后, 监测离子钙(血气分析) q2h x 4, 此后q4h x 4, 然后每班监测一次(q 6 – 8 h). . 需要从两个部位取血测定离子钙:a) 滤器后: 从滤器后静脉取血部位取血–标记为”静脉”标本b) 全身: 从患者外周静脉或动脉端取血–标记为”动脉”标本8. 每班应将其他生化指标送至检验科生化室(不应根据血气分析结果判定): 普通生化指标(尤其是Na+)及总钙(为监测螯合枸橼酸钙的蓄积)9. 根据下表调整ACD-A泵速ACD-A输注速度调整ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙从滤器后静脉取血部位取血< 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变0.41 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr> 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr10. 根据下表调整氯化钙或葡萄糖酸钙溶液泵速氯化钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整氯化钙及葡萄糖酸钙溶液输注速度调整方案患者体内离子钙从外周静脉或动脉取血> 1.45 mmol/L 降低2 ml/hr 降低6.1 ml/hr1.21 – 1.45 mmol/L 降低1 ml/hr 降低3.1ml/hr1.00 – 1.20 mmol/L 维持不变维持不变0.90 – 1.00 mmol/L 增加1 ml/hr 增加3.1ml/hr< 0.90 mmol/L 0.1 ml/kg推注后, 增加2 ml/hr 0.31 ml/kg推注后, 增加6.1ml/hr11. 注意以下情况:a) 若患者碳酸氢根增加> 10 mEq/L (提示: 需要确认ACD-A输注部位正确, 没有直接进入患者体内; 然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 –4小时后测定碳酸氢根. 若测定结果仍不正常, 再次将ACD-A泵速降低25%)b) 若患者血钠上升10 mEq/L或> 155 mEq/L (提示: 需要确认ACD-A输注部位正确, 没有直接进入患者体内; 然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 –4小时后测定血钠. 若测定结果仍不正常, 输注5%GS)c) 如果出现意外凝血–可能为管路血流不通畅导致12. 其他注意事项:a) 若血泵停止数分钟以上, ACD-A泵必须夹闭或关闭, 以防止枸橼酸进入患者体内, 数小时后可导致全身离子钙水平降低b) 若血泵停止数分钟以上, 氯化钙或葡萄糖酸钙泵必须夹闭或关闭, 以防止过量钙进入患者体内.c) 置换液中不含钙d) 若因病情需要停止血滤(若诊断, 手术, 更换导管, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及氯化钙或葡萄糖酸钙泵速e) 如输注氯化钙或葡萄糖酸钙溶液的部位或管路改变, 应在1 – 2小时内复查离子钙f) 全身离子钙水平很低时需要补充钙. 此时若患者临床情况稳定且无症状, 应在30分钟内输注完毕, 否则应在10分钟内输完。
血液净化治疗中局部枸橼酸抗凝时的钙管理
血液净化治疗中局部枸橼酸抗凝时的钙管理摘要局部枸橼酸抗凝（regional citrate anticoagulation，RCA）是血流动力学紊乱的危重症患者接受血液净化治疗时首选的抗凝方法。
RCA的核心在于血液透析中合理的钙管理，以保证血液透析能安全、有效地进行。
近年来，随着研究的深入，RCA时的离子钙浓度被认为与充分抗凝和血液透析患者低钙血症、枸橼酸蓄积和骨钙流失的发生密切相关。
现对离子钙浓度的监测和管理技术已取得长足进步，使RCA得以更广泛地用于临床。
ABSTRACT Regional citrate anticoagulation （RCA）is a preferred anticoagulation method for critically ill patients with hemodynamic disorders undergoing blood purification therapy. The core of RCA is reasonable calcium management in hemodialysis to ensure that hemodialysis can be performed safely and effectively. The concentration of ionized calcium at RCA is considered to be closely related to the occurrence of hypocalcemia，accumulation of citrate and loss of bone calcium in fully anticoagulated patients with hemodialysis. The technology for the monitoring and management of ionized calcium concentration has made great progress，making RCA more widely used in clinic.KEy WORDS blood purification；anticoagulation；continuous renal replacement therapy；regional citrate anticoagulation；ionized calcium體外循环抗凝是血液净化得以安全、有效进行的保证。
危重症患者枸橼酸抗凝技术
•
代谢性碱中毒
• 确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 • 减少碳酸氢钠的补入，也可以先暂停碳酸氢钠补入1h，及时监测适时调整 • 增加置换液或透析液 • 如果没有额外的碳酸氢盐输注，替代液或透析液的剂量足够，则在保证抗凝效果 的前提下，可考虑减少枸橼酸泵速25%，同时降低血流速度以匹配枸橼酸的量
枸橼枸酸橼使酸用盐量剂量的的影影响响因因素素
• 血流量 血流量相匹配，并应在血流率发生变化后进行相应的调整
• 添加更换置换液的位置 前稀释对枸橼酸的需求相应减少
• 置换液的组成 含钙置换液前稀释，需要更多的枸橼酸螯合；后稀释后模 式下使用含钙替代液，对枸橼酸量的影响很小，但可能增加凝血的风险
• 个体抗凝强度目标
RCA和CRRT模式
• 在缓慢持续超滤(SCUF)模式下，不建议使用RCA，因为CCC 无法有效去除
• RCA可安全应用于CVVH、CVVHD、CVVHDF等模式。 • 一致程度：95.2%，证据质量III级，推荐强度C
Management of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: guideline recommendations from Chinese emergency medical doctor consensusLiu et al. Military Medical Research (2023) 10:23
小结
• RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法，但它 并不是一种完美的抗凝方法，如果监测不标准化，可能会发生严 重的并发症 • RCA无绝对禁忌证 • 休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为RCA的绝对禁忌证
局部枸橼酸抗凝在血浆置换序贯连续性血液透析滤过中的应用探讨
论著China &Foreign Medical Treatment 中外医疗局部枸橼酸抗凝在血浆置换序贯连续性血液透析滤过中的应用探讨洪虹，范明坤，王梦君，李捷聊城市人民医院肾内科，山东聊城 252000［摘要］ 目的 探讨局部枸橼酸抗凝在血浆置换及序贯连续性血液透析滤过治疗中的有效性及安全性。
方法 回顾性选择2021年9月—2022年8月聊城市人民医院肾内科住院需行血液净化并存在出血或出血倾向的患者共13例为研究对象，接受局部枸橼酸抗凝单重血浆置换及序贯连续性血液透析滤过共59例次。
回顾性分析患者的临床资料，包括治疗中内环境变化、药物用量调整、治疗前后机体凝血功能变化和体外循环凝血情况，以及治疗期间不良反应等。
结果 13例患者共行血浆置换59例次，其中序贯连续性血液透析滤过治疗26例次。
血浆置换液均应用新鲜冰冻血浆，所有例次血浆置换抗凝效果良好，抗凝有效率为100%。
序贯连续性血液透析滤过治疗抗凝有效率为80.77%（21/26）。
治疗过程中患者生命体征平稳，没有严重并发症发生。
治疗前后患者的凝血功能无明显变化，均未出现出血或出血倾向加重。
血浆置换治疗结束后出现血pH 、血钠及碳酸氢根水平升高，其中血pH 在血浆置换结束后达7.50，较治疗前差异有统计学意义（t =-6.821，P <0.05）。
结论 局部枸橼酸抗凝效果理想，对于需行血液净化并存在出血情况或出血倾向的患者安全性高。
治疗过程注意监测血pH 、血离子钙及碳酸氢根水平，在杂合血液净化模式衔接期需加强监测，及时调整药物用量，避免严重内环境紊乱。
［关键词］ 局部枸橼酸抗凝；血浆置换；连续性血液透析滤过［中图分类号］ R4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-0742（2023）09(b)-0025-05Application of Regional Citrate Anticoagulated in Sequential Continuous Hemodiafiltration with Plasma ExchangeHONG Hong, FAN Mingkun, WANG Mengjun, LI JieDepartment of Nephrology, Liaocheng People's Hospital, Liaocheng, Shandong Province, 252000 China[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of regional citrate anticoagulated in plasma exchange and sequential hemodiafiltration. Methods A total of 13 patients who were hospitalized in the Department of Nephrology of Liaocheng People's Hospital from September 2021 to August 2022 and needed blood purification and had bleeding or bleeding tendency were retrospectively selected as the study subjects. A total of 59 patients received regional citrate anticoagulated single double plasma exchange and sequential hemodiafiltration. Clinical data of the patients were ret⁃rospectively analyzed, including changes of internal environment during treatment, adjustment of drug dosage, changes of blood coagulation function before and after treatment, blood coagulation during extracorporeal circulation, and ad⁃verse reactions during treatment. Results A total of 59 cases of plasma exchange were performed in 13 patients, of which 26 cases were treated with sequential continuous hemodiafiltration. Fresh frozen plasma was used in the plasma exchange solution. The anticoagulant effect was good in all cases, and the anticoagulant effective rate was 100%. Theanticoagulation rate of sequential hemodiafiltration was 80.77% (21/26). The patient's vital signs were stable and no DOI ：10.16662/ki.1674-0742.2023.26.025[基金项目] 山东省医药卫生科技发展计划项目（202103050595）。
局部枸橼酸抗凝在无肝素血液透析治疗中的应用
162医学食疗与健康 2023年8月下第21卷第24期·医学综合论坛·作者简介：敖成拉（1988—），女，汉族，贵州省息烽县人，大学本科，主治医师，研究方向：临床医学。
局部枸橼酸抗凝在无肝素血液透析治疗中的应用敖成拉（贵州省盘江煤电集团有限责任公司总医院，贵州 盘州 553536）【摘要】目的：分析局部枸橼酸抗凝在无肝素血液透析治疗中的应用效果。
方法：选择2021年1月-2021年12月我院收治的血液透析患者40例，随机分成对照组和研究组，每组各20例，其中对照组患者采用不含有肝素的生理盐水冲洗法HD 治疗，研究组采用局部枸橼酸抗凝HD 治疗，观察并对比两组患者透析器凝血分级、静脉壶凝血情况及透析器服用的次数；观察研究组患者透析前后APTT、pH、Ca 2+、HCO 3-、Na +的情况；观察并对比两组患者两组患者全血凝固时间、血液透析时间、凝血时间以及VAS 评分；结果：研究组透析器凝血0-1级的患者显著多于对照组（P ＜0.05）；研究组静脉壶少许或明显凝血的情况均少于对照组（P ＜0.05）；研究组患者透析前后APTT、pH、Ca 2+、HCO 3-、Na +的情况并无明显差异，这说明研究组采用局部枸椽酸钠抗凝并无明显的不良发应，体内指标均稳定（P ＞0.05）；两组患者全血凝固时间、凝血时间、血液透析时间均有所增加，但研究组更有优势且VAS 评分低于对照组（P ＜0.05）；结论：局部枸橼酸抗凝在无肝素血液透析治疗中，效果较为显著，不仅可以改善患者出血的情况，同时也避免了体外凝血的风险，值得临床推广和运用。
【关键词】局部枸橼酸抗凝；无肝素；血液透析；钙离子【中图分类号】R473.5…【文献标识码】A…【文章编号】2096-5249（2023）24-0162-03血液透析在临床上的应用挽救了无数患者的生命，尤其是严重的心力衰竭或者肾病综合征的主要治疗手段[1]。
血液透析是指将血液引出体外，在透析器内血液与透析液进行物质交换，排除体内废物、过多的水分和纠正电解质、酸碱平衡紊乱，然后再把血液回输至体内的过程。
局部枸橼酸抗凝血液透析的科学操作与护理要点
局部枸橼酸抗凝血液透析的科学操作与护理要点摘要：目的：探究局部枸橼酸抗凝血液透析的科学操作与护理要点。
方法：选取在我院进行血液透析的患者50例，对其临床资料进行回顾分析，探究局部枸橼酸抗凝血液透析的科学操作与护理要点。
结果：50例患者均完成透析治疗，无痉挛、抽搐症状出现，透析结束后凝血时间增加（P<0.05）。
结论：对于血液透析患者，进行科学的操作与护理，能够获得较好的护理效果，值得在临床推广。
关键词：局部枸橼酸抗凝；血液透析；科学操作；护理要点肾衰竭是一种较为严重的疾病，患有该疾病的患者，只能通过血液透析来维持生命[1]。
患者肾脏无法过滤血液中的有害物质，只能通过仪器将血液引出体外进行过滤，再输送回体内。
而在这个过程中，体外抗凝极为重要，抗凝药物以肝素钠为主，效果较为显著[2]。
但是对于部分有出血倾向的患者，如果使用肝素钠可能会加重出血的症状，造成不良后果。
而近年来，局部枸橼酸抗凝技术被逐渐应用于血液透析中，可以有效的降低钙离子浓度，防止出血。
在此过程中，科学有效的护理干预有着重要的意义[3]。
本次就对局部枸橼酸抗凝血液透析的科学操作与护理要点进行了研究，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2020年2月~2021年2月在我院进行血液透析的患者50例，男女比例为12:13，年龄分布为20~69岁，平均年龄为（49.51±2.66）岁。
患者资料比较不存在统计学意义（P>0.05）。
1.2方法首先应当正确连接血管路以及透析器，使用生理盐水，预冲管路，滤器，等待管道中的空气排空后，使用生理盐水、枸橼酸配制的混合液，连接管路侧支。
时长为20分钟，再使用生理盐水冲洗，严禁空针穿刺。
在管路透析器预冲完毕后，应当确保一次及穿刺成功，防止形成血栓。
在管路穿刺针成功连接后，根据患者的心功能，调节血流速。
通常情况下，为200~300毫升每分钟[4]。
与此同时，开启枸橼酸输液泵，初始速度为35毫升每小时，再根据患者的静脉压值，凝血情况，适当调整速度，应当将范围控制在每小时30~40毫升之间[5]。
血液透析（HD）中应用局部枸橼酸抗凝对降低重度凝血率的效果
血液透析（HD）中应用局部枸橼酸抗凝对降低重度凝血率的效果【摘要】目的：讨论并分析在血液透析中应用局部枸橼酸对降低重度凝血率的效果。
方法：随机选取我院2022年6月-2023年4月收治的尿毒症患者共374例，对其进行随机分组，每组各187例患者，以不同方式对血液透析进行干预，分析两组患者的体外凝血情况、不良反应发生情况。
结果：相对于对照组，研究组患者的重度凝血率明显偏低，患者透析不良反应发生情况较少，所有指标对比均具有较大差异，因此有统计学意义（P＜0.05）。
结论：在血液透析（HD）中应用局部枸橼酸可有效降低患者重度凝血率，且能减少患者不良反应，因此其具有临床推广价值。
【关键词】血液透析、枸橼酸抗凝、重度凝血率、重度凝血率、效果血液透析（HD）即血透，作为一种血液净化及肾脏替代治疗常用方式，血液透析可被广泛应用于各种急性、慢性肾功能衰竭的治疗中［1］。
常见的疾病应用范围包括高血钾症、高磷血症、尿毒症、心包炎、肾衰竭等。
临床研究表明在血液透析中患者常会发生凝血情况，这可能与操作不当、透析器材使用、血液流速较慢、抗凝药物使用不当等有关。
为减低患者重度凝血率、减少不良反应发生。
本文提出以应用局部枸橼酸对血液透析进行干预，讨论并分析其对于降低重度凝血率的效果，相关内容如下：1 资料与方法1.1一般资料随机选取我院2022年6月-2023年4月收治的尿毒症患者共374例，且所有患者经医学评估后均需进行血液透析。
对所有患者进行随机分组，研究组（187例，女89例、男98例、年龄：41岁～84岁、平均年龄：62.27岁±3.38岁、以局部枸橼酸对其进行干预）、对照组（187例，女88例、男99例、年龄：42岁～83岁、平均年龄：62.97岁±3.36岁、以无肝素方法对其进行干预）。
经对比，两组患者的其它基线资料无较大差异，无统计学意义（P＞0.05）。
纳入标准：①高危出血、活动性出血及肝素诱导的血小板减少症者。
枸橼酸抗凝理论知识考核试卷与答案
枸橼酸抗凝考核一、选择题1、CRRT患者局部枸橼酸钠抗凝时，透析前枸橼酸钠连接在哪个部位（）。
A、静脉端B、动脉端C、患者外周静脉D、静脉内瘘针处2、CRRT患者局部枸橼酸钠抗凝时，必须监测哪个项目（）。
A、电解质B、血糖C、血气及离子钙浓度D、肾功能3、CRRT患者局部枸橼酸钠抗凝时，为了防止低钙血症的发生，在哪个部位补充钙剂（）。
A、动脉端B、静脉端C、患者外周静脉D、口服4、患者采用枸橼酸钠抗凝方法，在透析过程中出现唇周.四肢发麻以及肌肉抽蓄.痉挛等症状，分析原因可能发生（）。
低钾血症B.高钾血症C.低钙血症D.高钙血症5、现有市场上商品用枸橼酸钠抗凝剂的浓度是（）A、4%B、0.4%C、2%D、8%6、CRRT患者局部枸橼酸钠抗凝过程中，需监测滤器后的血气及离子钙浓度，一般滤器后的钙离子浓度维持在多少（）A、0.1—0.2mmol/LB、0.2—0.3mmol/LC、0.25—0.45mmol/LD、0.4—0.6mmol/L7、CRRT患者局部枸橼酸钠抗凝的指征（）A、活动性出血或有出血倾向患者B、使用肝素引起血小板减少症的患者C、使用肝素引起过敏反应的严重副作用者D、以上都是8、滤器中枸橼酸钠的浓度达到( )mmol/L时可起到抗凝血作用A、1C、3D、49、连续性静-静脉血液滤过的英文缩写是（）A、CVVHB 、SCUFC 、TPED 、HP10、在枸橼酸抗凝CRRT中，为保证充分抗凝，通常将血流量设置为A 、100-200ml/minB 、200-220ml/minC 、220-250ml/minD 、260ml/min11、CRRT患者局部枸橼酸钠抗凝过程中，需监测滤器前的血气及离子钙浓度，一般滤器前的钙离子浓度维持在多少（）。
A、0.8—1.0mmol/LB、1.0—1.2mmol/LC、1.2—1.4mmol/LD、0.6—0.8mmol/L12、枸橼酸的最大输注速率为( )ml/hA、200B、280D、33013、患者出现枸橼酸代谢性碱中毒纠正方法是增加透析液流量A、对B、错14、枸橼酸抗凝CRRT中，形成的枸橼酸螯合钙主要在肝脏中代谢A 、对B 、错15、枸橼酸抗凝CRRT中，患者出现代谢性酸中毒应减少枸橼酸走速，增加碳酸氢钠走速。
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KDIGO的AKI指南（2012）的抗凝推荐
对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身 抗凝治疗的患者，建议：
1.对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝 素，而非其他抗凝措施——1C
2.对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建 议局部枸橼酸抗凝而非肝素----2B
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定游离钙监测抗凝
2021/3/2
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局部枸橼酸抗凝的适应征
目前主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：
1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏 器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消 化道出血、眼底出血、深部血肿等）、近期手术（手术后 3~7天内）、非消耗性的血小板减低（< 60 109/L）、 凝血功能障碍等；
2021/3/2
7
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
2021/3/2
2021/3/2
12
中华医学会重症医学分会RRT指南推荐
1、高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑
局部枸橼酸钠抗凝
2、推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠
局部抗凝，并注意监测离子钙浓度---A级
2021/3/2
13
挤压综合征诊治方案的专家共识
挤压综合征伤员进行CRRT治疗时，如果条件许可，推荐 应用枸橼酸局部抗凝
2.对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝素化-2C
2021/3/2
10
KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
2021/3/2
11
英国ICS-ICU的RRT指南推荐
1、危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸 橼酸钠抗凝
2、与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿 命，降低出血发生率—C级
2021/3/2
6
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
2021/3/2
14
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部枸橼酸抗凝技术 3.抗凝监测 4.并发症及处理
2021/3/2
15
局部枸橼酸抗凝的原理
2021/3/2
16
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与 枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
0
1 (2.8%)
0
1 (2.8%)
0
8 (22.2%)
8 (18.6%)
1 (2.8%)
2 (4.7%)
16 (44.4%)
10 (23.3%)
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin
有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
3
CBP终止的原因
管路凝血1 改为IHD 血管通路问题2 管路断裂或渗漏 管路打折3 转运至放射科或手术室 滤器压力高4 其他原因
2021/3/2
枸橼酸(n = 36)
肝素(n = 43)
6 (16.7%)
23 (53.5%)
1 (2.8%)
0
2 (5.6%)
2. 肝素过敏的患者；
3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
2021/3/2
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局部枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者 2. 肌肉容量明显减少的患者 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代谢性碱中毒患
者 4. 体外循环血流量不稳定的患者
2021/3/2
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枸橼酸钠在体内代谢途径
出血风险低
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长
缺点
出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变 白蛋白结合
半衰期长-拮抗剂不易中和 价格昂贵，监测手段复杂
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
操作复杂
代谢性碱中毒
高钠血症
5
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
3.对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建 议普通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施------2C
2021/3/2
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KDIGO的AKI指南的抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗,推荐CRRT期间 采取以下抗凝措施：
1.对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局部枸 橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施---2C
CBP中的局部枸橼酸抗凝
宿州市立医院重症医学科 郭锋
2021/3/2
1
内容
1.CBP中抗凝方式的选择 2.局部ห้องสมุดไป่ตู้橼酸抗凝技术 3.抗凝及血滤中的监测 4.并发症及处理
2021/3/2
2
CBP中必须面临抗凝问题
3%
3%
11%
3%
3%
6%
18%
2021/3/2
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005;
67: 2361-2367
4
常用抗凝技术的对比
抗凝剂
肝素
低分子 肝素
无肝素 无抗凝剂
枸橼酸钠 2021/3/2
优点 价格便宜，抗凝效果确切 临床方案成熟，代谢快 可靠检测指标-特异拮抗剂 CRRT过程中一般不被清除 HIT/出血风险降低 稳定药代动力，稳定抗凝