CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。
初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。
以下表为参考数值3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式6.开始进行CRRT7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。
每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本(1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）9.根据下表调整ACD-A泵速10.根据下表调整葡萄糖酸钙或氯化钙溶液泵速CBP治疗中枸橼酸抗凝钙剂输注速度调整方案11.注意以下情况：(1)若患者碳酸氢根增加＞10mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定碳酸氢根，若测定结果仍不正常，再次将ACD-A泵速降低25%）。
(2)若患者血钠上升10mEq/L或＞155mEq/L（提示：需要确认ACD-A输注部位正确，没有直接进入患者体内；然后，降低ACD-A泵速25%，2-4小时后测定血钠，若测定结果仍不正常，输注5%GS）。
CRRT的置换液与枸橼酸抗凝
•
缓冲液：碳酸氢钠、乳酸钠等
•
葡萄糖：提供能量
•
氨基酸：提供营养
•
维生素：维持正常生理功能
•
微量元素：铁、铜、锌等
•
抗凝剂：枸橼酸等
•
渗透压调节剂：维持血液渗透压平衡
•
抗氧化剂：防止血液氧化损伤
•
抗生素：预防感染
•
抗凝血酶：防止血液凝固
•
抗炎药：减轻炎症反应
•
镇痛药：减轻疼痛
•
镇静药：减轻焦虑和紧张
间歇输注：间断性地将置换 液输入体内
PRT 3
枸橼酸抗凝
枸橼酸抗凝的原理
枸橼酸是一种有 机酸具有抗凝血 作用
枸橼酸可以与血 液中的钙离子结 合形成可溶性络 合物从而阻止血 液凝固
枸橼酸还可以抑 制凝血酶的活性 进一步阻止血液 凝固
枸橼酸抗凝在 CRRT置换液中 的应用可以防止 置换液凝固保证 置换液的稳定性 和疗效
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CRRT置换液与枸橼 酸抗凝
,
汇报人：
时间：20XX-XX-XX
目录
01
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02
03
CRRT置换液 枸橼酸抗凝
04
05
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的应用
CRRT置换液 与枸橼酸抗凝 的注意事项
PRT 1
单击添加章节标题
PRT 2
CRRT置换液
置换液的成分
•
电解质：钠、钾、钙、镁等
枸橼酸抗凝的作用
防止血液凝固： 通过抑制凝血 因子的活性防
止血液凝固
维持血液流动： 保持血液的流 动性防止血液 在血管内形成
血栓
保护血管内皮： 减少血管内皮 的损伤保护血 管内皮的完整
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)
H
6
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
用法 首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h 监测方式 抗Xa浓度 0.25-0.35U/ml
优势
HIT发生率低 更强的抗X因子活性 更加稳定的药代动力学 更加稳定的抗凝效果
冲封管
肝素钠针
医生签名：
透析监测记录
抗凝剂 ml/h
外周血气分析
滤器后游离 碳酸氢钠输
PH
HCO3-
游离钙 mmol/L
钙mmol/L
入量ml
日期 U
备注
护士签名
H
25
关键1：枸橼酸连接与泵速
H
26
枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲
先外接输液泵走枸橼酸（金 宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）
将枸橼酸输液管路通过三通 连接至血滤管路的动脉端（红 色）
H
44
枸橼酸中毒的血气特征及原理
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
中性 PH=7.40 酸性 PH<7.40
5%碳酸氢钠减量
碱性
H
45
当枸橼酸在体内不能充分代谢时
1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性
中性
4%枸橼酸钠
酸性
酸中性性PPHH<=77..4400 酸性 PH<7.40
CRRT的 凝
枸橼酸抗
联系人：吴永剑 联系电话：13871121295
成都青山利康药业有限公司
H
1
CRRT的构成与关键
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血 液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定， 容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症 患者的救治过程中发挥着重要作用。
CRRT枸橼酸抗凝
@ICU那些人 by Dr.Wem
18602016135,Chaoswem
CRRT抗凝方式
• 全身抗凝（肝素、低分子肝素）； • 局部抗凝（枸橼酸、肝素+鱼精蛋白）； • 盐水冲洗
肝素抗凝
• 多糖交替连接而成的多聚体 • 分子量:5000-20000da ，1200～40000da • 原理：与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其复合物
R
枸橼酸抗凝方案
• 准备枸橼酸抗凝液
血液保存液(I) 600 ml/袋 配成3%枸橼酸钠； 血液保存液(II) 200ml/袋 4%枸橼酸钠
枸橼酸体外抗凝
• 血滤机常规预冲
– 肝素盐水
• 根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF
枸橼酸体外抗凝
• 准备输液泵 • 葡萄糖酸钙与静脉端相连（最近患者处） • 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
• 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
Q2h x 4
监测
Day 1
Q4h x 4
Day 2 Q6–8h
监测
静脉标本 滤器后血滤管路 游离钙0.25 – 0.45 mmol/L
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD V PA
heater BLD
ACD-A
CRRT的局部枸橼酸抗凝
将枸橼酸钠与枸橼酸混合，配制成一定浓度的枸 橼酸盐溶液。
启动血液滤过
将患者血液引入血液滤过器，启动滤过速度，根 据患者病情和医生建议设置适当的血流速度和滤 过时间。
连接管路
将枸橼酸盐溶液与血液滤过器、血液管路连接， 确保密封不漏气。
监测和记录
在血液滤过过程中，监测患者的生命体征、电解 质、凝血功能等指标，记录滤过时间、滤过量、 使用的枸橼酸盐溶液量等信息。
详细描述
肝素是一种多糖类物质，通过与抗凝血酶结合而发挥抗凝作用。虽然肝素在CRRT治疗中应用广泛， 但其抗凝效果不甚理想，出血风险相对较高。局部枸橼酸抗凝则通过在透析器和血液管路中形成枸橼 酸钙，抑制凝血因子激活而发挥抗凝作用，具有更高的抗凝效果和更低的出血风险。
与华法林比较
要点一
总结词
华法林是一种口服抗凝药物，可有效预防血栓形成。 局部枸橼酸抗凝与华法林相比，起效更快、出血风险 更低。
04
局部枸橼酸抗凝的未来 发展趋势
新型局部枸橼酸抗凝剂的研究进展
新型局部枸橼酸抗凝剂的研发
01
目前，研究人员正在积极研发新型的局部枸橼酸抗凝剂，以进
一步优化其抗凝效果和安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的实验研究
02
在实验中，新型局部枸橼酸抗凝剂已经显示出更加优越的抗凝
效果和更高的安全性。
新型局部枸橼酸抗凝剂的临床研究
CRRT的局部枸橼酸抗 凝
汇报人： 日期:
目录
• 局部枸橼酸抗凝概述 • 局部枸橼酸抗凝的临床应用 • 局部枸橼酸抗凝与其他抗凝方法的比较 • 局部枸橼酸抗凝的未来发展趋势 • 总结与展望
01
局部枸橼酸抗凝概述
定义与背景
定义
CRRT枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝方案
ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的 2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5× BFR(ml/min) 例如： BFR=100ml/min （6000ml/h） ACD-A泵速=120-150 ml/hr 开始治疗时血流量可设置为100120ml/min 患者稳定后可逐步增加血流量到150200ml/min
CRRT的局部枸橼酸抗凝
汇报人：喀什地区第一人民医院 重症医学二科
马海洋
CRRT抗凝的目的和原则
目的： 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行、副作用小 使用过量有相应的拮抗药
枸橼酸局部抗凝方案
透析液、置换液中不含钙
我院ICU(ml)
NS
5%GS 灭菌水 25%MgSO4 葡萄糖酸钙 5%NaHCO3
3000
500 500 3.2 外周泵入 外周泵入
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙或 5%CaCI2及注射泵
将输液管路连接至血滤管路静 脉端
10%葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A泵速的6.1%) 5%CaCI2初始泵速为(ACD-A 泵速的4%)
Ca2+
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mEq/L
需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%
CRRT枸橼酸抗凝 ppt课件
优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对 抗（1mg：100u）
缺点
出血危险 APTT与滤器寿命无关
肝素诱导血小板缺乏(HIT)
PPT课件
6
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da
分子链较短，没有与凝血酶结合的部位
不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.抗Xa因子活性高于肝素， 而延长APTT的作用不明显; 仍为全身抗凝
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
有出血风险存在患者：无枸橼酸禁忌症的病人，建议CRRT时使用 regional citrate anticoagulation, 而不能不用抗凝剂2C
ARF 专家共识
PPT课件
10
Oudemans-Van HM研究发现，RCA组患者3个月生存率增加15%,降
PPT课件
19
枸橼酸体外抗凝
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH
CVVHD
CVVHDF
PPT课件
20
枸橼酸体外抗凝
准备输液泵
葡萄糖酸钙与静脉端相连（最近患者处）
将输液管路与血滤管路的动脉端相连接
（最接近患者处、血泵前) 置换液不含钙(前/后置换) 置换液含钙----后置换！！
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
PPT课件
17
枸橼酸体外抗凝
后置换 葡 萄 糖 酸 钙
PV BLD
CRRT的抗凝策略
枸橼酸抗凝的并发症: 高钠
若患者血Na上升10 mmol/L或> 155 mmol/L • 需要确认 • ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 • 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸 Ca2+
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
1分子枸橼酸三钠生成3分子HCO3-+3个Na+
血液中钙的三种存在形式
占血清总钙50% 具有钙的生理活性 占血清总钙40% 无生理活性
离子钙
蛋白结合钙
占血清总钙10% 无生理活性 小分子阴离子 结合钙
►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除
肝素是目前最为常用经典的抗凝方式
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼 精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事 件。
滤器寿命理想（30h）三分之一
低分子量肝素
与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素 抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后 的抗凝效果可长达4h。
无肝素
• 凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、 肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。
• 只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素 预冲管路和滤器 • 每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路 • 应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血 • 严密观察，及时处理
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
CRRT的枸橼酸局部抗凝
若HCO3-增加>10
需要确认枸橼酸输注部位，未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，再次降低25%
若Na+上升10或>155
需要确认枸橼酸输注速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，输注5%GS
并发症
代碱：枸橼酸转化为HCO3，1mmol枸橼酸=3mmolHCO3
动脉标本 >1.45 1.21-1.45 1-1.2 0.9-1.0 <0.9
糖钙调整 -6.1ml/h -3.1ml/h -+3.1 推注3.1后，+6.1
注意事项
若血泵停止数分钟以上，必要关闭两泵
若因病情需要停止血滤，应在重新开始时按照停止前的速度设置两泵
每次更换输液部位或管路后1-2h内应监测离子钙
抗凝监测：day1：Q2h×4，Q4h×4
day2：Q6-Q8h
静脉标本：滤器后血滤管路的游离钙（0.2-0.4mmol/L）
动脉标本：外周静脉或动脉游离钙（1.0-1.2mmol/L）
抗凝监测
静脉标本 <0.2 0.2-0.4 0.41-0.5 >0.5
枸橼酸调整 -5ml/h -+5ml/h +10ml/h
溶液中含HCO3
消化道丢失
含乙酸成分的静脉营养
治疗方法：增加酸负荷：生理盐水（PH 5.4）
总钙增加，而游离钙不变或降低：
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及血滤清除
治疗：降低或停止枸橼酸10-30min，在以70%的前泵速开始
注意是否有大量输血时的枸橼酸负荷
血液进入体外循环后即加入枸橼酸
血液进入体内前补充游离钙
体外循环对血压进行抗凝，体内血液正常
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
CRRT的局部枸橼酸抗凝详解
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH CVVHD CVVHDF
枸橼酸局部抗凝方案
准备枸橼酸抗凝液
四川南格尔生物公司 4%浓度规格（100ml含枸橼 酸4g） 正常人体枸橼酸浓度0.070.14mmol/L
PV 葡萄 糖酸 钙 V V PA
heater BLD
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
枸橼酸输注部位正确,
未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%
2
– 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙 溶液及注射器泵 将输液管路连接至血 滤管路静脉端或静脉 壶 葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为40 ml/hr (枸 橼酸与葡萄糖酸钙泵 速比例为1-1.5:1)
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
PA UF
枸橼酸
R
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝
老年肾科
枸橼酸抗凝的原理
局部枸橼酸抗凝的原理
凝血过程需要游离钙参与
枸橼酸螯合游离钙,
补充钙离子可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:
血液进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充游离钙 体外循环对血液进行抗凝, 通过测定游离钙监测抗凝
crrt枸橼酸抗凝标准化流程
crrt枸橼酸抗凝标准化流程一、概述随着临床医学的不断发展，尤其是重症医学领域的不断深入研究，连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症患者的治疗中扮演着越来越重要的角色。
而在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝被广泛应用于防止滤器的凝血，从而保证治疗效果。
但是由于枸橼酸的使用需要严格的标准化流程，以确保患者的安全和治疗的有效性。
本文将对CRRT枸橼酸抗凝标准化流程进行详细介绍和分析。
二、枸橼酸抗凝的作用机制1. 枸橼酸作为抗凝剂的作用原理枸橼酸是一种被广泛应用于血液透析和连续性肾脏替代治疗中的抗凝剂。
其作用原理是通过与钙离子结合，形成可溶性的钙盐，从而减少游离钙离子的浓度，进而抑制血液的凝血过程。
这种抗凝机制可以有效地防止CRRT治疗中滤器的血栓形成，保证治疗效果的稳定和可靠。
2. 枸橼酸抗凝与传统抗凝剂的比较与传统的肝素抗凝剂相比，枸橼酸具有作用持久、作用稳定、副作用少等优点。
尤其是在重症患者的治疗中，枸橼酸作为一种有效的抗凝剂，受到了医生和患者的广泛青睐。
三、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的重要性1. 保证患者的安全在CRRT治疗中，枸橼酸抗凝的标准化流程可以有效地降低滤器的凝血风险，从而保证治疗的安全性。
过高的抗凝剂使用量会增加出血的风险，而过低则会导致滤器的凝血，影响治疗效果。
严格的标准化流程可以帮助医生合理地控制枸橼酸的使用量，保证患者的安全。
2. 提高治疗效果标准化的抗凝流程可以确保抗凝剂的均匀输注，保证滤器表面的稳定抗凝状态，从而提高了CRRT治疗的效果。
合理的抗凝剂使用量可以有效地延长滤器的使用寿命，减少滤器更换的次数，降低治疗成本。
3. 便于临床监测和评估标准化流程可以使抗凝剂使用的情况更加透明化，便于临床医生进行监测和评估。
对于患者的抗凝剂使用情况可以进行及时的调整和优化，从而更好地满足患者的治疗需求。
四、CRRT枸橼酸抗凝标准化流程的具体实施步骤1. 患者评估在进行CRRT治疗之前，首先需要对患者的病情进行全面评估，包括血液凝血功能、肝肾功能、病史等。
CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸抗凝方案为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症20XX年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：活动性出血近期术后，外伤颅内出血出血倾向有肝素抗凝禁忌(HIT) 高钙血症三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙禁忌症：严重肝功能衰竭枸橼酸过敏或代谢异常3、置换液4、透析液%NS 5%GS 灭菌注射用水 25%MgSO4 10%KCl 5%NaHCO3 置换液 3000ml 250ml 500ml 3ml 3-12ml 透析液 3000ml 250ml 500ml 3ml 3-12ml 备注根据患者血钾调整需要减量调整或从外周单独输注 5、金宝PrismaFLEX及配套管路四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲及医疗用物准备 STEP 3：管路连接将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
葡萄糖酸钙P V SAV D APA 枸橼酸钠抗凝剂BLheater D UF R SETP4：速度与剂量设定1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速20XX~3000ml/hr 2）设定血流速度为：建议100～200ml/min (建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～%4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用10ê-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的% 10êCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2% 血液流速枸橼酸钠抗凝剂10ê-GS10êCl2 速泵速 100 120 150 180 120-150 144-180 180-225 216-270SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本离子钙维持在～/L 体内：动脉标本的离子钙维持在～ mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
53.8
7.9
CRRT治 疗后
11.6
115.0 3.87
141.5 7.36
44
135
26
思考
• 血液净化抗凝方式的选择 • 各种抗凝方式的优缺点
背景
• 持续性肾脏替代治疗（CRRT）技术，已成 为急危重症抢救中不可缺少的重要手段， 而抗凝则是保障其顺利进行的重要条件。 目前，最广泛应用的抗凝剂仍然是肝素或 低分子肝素，而小剂量肝素或低分子肝素, 可使10%～50%患者出现出血并发症。
肝素抗凝优缺点
优点
• 最常用的抗凝方法 • 临床方案成熟 • 半衰期短
• 过量时可用鱼精蛋 白对抗
缺点
• 出血危险
• 肝素诱导血小板缺 乏
枸橼酸代谢及检测
• 枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼、 肌肉和血液中，可与钙离子络合为枸橼酸 钙，主要在肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部 位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为 碳酸氢根和离子钙。
• 对于合并出血、存在严重出血倾向及围手 术期的高危出血患者，系统肝素抗凝可引 起或加重出血，甚至威胁生命.
• 1961年Morita首次在血液透析中尝试局部 枸橡酸抗凝。
• 局部枸橡酸抗凝由于体外抗凝效果确切， 且无体内抗凝作用，能有效防止出血并发 症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血 液净化最理想的抗凝技术。
பைடு நூலகம்
• 肾功能：UE 55.7 mmol/L，Cr 892μmol/L，UA 391μmol/L。
• 血气分析：PCO2 19.7mmHg ，PO2 130mmHg PH 7.187，HCO3 7.5mmol/L， LAC 0.65 mmol/L， SO2 98%。
• 胸片：右侧7-10肋骨骨折 ；心脏增大 ；左肺门影 增厚 建议进一步检查。
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CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）
为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：
一：原理
通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症
2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：
•活动性出血
•近期术后，外伤
•颅内出血
•出血倾向
•有肝素抗凝禁忌(HIT)
•高钙血症禁忌症：
•严重肝功能衰竭
•枸橼酸过敏或代谢异常
三：药品及设备准备
1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔
2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）
3、置换液（无钙配方）
4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）
5、金宝PrismaFLEX及配套管路
四：操作流程
STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）
STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）
STEP 3：管路连接
（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2）将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP4：速度与剂量设定
1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min
(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。
）
3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）
4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用
• 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% • 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%
葡萄糖 酸钙
SETP5：监测离子钙浓度
体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L
体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L 监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
备注：初次使用者建议开始每半小时监测一次，随时掌握病人情况。
SETP6：速度与调整
（1）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整
（2）钙输注速度调整
五：技术要点
1、CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。
若离子钙<1.0 mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca。
2、每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
3、血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；
4、任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。
5、适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积
六：并发症及处理方法
1、代谢性酸碱平衡紊乱：
◆主要原因：
•肝功能障碍
•碱负荷过多（HCO3—增加> 10 mmol /L）
•枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3- (每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
•置换液中5%碳酸氢钠输入过量
◆处理方法
•确认枸橼酸钠输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•置换液、透析液使用无碳酸氢钠配方，经外周给碳酸氢钠并调节速度
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 ~4小
时后测定HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
•增加酸负荷：生理盐水(pH 5.4)
2、高钠血症：血Na+上升10mmol/L或> 155 mmol /L
◆处理方法
•确认枸橼酸钠输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•调整置换液、透析液配方
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
3、低钙血症
•没有补充足够Ca2+
•最危险
4、高钙血症：总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)
•罕见，见于严重肝衰者
•Ca-Ci复合物积聚
5、枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
◆主要原因
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力；大量输血
◆处理方法
•确认枸橼酸钠输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积
•降低或停止枸橼酸10 – 30分钟后按照之前70%的速度开始。