枸橼酸抗凝 PPT

枸橼酸钠
无抗凝剂
肝素
出血发生率10%-50%，出血死亡率达15%
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枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选
英国重症监护协会推荐
首 美国KDIGO指南推荐 选 中国医学会重症医学分会RRT指南推荐
枸橼酸钠
国内多数主流医院临床首选
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枸橼酸抗凝原理
枸橼酸钠能够螯合血液中的
钙离子，从而生成难以解离
的可溶性复合物枸橼酸钙，
不堵管—保证CRRT顺利进行 不出血—维持出凝血平衡
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有效抗凝是保证CRRT进行的基本条件
3% 3% 3% 3%
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析 管路凝血
11%
转运至放射科/手术室
血管通路问题
改为IHD
管路断裂/渗漏 53% 管路打折
滤器压力高
其他原因
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现有抗凝模式
其他
低分子肝素
致使血液中钙离子减少，阻
止凝血酶原转化为凝血酶，
从而达到抗凝的作用。这种
过程是可逆的，在血液回输
到体内以前补充钙离子，故
而体内钙离子浓度保持不变，
正常血液中总钙2.2-2.6mmol/l，iCa 凝血功能则能立即恢复正常，
浓度为1.1-1.4mmol/l，枸橼酸螯合 无体内抗凝作用。
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7 iCa
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枸橼酸钠在体内的代谢途径
Ca2+
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环
碳酸氢根
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枸橼酸抗凝方案
PV
葡
萄
糖 酸
V
SAD
钙 V PA
ACD-A
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heater BLD
UF R
在动脉端血液进入体 外循环时输入枸橼酸 钠
最接近患者处（血泵前）
在静脉端血液进入体 内之前补充钙离子
常规情况下选择前稀 释
加心脏负担。应适当增加超滤量。
高钠 血症
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol 枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调 整钠浓度。
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并发症及其防治
低钙 血症
发生率为5%-10%,透析前应了解 患者的血钙及酸中毒情况，透析期 间应有心电监护随时测定血钙浓度。
代谢性 碱中毒
1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢 根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。
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补钙的速度
PV
葡
萄
糖 酸
V
SAD
钙 V PA
ACD-A
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heater 10%葡萄糖酸钙溶液初始速
度约为8.8-11ml/h(枸橼酸
BLD
钠速度的6.1%)
10%氯化钙溶液初始速度约 为枸橼酸钠速度的2%
UF R
CRRT开始前（2h内）需 测定基础离子钙。
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抗凝监测
A 点 (动脉血、外周 静脉)患者外周 血游离钙1.01.2mmol/L
置换液中不加钙剂
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抗凝速度
PV
葡
萄
糖 酸
V
SAD
钙 V PA
ACD-A
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heater 血流速速：通常为100200ml/min
BLD
4%枸橼酸钠的初始泵速=血
流速度的2.0%-2.5%
泵速(ml/h)=（1.2-1.5) × UF R 血流速（ml/min）
例如：血流速120ml/h，其 泵速为144-180 ml/min
13 mmol/L
增加6.1 ml/hr
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枸橼酸钠过量的处理
减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入； 加快透析液流速，增加弥散； 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
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并发症及其防治
容量负 常见于枸橼酸钠浓度较低时，为 荷过重 达到抗凝效果，给药量增多，增
1.00 – 1.20 mmol/L
0.90 – 1.00 mmol/L
< 0.90
降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后,
0.20 – 0.40 mmol/L
0.41 – 0.50 mmol/L
> 0.50 mmol/L
维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
CRRT枸橼酸抗凝
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认识CRRT
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CRRT（连续肾脏替代治 疗）：是指一组体外血 液净化的技术，是所有 连续、缓慢清除水分和 溶质治疗方法的总称， 是采用每天进行24h或 接近24h的一种连续血 液净化疗法，替代受损
肾脏功能。
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抗凝的目的
减少膜接触反应
维持滤器功能的 完整性
维持血管通路的 有效性
监测安全性 体内
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B点
（静脉血）滤 器后血滤管路 游离钙0.200.40mmol/L
监测抗凝果 体外
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速度的调整
体内钙离子水 10%葡萄糖酸 体外钙离子水 枸橼酸钠输注
平
钙输注速度调整
平
速度调整
> 1.45mmol/L
降低6.1 ml/hr
< 0.20mmol/L
降低5 ml/hr
1.21 – 1.45 mmol/L
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结束
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凝 血 严密监测体ACT及外循环凝血情况
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小结
推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗凝作为 CRRT首选抗凝方式
枸橼酸抗凝具有良好的体外局部抗凝作用，避免出血等并发症， 延长滤器寿命
监测和管理好滤器后和静脉血钙可以既保证抗凝效果又保证治疗 的安全性
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大家好
谢谢聆听 请多指教！