新冠肺炎流行病学史参考问诊表问诊表

传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

流行病学调查表

流行病学调查表
姓名
性别
身份证号
单位及职务
现居住地
（详细地址）
联系电话
一、报告前14天内本人有无：（在后面打√）
1.发热、咳嗽、乏力等症状：有无
2.境内中高风险地区旅居史：有无
3.接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：有无
二、报告前21天内是否有境外（含港台地区）旅居史？有无
三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密切接触者？是否
四、是否接种新冠肺炎疫苗？是否
有此情况请简单描述：
其他需要申报的情况：
本人ห้องสมุดไป่ตู้诺：
以上内容属实，如有隐瞒、虚报、谎报等行为，本人承担一切法律责任和相应后果。
承诺人（签名）：
填报日期（报到当天）：2021年月日
注：此表打印后由应聘人员本人填报并签名，于应聘报到时交现场工作人员。

完整版流行病学调查表格

附表 1流行病学检查表一、病例的发现 / 报起诉况1.病例的首次发现单位 (详尽到科室 )：联系方式 :(1) 电话 :(2) 传真 :(3)E-mail:发现时间 :□□□□年□□月□□日□□时□□分2.首次报告单位 :2.1 接到报告单位 :2.2 报告方式 : □电话□传真□E-mail□网络直报□其他2.3 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分2.4 报告疾病名称 :3.首次报告时，可否进行网络直报:□是□否3.1 若进行网络直报，报告单位为:3.2 报告时间 : □□□□年□□月□□日□□时□□分3.3 报告疾病名称 :二、病例一般情况1.病例姓名：家长姓名 (若是儿童，请填写 ):2.性别：□男□女3.民族：4.出寿辰期：□□□□年□□月□□(如日出寿辰期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)5.身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码 )6.户籍：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号7.现地址：省市县(区)乡(街道)村(栋)组(单元)号8.学习或工作单位：9.联系电话 :(1) 手机 :(2) 家庭电话 :(3) 其他联系人电话 :10. 职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他三、病例的发病与就诊经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.发病地址：□家中□单位□其他3.前往医疗机构就诊前，可否自行服药：□是□否□不知道3.1 若自行服药，则服药种类:4.请填写以下就诊情况 :就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果可否隔断入住院时间门诊/住院病历号转归第 1 次第 2 次第 3 次第 4 次第 5 次第 6 次四、病例的临床表现1.首发症状 (描述)：2.流感样表现 :□发热：体温(范围 )℃连续时间 :□寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其他临床表现 (描述 ):五、病例居住环境及裸露情况1.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围环境描述 :2.病例居住地址 (农村 / 居民楼 )周围 3公里内可否有 : □活禽市场□农贸市场□饲养场□天然湖泊□人工湖□河流□小溪□湿地□沼泽□均无□其他3.可否能见到候鸟或野禽 : □经常有到□有时见到□从未见过□不知道□其他4.近期可否有死亡候鸟或野禽 :□是□否□不知道4.1 如有，常有地址 :4.2 候鸟或野禽近来死亡时间:□□□□年□□月□□日5.病例居住地址 (农村 / 居民区 )动物饲养或病死情况 : 有□无□养殖场名称动物种类饲养数量病/死数量病/死时间办理方式办理时间参加办理人员数量6.家禽饲养户人员情况 :总户数总人口数常驻人口饲养家禽饲养家禽户病死家禽病死家禽户异常表现人数户数人口数户数人口数( 流感样病例 / 发热性疾病等 )7.若居住地有养殖场 ,则:养殖场名称饲养动物种类及数量病/死动物种类及数量8.农业部门可否已经证明死亡家禽死于H5N1 型禽流感 :□是□否□证明中□不知道8.1 农业部门 H5N1 型禽流感病毒分别或PCR 情况 :分别 (PCR)阳性标本种类收集地址收集时间分别时间分别单位9.当地环境可否已经进行完好消毒:□是□否不知道9.1 若已经完好消毒 ,则时间为 : □□□□年□□月□□日10.有病死动物后 ,当地有无流感样 / 发热 / 不明原因死亡病例等 : □有□无□不知道如有 ,则填写以下表病例姓名性别年龄临床表现发病/死亡时间有无接触及时间备注六、病例家居环境情况1.描述病例家庭地址 (地址 / 周边水源等情况 ):2.病例家庭 :□围墙院落□半封闭院落□敞开式院落□其他3.病人家居住所种类 :□平房□独立楼房□公寓□其他4.房屋地板种类 :□瓷砖□木地板□土地□其他5.多长时间打扫一次房间 :6.家中厨房菜板使用 : □生肉/ 熟食加工分开□生肉/ 熟食混用6.1 若混用菜板，则加工完生肉类后 :□每次均冲刷□有时冲刷 1 次□从不冲刷7.家庭成员的禽流感知识认识情况 : □理解□听闻过□从不知道□其他7.1 若理解，则知识来于 : □电视□报纸□广播□宣传单□入户宣传□其他8.家中禽类饲养情况 :动物种类饲养数量饲养时间活动范围动物粪即可见范围□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间□仅圈内□院内□卧室内□厨房□□圈内□院内□卧室□洗手间□ 院外□其他厨房□洗手间9.家禽圈地址，描述与病例居住所间关系:□室外□洗手间内□厨房内□人居住所间□无人居住所间□单独禽舍□其他10.近期内病例家中病死动物情况 :动物种类饲养数量病死数量发病/死亡时间死亡原因办理方式11. 农业部门可否证明病死动物死于H5N1 型禽流感 :□是□否□不知道11.1 环境 / 病死禽畜采样情况 :采样种类采样时间采样地址采样份数检测结果检测单位12.家庭环境可否进行完好消毒:□是□否□不知道12.1 若已经完好消毒，则时间为: □□□□/年□□月/□□日13.病例家庭成员及与病死动物接触方式 :序号姓名性别年龄发病与否接触病死接触病死动物方式动物种类1□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无2□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无3□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无4□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无5□饲养□打扫禽舍□宰杀□烹饪□食用□无七、病例生活习惯、既往健康史1.饭前洗手 : □每次均洗手□有时洗手□从不洗手□其他2.可否抽烟：□是□否3.1 若抽烟，每天几支：□ 1－4 支□5－9支□10－20支□20支以上4.可否有慢性疾病，如有 (医生已经诊断 ,可多项选择 )□哮喘□慢性支气管炎□其他慢性肺部疾病□冠芥蒂□糖尿病□肾病□免疫弊端□其他慢性疾病:5.一年内可否接种流感疫苗：□是□否5.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日6.可否曾注射免疫球蛋白：□是□否□记不清6.1 如有，最后一次接种日期：□□ / □□/□□日八、病例发病前的裸露情况1.病前 2 周内可否接触禽类及其他动物：□是□否□不知道若接触，则接触动物种类 :□鸡□鸭□鹅□野禽□其他接触方式 :□饲养□打扫、冲刷禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□冲刷禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□办理/ 掩埋禽类接触时间 :接触家禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手若未接触过禽类及其他动物，可否在病前 2 周内到过：□饲养场□农贸市场□河/ 湖/ 塘边□湿地□公园□其他2.病前 2 周内可否接触病死禽类：□是□否□不知道若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其他2.2 若接触，则接触方式 : □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其他接触时间 :若食用病死禽肉，则所食用时可否熟透:□是□否□不知道3.病前 2 周内，若参加宰杀、加工病死禽类，则主要方式: □捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔掉禽毛□接触死禽血液□冲刷/ 接触死禽内脏□刀切病死禽肉□冲刷、办理禽肉3.1 接触病死禽期间，手部伤口情况: □无伤口□未愈合旧伤口□办理过程造成伤口3.2 办理病死禽类时可否采用防范措施及其他预防措施:□带手套□穿防范鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防范措施3.3 办理病死禽后可否洗手：□每次均洗□有时洗一次□从不洗手□其他4.发病前 2 周内可否与其他发热病人有所接触：□是□否□不知道病例姓名发病时间临床表现诊断最后接触时间接触方式及频率接触地址若在医院接触病人，则与病人接触时可否戴口罩：□是□否若看望病人，看望病人后可否洗手：□是□否5.发病前 2 周内，可否到过禽流感病毒学实验室:□是□否若曾到过实验室，可否进行防范：□是□否6.病例旅行史（发病前 2 周内）:旅行初步地旅行时间旅行目的地发病地址以外所到地区情况九、亲近接触者情况（详尽见附件 4 中的表 2）姓名性别与患者关系联系电话十、实验室检查1.血老例：第 1 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 2 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :第 3 次检查 :□□月□□日，WBC:×10 9/L ；N%； L% 检测单位 :2.Ｘ线检查：第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 3次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :3.CT 检查第 1次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :第 2次检查 :□□月□□日结果：检测单位 :4.病原学和血清学检查 :标本种类收集时间检测方法/检测结果/检测单位/检测时间十一、转归与最后诊断情况1.最后诊断：□确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□消除(病名 :)2.诊断单位 :3.转归 :□痊愈□死亡□其他若痊愈，出院日期 :□□月□□日若死亡，死亡日期 :□□月□□日死亡原因:十二、检查小结检查单位：检查时间：□□月□□日-□□月□□日检查者签字：。

传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后XXX：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。

新冠肺炎流行期间就诊病人筛查登记表【模板】

新冠肺炎流行期间就诊病人筛查登记表
一、基本信息姓名:__________________ 性别:( 男 / 女 ) 本人电话:___________________
本人身份证号码
现住址
联系人及电话
二、是否有以下以下流行病学史
如有请在相应项目前打勾并填写具体地点
1.近14天内您有去过以下地方吗？ □境外（具体国家地区:_____________），□或其他有病例报告社区（具体地点 ______________________）， □都没有
2.发病前您接触过以下地区来的发热或呼吸道症状的患者吗？ □境外（具体国家、地区_________）， □其他有病例报告的社区（具体地点___________________）， □都没有
3.发病前14天内您接触新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）（）有，（）无
4.近14天您的家庭、学校等小范围内有无出现2例或以上发热或呼吸道症状的病例（）有；（）无
5.发病前您接触过高风险国家人员,（）有，（）无
是否有以下症状（如有请在症状后打勾）
发热、自测体温：
乏力
鼻塞
流涕
咳嗽
呼吸困难
呕吐
腹泻
Байду номын сангаас咽痛
其他症状：
现场测温：
问询人签名：日期：
我保证,上述内容属实，
本人签名：
医生核实后签名：
填表日期：

问诊表标准格式

具体回答
（四）脾系症状
项目喝冰冻冷饮感觉常嗳气常打膈常肠鸣矢气便秘大便频次大便色大便质
大便臭味
胃痛腹痛食后腹胀腹胀食量具体食量每天喝水量喜食食物厌恶不食的食物腹部异常口味
牙龈痛牙龈出血皮下出血便血痔疮无食欲无饥饿感饥饿而无食欲善食易饥食后困顿四肢困倦无力按压皮肤容易瘀血食不知味口水过多膈下不适
回答提示不敢喝、喝后不适容易拉肚子
正常有，很少放屁，放得很多有，无，具体情况一天一次、黄、墨绿、黑、其他硬、干、软、溏、先硬后软、先硬后溏、粘（冲不掉）、其他很少味道、臭中含苦、臭中含腥、臭中含腐败味、其他
气闷、腹胀多、少、平常、不定早午晚夜宵各多少食量
平常不是吃食时，口中的味道。口淡、口甜、口咸、口酸、口黏腻、口苦
脚踝水肿
手部水肿
工作学习无热情
回答提示黄、赤、白浊多、少、平常。日间和晚上情况
白浊、颗粒
热、冷、正常酸、胀、麻、冷痛、酸、感觉无力腰、脖子情况
减退、亢奋、平常
早、晚、睡觉时
看艰深的书或复杂的事情就睏松动、啮齿、酸软、变黑色
大声响，小声绵绵不绝
早上拉肚子皮肤内水液太多、皮肤按下一个坑好久才弹起来脚踝变圆，没有凹凸形状，多为水肿。握拳时，掌关节无凹凸形状，多为水肿凡复杂的事情，都无心机去做
容易或长期流鼻水，鼻炎等异物感、痰、肿痛说话声音小、费力吹风容易咳嗽
稍劳作运动即气喘痰中有血
具体回答
ห้องสมุดไป่ตู้
（六）女科症状
项目初潮年龄月经提前月经后错月经前后无定经量过多经量过少经期延长经期过少经色血块经质闭经崩漏经前异常

个人健康和流行病学史筛查表

腹痛、皮疹、黄疸、嗅觉或味觉减退等症状，未排除传染病者：
有□无□
②国内中高风险地区旅居史：有□无□
③是否有境外（含港台）旅居史：有□无□
④接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切接触者：
有□无□
二、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者：
是□否□
三、是否接种新冠肺炎疫苗：是□否□
其他需申报的情况（有无慢性病等）：
个人健康和流行病学史筛查表填报日期：年月日Fra bibliotek姓名性别
身份证号码
现居住地
省区（市、县）街道（乡镇）街（巷）号
准考证号
身份证号码
一、笔试前14天内本人有无：（在后面打√）
有此情
①发热、寒战、咳嗽、咳痰、咽痛、打喷嚏、流涕、鼻塞、乏力、
况请简
肌肉酸痛、气促、呼吸困难、胸闷、结膜充血、恶心、呕吐、腹泻、
单描述：
本人承诺：
以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。
承诺人（签名）：
说明：此表由个人填写，考试当日填写，开考前提交。

问诊记录表

血液系统：面色苍白乏力头晕眼花皮肤粘膜出血淋巴结肿大肝脾肿大
骨痛
内分泌系统及代谢：食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤
性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素
沉着性功能改变闭经
运动系统：关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩运动障碍
神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退语言障碍意识障碍颤动抽搐
瘫痪感觉异常
精神异常：错觉幻觉思维障碍注意障碍定向障碍情绪异常睡眠障碍
个人史
社会经历：
职业和工作条件:
习惯和嗜好：
冶游史：
婚姻史
婚姻情况：
配偶情况：
月经史
孕产史
G P A
家族史
声音嘶哑
呼吸系统:咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛
循环系统：心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区痛血压增高晕厥
消化系统：食欲减退吞咽困难恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血
便血黄疸
泌尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多
颜面水肿尿道或阴道异常分泌物
问诊记录表
日期：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯:
地址：
主诉：
现
病
史
起病情况：
病因和诱因:
主要症状
部位：
性质：
程度：
持续时间：
加重和缓解因素：
病情发展和演变：
伴随症状：
并发症：
诊治过程：
精神体力状况:
饮食睡眠：
大小便：
既
往史Leabharlann 平素健康状况：过敏史：
外伤史：

传染病流行病学调查表

传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。

流行病学史问诊

3.规范疫情期间医疗工作的需要；
4.保护我们每一个公民的健康权的需要；
集性疫情调查和实验室检测，具体调查技术应当遵循流行病学病例的感染来源、密切接触者信息的同时，重点调查病例间的流行病学联系，分析传播链。
+ （二）按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求，填报事件的基本信息、初次、进展和结案报告。
（新型冠状病毒肺炎）
+为什么要问 +怎么问 +问什么
+ 调查病例的发病和就诊情况、
临床特征、危险因素和暴露
史；发现和管理密切接触者。
1.高度配合中央“战疫”的需要;
2.更好开展工作及生
防范新型冠状病毒肺炎疫情的蔓延和传播。
+ 新型冠状病毒肺炎病例流行
产、生活的需要；
病学调查包括个案调查、聚
+ 基本信息、发病与就诊、危险因素与暴露史、实验室检测、密切接触者信息等。
+ 被调查者应当在有关材料上签字确认，拒绝签字的，由调查员/询问人员会同1名以上现场见证人员在相应材料上注明原因并签字。
+ 1、是否有武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行或居住史。
流行病学史：
流行病学史
在哪儿填写
贫僧唐三藏，从东土大唐而来，去往西天拜佛取经。
+ 2、是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。
+ 3、是否曾接触过来自武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告的社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者。
+ 4、是否在小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。

医院新冠肺炎流行病学史问诊表

医院新冠肺炎流行病学史问诊表
请问您在过去14天内是否前往过疫情较为严重的地区旅行或居住？
您在过去14天内是否曾接触过来自疫情较为严重地区的发热患者？
您在过去14天内是否曾接触过来自疫情较为严重地区的有呼吸道症状的患者？
您在过去14天内是否前往过其他有新冠肺炎病例报告的社区旅行或居住？
您在过去14天内是否曾接触过来自有新冠肺炎病例报告社区的发热患者？
您在过去14天内是否曾接触过来自有新冠肺炎病例报告社区的有呼吸道症状的患者？
患者姓名：性别。

□男。

□女。

就诊日期：年。

月。

日
身份证号码：职业：
现住址：
本人联系亲属联系
本人承诺并签名：以上问诊结果均属实，如不属实，本人将承担相应的法律责任。

本人或家属签名（加盖手印）：签名日期：
请问您所在的居住或工作地点，在过去14天内是否出现
过聚集性发病（即有2例及以上的病例）？
您在过去14天内是否曾经与感染者（即患者）有过接触？
结果：
已告知/未告知
1.居住或工作地点是否出现过聚集性发病？
是/否
2.是否与感染者有过接触？
是/否
请填写以下信息：
患者姓名：
性别：男/女
就诊日期：年月日
身份证号：
职业：
现住址：
本人联系
亲属联系
本人承诺并签名：我保证以上问诊结果属实，如有不实之处，我将承担相应的法律责任。

传染病爆发流行病学史参考问诊表

传染病爆发流行病学史参考问诊表
1. 个人信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 职业:
2. 疾病史
- 请列出过去是否有以下传染病感染史（选择适用项并注明年份）：
- 流感:
- 肺结核:
- 麻疹:
- 百日咳:
- 风疹:
- 水痘:
- 传染性单核细胞增多症:
- 手足口病:
- 其他（请注明疾病名称和感染年份）:
- 请列出是否曾接触过以下传染病患者（选择适用项并注明年份）：
- 流感:
- 肺结核:
- 麻疹:
- 百日咳:
- 风疹:
- 水痘:
- 传染性单核细胞增多症:
- 手足口病:
- 其他（请注明疾病名称和接触年份）:
3. 最近旅行史
- 请列出最近是否有国内或国际旅行（选择适用项并注明年份）：
- 国内旅行:
- 国际旅行:
4. 接触史
- 请列出最近是否有以下情况的接触史（选择适用项并注明接触年份）：
- 访问医院或诊所:
- 参加人多拥挤的活动:
- 接触到被感染者或感染物品:
- 其他（请注明接触内容和接触年份）:
5. 目前症状
- 请描述您当前的症状（如咳嗽、发热、乏力等），并注明持续时间和严重程度:
6. 其他信息
- 请提供任何其他相关信息或问题:
以上信息将有助于了解您的传染病爆发流行病学史。

请尽量提供准确、完整的信息以保证问诊的准确性。

感谢您的配合！
将以上内容复制到您的文档中，并根据需要填写适当的信息。

请确保准确、完整地填写问诊表以确保准确的流行病学史评估。

新冠肺炎流行病学史参考问诊表

新冠肺炎流行病学史参考问诊表
落实首诊医生负责制，详细询问流行病史
目前：采用“一二三四原则"
一、聚集:近2周内是否与不明情况人员（指与家人、同住者等之外的人）有聚餐或聚会经历.
二、症状:1. 3天内有无发热. 2。

近3天内是否有新出现的咳嗽、咽痛、胸痛、呼吸困难等呼
吸道症状。

三、来自：1. 来自境外:近两周内是否有境外各国家的出行史或居住史；2。

来自疫区：近两周内是否有湖北省、黑龙江省或国内其他新冠疫区的出行史或居住史； 3. 来自有可疑病例的社区或单位：近两周内生活或工作的地方（包括同一小区的单元、家庭、办公室及学校同班等)是否存在2例及以上有发热或呼吸道症状的病例。

四、接触：1。

近两周内是否接触过来自境外、湖北省或黑龙江省或国内其他新冠疫区的有发热或呼吸道症状的患者； 2。

近两周内是否接触过疑似或确诊新型冠状病毒感染患者（包括无症状感染）； 3. 近两周内是否接触过新冠肺炎确诊患者的密切接触者; 4。

近两周内是否接触过有病例报告社区（一个小区）的发热或呼吸道症状的患者。

注：一定要签署病情陈述承诺书
（附件:新冠肺炎流行病学史参考问诊表）。

新冠肺炎流行病学调查问卷

新冠肺炎流行病学调查问卷患者姓名：联系电话：诊疗卡号/身份证号码：一、新冠肺炎十大症状筛查1.您是否有发热症状？（请在□内打“√”）□否□是：体温℃2.近7天内您是否有以下症状？（请在对应症状前的□内打“√”）□发热咽痛□干咳乏力□鼻塞□流涕腹泻□结膜炎嗅觉味觉减退□肌痛□都没有二、流行病学史初步筛查3.近7天内您有到过高、中、低风险区吗？□有□没有4.您接触过高、中、低风险区来的发热或者呼吸道感染的患者吗？□有□没有5.您接触过新型冠状病毒感染者吗？（核酸检测阳性者）□有□没有6.近7天内您的家庭、学校或办公室等小范围内有无出现2例及以上发热和/或呼吸道症状病例？□有□没有7.近7天内您有没有接触过高风险国家或国内高、中、低风险区人员？□有□没有8.是否属于从事高风险岗位的人员？（请在对应职业前的□内打“√”）□其他经风险研判确定的高风险岗位人员□快捷通道工作人员□接驳转运工作人员□集中隔离医学观察场所工作人员□口岸进货物直接接触人员□进口冷链食品（含外包装）监管和从业人员□移民、海关以及市场监管系统一线工作人员□船舶引航员等登临外籍船舶作业人员□医疗机构的发热门诊、隔离病房、新冠核酸检验等存在高风险暴露的医务人员□国际交通运输工具从业人员从事呼吸道标本收集和检测的工作人员非上述高风险岗位人员9.您近7天内从哪个地区来中山？境内□：□非本市：省市区□一直在（详细地址）境外□：□香港□澳门□台湾□其他（填写国家或地区）本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。

患者/填表人签名：日期：年月日分割线以下患者不用填写——————————————————————————————————————————本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及相关症状。

接诊医生签名：注意事项：1.请如实如实填写此表，就诊时交给接诊医生（未填表不能就诊）。

2.就诊结束后，此表由接诊科室回收存档，存档时间为1个月。