医疗技术项目备案申请书

医疗技术项目备案

申请书

申请单位：

申请项目：

申请日期：

填写说明

一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。

二、所有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册的在编或正式聘用人员。（此项内容由当地卫生行政部门审核）

三、综合技术情况填写本项目开展水平状况及相关技术开展情况。“存活情况”根据不同项目的技术准入要求填写，如：肾脏笔植存活率95%年。

四、根据不同类型的项目填写对应重要相关科室，如肾脏移植技术可填“血透室”等。本申请书一式4份，用A4纸打印，关于左侧装订成册。

五、与本项目相关的《知情同意书》模板。

医疗机构基本情况说明

新技术操作规程

新技术备案专家鉴定意见