超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
章、诊疗护理规范和常规。
人民医院超声科质量考核标准
⒉各项阳性率每降低1个百分点扣0.5分。
3
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，缺记录不得分。
三、医疗安全
25分
5
危急值报告制度
⒈无危急值报告制度此项不得分。⒉有“危急值”制度和程序，危急值报告本的记录不完整、准确，根据情况酌情扣1-2分。
六其他
2分
2
完成医院下达的医疗任务等工作
不及时完成1次扣1分
考核日期：
考核者：
交接双方未签1次扣1分、其它不符合规定每项扣0.5分；
3
查对制度：工作环节严格执行查对制度；
1、现场检查执行情况，执行不规范扣1分；2、其它缺项每项扣0.5分。
3
新技术和项目准入制度：执行该项制度；开展申请、审核规范，新技术开展有安全保障措施，开展有可行性论证
检查科室开展新技术准入及质控记录。
未按规定执行1项扣0.5分
3
设备安全事件应急预案。
⒈无超声设备安全事件应急预案扣1分。
⒉相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本科室和本人职责，现场抽动科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣0.5-1分。
五、
业务培训计划
3分
3
1.培训计划，实施记录、考核记录完整，
2.医护人员三基考核合格率
1.不符合1次扣0.2分；
2.理论考试每年2次，60分为合格，合格率≧90%，一个人不达标扣0.5分；平时抽查，每月按科室人员的20%进行提问考核，抽查1人次不合格扣0.5分
6
建立临床随访制度，与临床医生密切联系，必要时参加临床病例讨论，及时对所征求到的意见、建议进行认真的总结及改进。
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2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一、科室管理（100分）
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1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
20
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
20
6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院感染防控要求。
未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。
13
四、临床影像质量控制与持续改进（250分）
250
1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。
1、超声诊疗前质量控制：（1）科室应制定各项“超声检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）科室对临床医师超声检查申请单进行审查；（4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；（5）做好药物、试剂过敏等突发时间的抢救预案。
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
遵义市第一人民医院 B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
超声科医疗质量评价体系与考核标准完整版本.doc
资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1 、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2 、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3 、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4 、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5 、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6 、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
1 、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣 1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及10 《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
医疗质量与安全考核标准(超声科)
1、报告单项目填写不完整扣1分
2、报告无审核及上级医生签字扣2分
3、报告不及时扣1分
4、出具假报告扣5分
资料保存
科室所有登记资料，病历记录资料。声像资料按规定归类保存。
5
资料保存不完整扣2分
临床联系
加强与临床科室联系（每月一次）、随访临床病例（有记录），提高诊断水平。
5
无临床联系及病例随访记录扣2分
医疗质量与安全考核标准（超声科）
考核时间 年 月 日总分
项目
考核内容
分值
缺陷及扣分标准
得分
依法执业
1、有从事超声工作资质（执业证、上岗证）
2、产前诊断、超声介入有相应资质
3、严禁非法进行胎儿性别鉴定
10
1、无资质每人次扣2分
2、非法进行胎儿性别鉴定扣10分
职责制度
1、有完整的职责和制度（要求上墙）
2、执行有力
2、无科室质控方案扣5分
3、无质控小组定期活动及记录每次扣1分
4、无操作规范扣2分
5、无疑难病例会诊，误诊病例讨论每次扣2分
6、无阳性率统计、分析报告每次扣1分
仪器管理
1、科室有仪器设备台账
2、做好仪器设备日常维护保养，定期检查设备功能状态，
3、需校准的仪器定期校准（探头性能、仿体测试）
4、各仪器有操作规程，并上墙
10
1、无仪器设备台账扣1分
2、无仪器设备日常维护保养及定期检查每次扣2分
3、无仪器定期校准扣1分
4、无仪器操作规程扣3分
患者安全
1、特殊超声检查前就超声局限性做好沟通，并签署知情同意书
2、开通绿色通道，危急重症优先
3、介入超声要备齐抢救器材、急救药品，有应急预案
超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）年月日分值评分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
103、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规和常规。
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资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份 )检查日期：评价指标评价要点评价方法一、科室管理（100 分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当卫生管理法律、法月质控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
年月日分值评分100一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）202、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中相关制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和理法律、法规、规和常规。
超声科医疗质量考评标准
3、自查制度 4、请示报告制度
5 预约病人在预约时间内检查率100%
发现1例不合格扣1分（由临床科室提供信息）
15
5
检查各科超声申请单质量，并做好登记，统计全 院申请单合格率，于次月7日前随同不合格申请单 交医务科
由超声科检查并登记，未做到不得分，登记不全扣 0.5~2分；
10 每月随访50例，与手术病理对照？？
超声科医疗质量考评标准
检查日期： 项目
一、工作效率及诊断治 疗质量
1、诊断质量合格
年月日
检查者：
总分：
分值
考评内容
考评方法
扣分理由
50
30
要求超声定位、定性诊断符合率≥90%，超声病理 诊断符合率≥70%
抽查手术随访病例20份，（随访记录本，病案室抽 查病历），发现1例诊断不符合扣2分，并统计出合 格率，低于标准不得基础分
5
1、每月1次； 2、参加率90%以上（参加者本人签名）
1、未做到不得分； 2、少1人扣0.5分；
2 及时报告“危急值”，并为临床提供咨询服务； 未及时报告每次扣2分，未能提供咨询每次扣1分；
6
2
科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般 投诉，并做好记录；
科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报 、不报的一律加扣1分；纠纷有赔偿的，扣2分（当 月）
2 每月进行50例互查提高报告质量
1例1次未做到扣1分；
3
1、首次开展新技术、新疗法需报医务科； 2、疑难病例诊断有困难时应请示上级医师； 3、被邀请医师必须及时到位或提出诊疗意见；
1、1次未做到扣4分； 2、3）:1次未做到扣2分；
得分
5、疑难病例讨论制度
4[1].5超声科医疗质量评价体系与考核标准(对)
![4[1].5超声科医疗质量评价体系与考核标准(对)](https://img.taocdn.com/s3/m/d82540f084254b35eefd3449.png)
超声科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分） 50 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当一票卫生管理法律、法月质控考评为零分。
否定规和规章。
或倒2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考扣分评为零分。
（做3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质到打控考评为零分。
√，做4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考不到评为零分。
打×） 5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及发现此类情况，当月质控考评为零。
经济利益影响。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣8 2、建立健全各项工的岗位职责。
重点包括传染病疫情报告，急分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1规章制度和岗位诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染分。
职责。
制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉4 规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。
法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法3、医务人员严格7 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，遵守医疗卫生管和常规。
酌情扣分。
理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
遵义市第一人民医院B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
超声科医疗质量评价体系与考核标准
5分
氛科主任/■学科帶头人在本专业省级以上〔含 省级〉学术组织枉委员以上职务再
未达到规定要求的酌情扣分*
5分
二、患者服务与患者
安全（50分）
K医疗服务的可及性 与连费性，
1、应尽力便患者从检査前r诊疗过程、取报 告具有连费性"
服务流程帙呼混乱不得分。
4分
2.各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求”
未按规定执行，无相应审批、复检、发放
20*
评价指标
评价要点
评价方法
分值
进行审批、貝检、发放及登记.
歷登记记录酌情扣分’
轧急诊超声质量控制符合临床影像质鱼控制 要求。
未按规定执行不得分*
纱分
氣急诊超声影像医院感染防控符合临床曲像 医院感染防控要求"
未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。
13分
四.临床影像质量控制 与持续改进(300分)R冥行影像全程质就
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣
8分
制度和岗位职责。
工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急
分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1
诊检验，标本接收与处理管理， 防止院内感染 制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护 保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，差 错事故等级管理，教育培训制度，信息反馈制
分。
度，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，检验报告审核与发放，检验结果登记等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关
每月随机抽查医护人员1〜2名，不熟悉
4分
规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗 事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共 卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》， 以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原 微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染 管理办法》。
B超声科医疗质量评价体系与考核标准
遵义市第一人民医院 B超诊断室医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质卫生管理法律、法控考评为零分。
规和规章。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。
核8分规章制度和岗位位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，心制度缺失的不得分，少一条扣1分。
职责。
内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关4分制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中制度者，酌情扣分。
华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。
3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管7分遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，理法律、法规、规和常规。
酌情扣分。
415超声科医疗质量评价体系与考核标准对
超声科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（50分） 501、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的，当一票卫生管理法律、法月质控考评为零分。
否定规和规章。
或倒2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考扣分评为零分。
（做3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质到打控考评为零分。
√，做4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考不到评为零分。
打×）5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及发现此类情况，当月质控考评为零。
经济利益影响。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣82、建立健全各项工的岗位职责。
重点包括传染病疫情报告，急分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣1规章制度和岗位诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染分。
职责。
制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉4规章制度。
重点是《中华人民共和国执业医师相关制度者，酌情扣分。
法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》，以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。
1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法3、医务人员严格7执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，遵守医疗卫生管和常规。
酌情扣分。
理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
超声科医疗质量评价体系与考核标准(完整版)
未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
20
2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。
30
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
资源县人民医院
物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准
( 月份)
检查日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
分值
评分
一、科室管理（100分）
100
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）
未进行该项目时酌情扣分。
20
三、急诊超声/心电图质量控制与持续改进（100分）
100
加强急诊超声/心电图质量管理，不断提高急诊质量。
1、科室应设置相对独立的急诊超声/心电图场所，医护人员相对固定，独立排班。
抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
12
2、急诊超声/心电图项目能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。
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《》》 、 》《 、 》 》 、资源县人民医院物理诊断科医疗质量评价体系与考核标准(月份)检查日期：年 月 日评价指标一、科室管理（100 分）评价要点 评价方法 分值100评分1、严格执行医疗 卫生管理法律、法 规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。
有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。
一票 否定 或倒 扣分 （做 4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 到打评为零分。
5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。
不符合人事科规定要求的酌情扣分。
√，做 不到 打×）6、在一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
2、建立健全各项 规章制度和岗位 职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 位职责。
重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，分。
核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分分。
级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级 制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病 历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度， 临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班 制度等。
2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 203、医务人员严格 遵守医疗卫生管 理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。
制度，重点是《中华人民共和国执业医师法、 中 华人民共和国传染病防治法、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》《突发公共卫生事件应急 条例》《医疗废物管理条例、 护士条例》以及 《抗菌药物临床应用化指导原则、《处方管理办 法》、《医师外出会诊管理办法、《麻醉药品和精 神药品管理条例》《医院感染管理办法》等。
1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范 和常规。
相关制度者，酌情扣分。
10发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫 生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和 常规的，酌情扣分。
164、制定本科室突 发事件应急预案 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。
1、制定有本科室突发事件应急预案。
无相应预案不得分。
2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。
无联系渠道酌情扣分。
12105、建立卫生专业 技术人员梯队建 设制度、继续教育 制度并组织实施。
1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。
2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。
3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。
无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。
无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。
未进行考评的不得分。
6881/心 / 书 及 ， /： “ ” （ （ （ ； ： ； ； ：； （ 6、科主任/学科带 1、科主任/学科带头人具备承担我县继续教育 未达到规定要求的酌情扣分。
头人的专业技术 水平领先。
项目或科研的能力。
10二、患者服务与患者安全（250 分）2501、医疗服务的可 及性与连贯性。
2、患者投诉与纠 纷处理。
1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告 具有连贯性。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。
1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理 投诉纠纷，并有记录及整改意见。
服务流程秩序混乱不得分。
未按要求执行不得分。
科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改 意见不得分，记录或整改意见不完善酌情 2525 253、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信 仰。
4、严格执行查对 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 制度，准确识别患 度，应至少同时使用姓名、性别、床号3 种方 扣分。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方 法者酌情扣分。
253025者的身份。
法确认患者身份。
2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操 无识别标示不得分。
作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效 手段。
255、主动报告医疗 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 安全（不良）事件， 件。
鼓励患者参与医 2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗， 疗安全活动。
为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协 助患方对各种检验前期准备工作作出正确理 解与选择。
3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是 患者在接受相关检查时未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。
未建立制度不得分，未执行酌情扣分。
未进行该项目时酌情扣分。
203020三、急诊超声/心电图质量控制与持续改进（100 分）加强急诊超声 / 心 1、科室应设置相对独立的急诊超声 电图场所， 抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。
电图质量管理，不 医护人员相对固定，独立排班。
断提高急诊质量。
2、急诊超声心电图项目能24 小时满足临床需要。
未在规定时间内出具报告视其情况酌情 10012急诊检查报告及时， 面报告30 分钟内完成。
急 诊床旁检查30 分钟内到达现场， 时完成超声影 像报告。
扣分。
203、不断开展新的急诊超声项目满足临床急诊需 未按规定执行不得分。
要。
4、急诊超声心电图应具有相应资质人员对影像 未按规定执行，无相应审批、复检、发放及 报告进行审批、复检、发放及登记。
登记记录酌情扣分。
5、急诊超声质量控制符合临床影像质量控制要 未按规定执行不得分。
求。
6、急诊超声影像医院感染防控符合临床影像医院未执行医院感染防控相关要求酌情扣分。
感染防控要求。
四、临床影像质量控制与持续改进（250 分）1520 20 132501、实行影像全程质 1、超声诊疗前质量控制（1）科室应制定各项 超 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
量管理，确保影像 检查质量。
声检查项目患者准备须知，并在预约时告知患者 及相应临床科室；2）特殊检查项目预约时间不超过 48 小时； 3）科室对临床医师超声检查申请 单进行审查； 4）做好超声介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备（5）做好药物、试剂过敏 等突发时间的抢救预案。
2、超声治疗期间质量控制（1）科室制定各专业 未按规定执行的不得分，执行不到位视其情 超声检查操作流程及技术规范（2）技术人员应 况酌情扣分。
严格执行超声检查标准流程和规范要求（3）科 室负责对超声诊疗程序进行评审和确认。
3、超声诊疗后质量控制（1）超声检查结果的审 未按照相关要求执行的视其情况酌情扣分。
核、发布、评价和解释由专人负责（2）超声检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》 要求进行处理；3）超声诊疗完毕后设备应回复2505050对/ 30 48/， ， 科 保 （ 应 ， 到起始功能状态。
4、建立差错及事故登记制度。
事故原因进行分 未建立相应事故登记不得分，记录不完善视 析，有登记分析记录。
重视临界事故，及时组织其情况酌情扣分。
讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量。
2、及时发放超声诊 1、超声报告发放及时，诊断准确，书写规范： 抽查影像造影报告单，未在规定时间内发放30疗报告，提高超声 诊断质量。
（1）急诊检查结果及时进行报告； （2）常规检查结果报告时间≤ 分钟； （3）特殊诊疗检查报告时间≤ 小时。
2、对超声诊断报告分级审核及签字。
报告不得分。
抽查影像造影报告单，未在规定时间内发放 报告不得分。
10103、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告无更正报告及签字制度不得分。
及签字。
4、科室应对超声报告阳性率进行统计并有阳性 无阳性率统计报告不得分，无相应分析及改 率分析报告及改进措施。
进。
1010 5、每周应进行疑难病例集体读片及讨论必要时 请临床科室共同参与。
未进行疑难病例讨论与读片不得分。
106、定期开展临床随访， 主任或专业负责人至少 未按规定执行不得分。
每半年向临床主动征求意见，提供改进服务，满 足临床工作需求。
3、认真做好设备、 1、建立科室仪器校准、 养操作规程，并有完整 无相应校准、保养记录不得分。
仪器的保养、校准 的校准、保养记录。
35和试剂的管理，加 强危险品控制。
2、科室应有专人负责设备、仪器的保养及校准。
未按规定执行不得分。
3、要求强检的计算器具 超声设备） 定期强检， 未按规定执行不得分。
及时申请淘汰验定不合格的设备。
334、对需要校准的仪器和临床检查结果有影响的辅未按规定执行不得分。
助设备定期进行校准。
五、仪器设备的管理与持续改进（150 分）1、加强仪器设备的 1、设备在使用前，相关技术人员进行专业培训，未按规定执行不得分。
日常维护保养工 并取得上岗许可证。
作，加强协作维修。
2、科室必须接受总务科维修人员的技术指导和管抽查培训记录，查看上岗资格证，视其情况理要求。
酌情扣分。
3、科室应将设备仪器操作规程制成操作手册或上未按规定执行不得分。
墙明示。
4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。
未按规定执行不得分。
5、科室应制定设备仪器违规操作的处罚规定。
未按规定执行不得分。
61501515 1224 186、积极配合总务科建立设备仪器档案。
7、拟定维修备品、备件的申购计划。
未按规定执行不得分。
未按规定执行不得分。
18 248、对拟降档使用或报废的仪器设备提出意见和 未按规定执行不得分。
建议。
六、医院感染防控与持续改进（100 分）241001、根据国家有关 法律、法规、规章 和规范、常规，制 定并落实医院感 染管理各项规章 制度。
2、继续教育与培 训。
1、按照《医院感染管理办法》要求，落实医 院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技 术操作规范和工作流程。
1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少 于 4 学时。
未按规定执行不得分。
抽查医护人员接受培训记录视其情况酌 情扣分。
5050七、专科医疗质量与持续改进(50 分)501、二级医院评审 技术指标。
1、科室必须完成二级医院评审技术指标。
未达相应指标视其情况酌情扣分。
50总分：1000 分实得分： 科室负责人：检查人员：3。