用药错误的环节和类型

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用药错误监测报告制度

用药错误监测报告制度标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]附件1用药错误监测报告管理制度为有效防范用药风险，减少用药错误，保障患者用药安全，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《药品不良反应报告和监测管理办法》等法律、法规，结合我院实际建立建用药错误监测报告制度，对院内已发生的用药错误报告进行分析反馈，提醒医务人员，通过改进用药环节和培训员工用于预防此类错误再次发生。

一、用药错误的定义：用药错误，是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。

包括一般用药错误、严重用药错误。

（1）一般用药错误：是指在药品使用过程中发生差错或错误，造成或者可能造成患者与医疗目的无关的，延误甚至加重患者病情的事件。

（2）严重用药错误：指造成患者损害成永久性或危机生命，如过敏性休克、心率不齐，或造成患者死亡。

二、用药错误的处置用药错误一旦发生，医务人员应积极实施处置措施并按规定流程及时上报。

E级及以上的错误，医务人员应迅速展开临床救治，将错误对患者的伤害降至最低，同时积极报告并采取整改措施。

A～D级用药错误虽未对患者造成伤害，但亦应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，除积极报告外，应及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。

（一）用药错误的报告发生用药错误应立即用规范的报告表报告（见附件4），报告内容应真实、完整、准确。

用药错误报告药剂科及医务部门，药剂科不良反应、用药错误监测小组按国家规定进行网络报告。

（二）上报程序1、医务人员在医疗活动中发生用药差错或严重用药错误，或患者对其提出质疑时，无论医务人员有无过失，都必须耐心听取患者倾诉，不许推诿或逃避患者或家属投诉或询问，并在2小时内报告本科室负责人。

相关负责人书面报告《用药差错报告表》到医务科（或护理部），内容应包括：1)用药错误情况：对用药错误进行描述，损害严重程度，事件发生顺序，所涉及人员及工作环境。

给药错误不良事件分析及整改措施5篇

给药错误不良事件分析及整改措施5篇给药错误不良事件分析及整改措施篇1原因分析：1、查对制度落实不到位2、护理人员缺乏用药相关知识。

用药错误不良事件分析整改措施

用药错误不良事件分析整改措施一、背景及问题提出用药错误（Medication Error）是指在药物的处方、配制、分发、使用或管理过程中出现的任何可以预测的或意外的事件，这些事件可能导致患者受到伤害[1]。

用药错误不仅影响患者的治疗效果，甚至可能危及患者生命，增加患者痛苦及医疗负担。

因此，对用药错误进行深入分析，并制定相应的整改措施，对于保障患者用药安全具有重要意义。

本报告通过对我院近三年来的用药错误不良事件进行回顾性分析，识别出导致用药错误的关键因素，并针对这些因素提出相应的整改措施。

二、用药错误不良事件分析1. 用药错误类型及发生环节我院用药错误主要包括处方错误、药物配制错误、药物分发错误、用药时机及剂量错误等。

这些错误主要发生在处方环节、药房配药环节、护士发药环节以及患者自我管理环节。

2. 用药错误原因分析（1）处方环节：医生对药物知识掌握不足、对患者病情判断失误、处方时沟通不畅等原因可能导致处方错误。

（2）药房配药环节：药师对药物知识掌握不足、药品摆放混乱、配药过程未严格执行查对制度等原因可能导致药物配制错误。

（3）护士发药环节：护士对药物知识掌握不足、发药时未严格执行查对制度、患者身份识别不准确等原因可能导致药物分发错误。

（4）患者自我管理环节：患者对药物知识掌握不足、用药依从性差、自我管理能力不足等原因可能导致用药时机及剂量错误。

3. 用药错误对患者及医院的影响用药错误可能导致患者治疗效果不佳，病情恶化，甚至危及生命。

同时，用药错误也可能导致医院声誉受损，医疗纠纷增加，医疗成本上升等问题。

三、整改措施为降低用药错误的发生率，提高患者用药安全，我院针对上述分析结果，制定以下整改措施：1. 加强医生、药师、护士的药物知识培训，提高其专业素养和业务水平。

2. 完善药品信息管理系统，确保医生、药师、护士能够及时、准确地获取药品信息。

3. 优化处方环节流程，加强医生与患者的沟通，确保处方的准确性和安全性。

第四节用药错误

电子记录
强制报告
除了自愿报告系统的优势，强工作人员实施仅能检测到很小比例制报告可在主治医查房和护士访谈的事件交班时实施
二、用药错误的防范
（二）预防用药错误的策略（了解）
1.倡导和建立正确的用药安全文化
2.环境与流程的优化与持续改进 3.管理规范到位 4.人员培训
（二）预防用药错误的策略（了解）
说明药方和任何需预防和观测的情况，包括过敏症状、高敏反应等。
2.药品调配环节
（1）保持清新、整齐、干净和安静的环境
①合理设计调配区域——要有充足的光线、适宜的室温、适当的距离，减少疲劳感；
②减少打扰——设置电话、来访和咨询接待岗位，保证药品调配人员不做与调配药品无关的事； ③药品摆放——整齐有序，对于形似或声似的药品要加用醒目的标识； ④设置存放专柜——高危药品、外用药品和新药等，培训调配人调配这些药品时须加强核对。
为是误服格列齐特缓释片所致低血糖反应。患者经对症治疗后康复。分析：该例患者 ①差错确实发生（≥B）； ②差错累及患者（≥D）； ③需要住院或延长住院时间（＝F）； ④造成暂时性伤害（＝E）。结论：该例用药错误应定义为F级。
一、用药错误的基本知识
（三）用药错误的类型（了解）
1.处方错误
【例二】
患者，男，11岁。因皮疹、鼻炎到医院就诊，医师处方氯苯那敏片（扑尔敏）等药，但收费处计价员在向电脑传送处方时，将氯苯那敏片（扑尔敏）误输入为格列齐特缓释片（达美康），药房药师也发成达美康。患者服用达美康第2天胃口大增，饭量猛增3倍，第3天早上突然出现嗜睡、口吐白沫，呼之不应，
出汗、四肢发冷等情况，父母立刻将其送往被告医院急诊。经检査，患者血糖大大低于正常值，医师认

用药错误原因分析和整改措施

用药错误原因分析和整改措施用药错误是指在药物的处方、配制、分发、使用过程中，由于各种原因导致的药物使用不当，可能给患者带来严重的健康问题，甚至危及生命。

近年来，用药错误的现象在我国逐渐引起了重视。

为了降低用药错误的发生率，我们需要分析其原因，并提出相应的整改措施。

一、用药错误的原因1. 信息传递环节的错误（1）处方错误：包括药物名称、剂量、用法、剂型等方面的错误。

（2）医嘱错误：医生在开具处方时，可能由于诊断不准确、沟通不当等原因，导致医嘱错误。

（3）处方调剂错误：药剂师在调配药品时，可能由于疏忽、操作不当等原因，导致处方调剂错误。

2. 用药操作环节的错误（1）给药错误：包括给药剂量、给药时间、给药途径等方面的错误。

（2）自我用药错误：患者在自行购买、使用药物时，可能由于对药物知识的缺乏、误解药物说明书等原因，导致自我用药错误。

3. 药物本身及环境因素（1）药物名称相似：部分药物名称相似，容易混淆。

（2）药物包装相似：部分药物包装相似，容易误用。

（3）环境因素：如医院环境、家庭环境等，可能对用药过程产生影响。

二、整改措施1. 加强用药管理（1）完善用药制度：医疗机构应建立健全用药管理制度，明确各环节的操作规范。

（2）加强用药培训：对医务人员、患者及家属进行用药知识培训，提高用药安全意识。

2. 优化信息传递环节（1）电子处方：推广使用电子处方，减少处方错误。

（2）加强医患沟通：医生在开具处方时，应加强与患者的沟通，确保医嘱准确无误。

（3）药师参与查房：药师参与临床查房，提高处方调剂质量。

3. 改进用药操作环节（1）规范给药操作：医疗机构应制定给药操作规范，加强对医务人员的培训和监督。

（2）提高患者用药素养：加强对患者的用药教育，提高其用药依从性。

4. 完善药物本身及环境因素（1）药品命名和包装：药品生产企业应尽量简化药物名称，避免名称相似；改进药物包装设计，降低误用风险。

（2）优化用药环境：医疗机构应营造良好的用药环境，提高用药安全。

用药错误类型与分级

附件3 用药错误类型与分级
1、用药错误的环节和类型
2、用药错误分级
根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准，可将用药错误分为以下四个层级的9级。

用药错误按严重性分为以下：
（一）第一层级：无错误
A级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）；
（二）第二层级：有错误无伤害
B 级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用；
C级：患者已使用，但未造成伤害；
D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；
（三）第三层级：有错误有伤害
E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取防治措施；
F级：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；G级：差错导致患者永久性伤害；
H级：差错导致患者生命垂危；
（四）第四层级：有错误致死亡
I级：差错导致患者死亡。

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用药错误应急预案及流程

用药错误应急预案及流程药物错误是临床工作中经常发生的问题，为了减少潜在的危害及减少患者风险，制定药物错误应急预案及流程是非常重要的。

以下是一个实施药物错误应急预案及流程的示例，供参考。

一、药物错误应急预案1.建立药物错误的定义和分类：明确何为药物错误，将错误按照严重程度分为轻微、中度和重度。

2.确定药物错误的报告流程：建立药物错误报告系统，明确错误报告的渠道和时间节点，指定负责人负责收集、分类和分析错误报告。

3.开展药物错误风险评估：对药物使用环节进行风险评估，识别潜在的药物错误风险和患者风险。

4.制定应急措施：根据不同类型的药物错误，制定相应的应急措施，包括症状评估、急救措施和支持疗法等。

5.建立药品使用和管理指南：编制详细的药品使用和管理指南，包括药品的正确用法、常见的不良反应、注意事项、存放要求等。

6.培训和教育：定期进行药品安全培训和教育，提高医务人员和患者对药物错误的认识和预防意识。

7.健全药品管理制度：强化药品管理制度和流程，明确药品的采购、储存、配药、分发和退回等环节的责任和权限。

8.完善反馈机制：建立对药物错误的复查和追踪系统，及时发现错误原因，采取措施避免类似错误再次发生。

二、药物错误应急流程1.药物错误的发现和报告：医务人员在发现药物错误时，应立即向医疗机构的负责人或相关管理人员报告，并尽快填写错误报告表。

2.药物错误的初步评估：由医疗机构的负责人或相关管理人员对药物错误进行初步评估，判断错误的类型和严重程度。

3.采取应急措施：根据药物错误的类型和严重程度，采取相应的应急措施，包括对症处理、急救措施和支持疗法等。

4.填写药物错误报告：医务人员应在药物错误发生后的24小时内，详细填写错误报告表，包括错误的时间、地点、涉及的药物、用药剂量、错误的原因和影响等。

5.错误分析和评估：由医疗机构的负责人或相关管理人员对药物错误进行分析和评估，找出错误的原因和患者的损害情况，评估错误的严重程度。

用药错误不良事件原因分析及对策

用药错误不良事件原因分析及对策(附鱼骨图)用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。

中国医院协会在2017患者十大安全目标中将以往的“提高用药安全”更新为“确保用药安全”；用药护理是医疗护理的重要组成部分，若护理管理不当，用药护理不良事件发生率将明显增加[2]。

药物事件的分类统计：药物事件中，给药对象错误占45.45%(5/11），占比最高；输液速度错误占27.27%(3/11），给药时间错误、剂量错误、遗漏给药均占9.09%(1/11）。

用药错误发生的基本情况：从班次、时段、护士职称进行统计，白班时段、工作日、初级护士发生用药错误率较高。

用药错误根本原因分析：运用鱼骨分析法从护士、管理、患者进行全面分析。

预防用药错误的护理对策：①加强学习培训；②重视护理安全文化的建设；③加强用药环节控制，保证用药安全；④加强人性化管理；⑤加强人力资源配置，实行弹性排班。

①加强学习培训：用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[3]。

分类发现主要是给药对象错误，属于辨识错误，未执行正确的规则即未认真执行查对制度，其它几项给药错误是由于疏忽或知识能力欠缺导致的。

从护士职称看出，护士给药错误事件发生率（50%）明显高于护师及其以上职称。

护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。

因此要加强对护士进行培训，培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。

规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照“用药五正确”方法[4]，凡是不符合“患者正确、药物正确、途径正确、剂量正确和时间正确”，均属于用药错误。

②重视护理安全文化建设：提升执行强度，设立考评制度。

落实不良事件主动上报制度，建立学习型用药错误管理模式，减少用药错误事件的发生，保障患者用药安全[5]，我院已实行非惩罚性不良事件上报制度，鼓励上报不良事件，并给予一定奖励。

浅谈《中国用药错误管理专家共识》

• 审方（审核医嘱）
• 高风险药物双核对
• 细胞毒药物配置双核对
• 使用两种方法确认患者身份和药品。。。
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用药错误的防范策略
2. 管理策略
建立用药安全相关法规及管理组织倡导健康的用药安全文化配备充足的人力资源加强基于岗位胜任力的专业技能培训提供必要的工作空间和自动化/信息化设备建立合理、简明、顺畅、严谨的工作流程
——《中国用药错误管理专家共识》药物不良反应杂志， 2014,16（6）：321-326
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用药错误的防范策略
构建先进的用药安全文化
传统的用药安全文化
用药错误很罕见
先进的用药安全文化
用药错误随时都有可能发生
错误是谁造成的？
错误为什么会发生？
惩罚用药错误相关的个人
首先感谢发现者和报告人，通过这件事发现了我们系统中的漏洞
第•一辉位瑞责任：，爱但力药生师要（承阿担糖把腺关苷的）责注任射，医液师1和0m药师l:5都0是0mg 刑事；责任20的m主l:体1g。；”5ml:100mg
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案例分享
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案例分享案例二：淮南市某院儿科致死处方事件
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案例分享
应2016年4 月 27 日，4 岁男孩生病在淮南市某院接受
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主要内容
1 前言 2 用药错误的定义、类型、分级及案例分析 3 用药错误的处置、报告、监测与信息利用 4 用药错误的防范策略
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前言
国内外用药错误的管理现状
国外：
美国、英国、加拿大和澳大利亚等发达国家已建立了较成熟的用药错误报告系统，在用药错误的报告、监测、评价和防范等方面已有系列工具和措施出台。

用药错误不良事件案例分析

用药错误不良事件案例分析引言用药错误和不良事件是现代医疗中普遍存在的问题，不仅给患者带来健康风险，还可能导致患者的生命安全受到威胁。

本文将通过分析一个实际的用药错误不良事件案例，探讨其原因、后果以及防范措施，以期为医疗机构和临床医生提供借鉴和启示。

案例背景一位70岁的女性患者，在某医院外科进行腹腔镜手术。

手术后，医生为患者开具了多种药物，包括镇痛药、抗生素、抗凝药和抗胃酸药等。

患者在住院期间一直服用这些药物，但在出院后不久，患者突然感觉胸闷、气短，并出现了严重的呼吸困难和心慌的症状。

患者紧急被送往急诊科，并最终诊断为药物过敏性休克。

分析1. 用药错误的原因：1.1 医生处方错误：医生可能没有充分了解患者的过敏史和药物过敏风险，导致开具了患者不能耐受的药物。

1.2 药物配伍错误：有些药物不适合同时使用，或者需要间隔一定时间使用，但医生可能没有充分考虑到这些细节。

1.3 药物剂量错误：医生可能没有合理计算患者的体重、年龄等因素，或者选择了不合适的剂量。

2. 不良事件的原因：2.1 药物过敏反应：患者可能对其中某种或多种药物过敏，导致严重的过敏反应，并发生了休克。

2.2 药物相互作用：部分药物在同时使用时可以相互影响，增加了不良反应的风险。

2.3 药物不良品质：可能存在药物质量问题，引发了不良反应。

3. 不良事件的后果：3.1 患者生命安全受到威胁：由于药物过敏性休克的严重程度，患者可能在短时间内出现呼吸停止、心脏骤停等生命威胁。

3.2 患者住院时间延长：患者由于不良反应需要转往重症监护室治疗，住院时间延长，增加了医疗资源消耗。

3.3 患者心理负担增加：这类严重的不良反应不仅给患者带来生理上的痛苦，更给心理上带来了负担，影响了患者的恢复和治疗效果。

防范措施1. 加强医生用药知识培训：医生应接受系统的用药知识培训，提高对药物的选择、剂量计算和配伍等方面的准确性。

2. 提供更全面的患者信息：医生在处方之前应了解患者的过敏史、药物使用情况等相关信息，以确保开具合理的处方。

用药错误护理风险防范措施及流程

用药错误护理风险防范措施及流程一、目的为使我院护理人员从给药各个环节防范用药错误，杜绝或减少用药护理安全（不良）事件的发生，保障患者安全，依据《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）文件要求，结合我院实际，特制定本措施。

二、适用范围我院护理人员。

三、定义无。

四、参考文件《二级综合医院评审标准（2012年版）》（卫医管发〔2012〕2号）。

五、内容（一）导致用药错误常见原因1、护士交接班不严格：医嘱改变未及时交接导致用药错误；对转院、转科、手术回病室的患者所带药品未认真交接，导致重复或遗漏给药。

2、未经授权（书面医嘱、紧急抢救或手术时可执行口头医嘱）改变给药，未按规定执行口头医嘱。

3、未认真执行查对制度：给药浓度、剂量不准确、药物失效；未注意给药配伍禁忌、给药时间与顺序问题；药品质量问题。

4、监测结果不准确导致用药错误。

5、给药用法错误，包括不恰当给药途径、部位、深度、速度。

6、未认真执行身份识别制度导致用药患者错误。

7、实习护士带教不严格导致用药错误。

（二）防范措施1、护理人员应熟悉常用药物的作用、副作用、用法及毒性反应，加强对患者药物知识健康教育。

2、处理医嘱、打印或转抄输液卡、注射卡时，必须认真核对患者的床号、姓名、年龄，执行医嘱时应注明时间并签字。

用药医嘱改变或需下一班执行的用药医嘱应交接清楚。

3、医嘱要班班查对，每天总查对。

每周大查对一次，护士长参加并签名。

每次查对后登记、签名，如有疑问及时处理并记录。

4、所有用药必须有医师开具的书面医嘱，执行过程中加强与医师的沟通，对有疑问的医嘱提出质疑，问清楚后方可执行。

在实施紧急抢救或手术的情况下，医师可下达口头临时医嘱，护士执行前必须完整复述，经医师确定无误后执行并签字，暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后督促医师及时补开医嘱(不超过6小时)。

5、药物摆放时双人核对，配置时严格执行“三查八对”注意查对药物质量及效期，疑有变质或已超过效期的药物停止使用。

防范用药错误管理制度

防范用药错误管理制度一、用药错误管理制度的意义1. 提高患者安全水平用药错误是导致医疗事故和患者伤害的主要原因之一，建立完善的用药错误管理制度可以及时识别和纠正用药错误，提高患者的安全水平，减少医疗事故的发生。

2. 优化医疗服务质量建立用药错误管理制度可以提高医护人员的用药意识和技能，规范用药操作流程，减少医疗操作中的疏漏和错误，提高医疗服务的质量和效率。

3. 降低医疗风险用药错误会给医疗机构带来潜在的法律风险和经济风险，建立用药错误管理制度可以降低医疗风险，保护医疗机构和医护人员的利益。

二、用药错误管理制度的内容1. 用药错误发生的分类和定义用药错误可以分为操作类、处方类、药物类、制度类等不同类型，医疗机构应根据用药错误的不同类型制定相应的处理措施。

医疗机构还应明确用药错误的定义，明确哪些行为属于用药错误，哪些情况需要纠正和处理。

2. 用药错误的风险评估和预防措施医疗机构应通过风险评估的方式识别用药错误的风险点和潜在危害，制定相应的预防措施。

预防措施包括完善用药操作规范，加强医护人员的用药培训，优化药品管理制度等，以降低用药错误的发生率。

3. 用药错误的监测和报告机制医疗机构应建立用药错误的监测和报告机制，及时发现和报告用药错误，为进一步分析和处理用药错误提供数据支持。

医疗机构还应建立用药错误的统一报告制度，确保用药错误的信息得到及时传达和处理。

4. 用药错误的处理和纠正措施医疗机构应建立用药错误的处理和纠正措施，包括及时停止错误用药行为，采取措施保护患者的生命安全和身体健康，整改用药错误的原因和环节，预防类似用药错误再次发生。

5. 用药错误的责任追究机制医疗机构应建立用药错误的责任追究机制，明确医护人员对用药错误的责任和承担，依据医疗法律法规对用药错误进行追究和处理，确保医护人员依法用药，减少用药错误的发生。

三、加强用药错误管理制度的实施1. 健全用药错误管理制度医疗机构应根据用药错误的实际情况和需求，健全用药错误管理制度，明确用药错误的管理范围、责任分工和流程，确保用药错误的全面管理和控制。

用药错误类型与分级

用药错误按严重性分为以下：
（一）第一层级：无错误
A级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患）；
（二）第二层级：有错误无伤害
B 级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但未使用；
C级：患者已使用，但未造成伤害；
D级：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；
（三）第三层级：有错误有伤害
E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取防治措施；
1
F级：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院；
G级：差错导致患者永久性伤害；
H级：差错导致患者生命垂危；
（四）第四层级：有错误致死亡
I级：差错导致患者死亡。

2。

用药错误原因分析及整改措施

用药错误原因分析及整改措施用药错误是指在药物的处方、配制、分发、使用过程中出现的任何可以预料和不可预料的用药不当事件。

用药错误不仅影响患者的治疗效果，延长住院时间，增加医疗费用，严重时甚至危及患者生命。

为了提高用药安全，减少用药错误的发生，本文分析了用药错误的原因，并提出了相应的整改措施。

一、用药错误原因分析1. 信息传递环节的错误（1）处方错误：包括药物名称、剂量、给药途径、频次等方面的错误。

（2）医嘱错误：医生在开具医嘱时，可能由于疏忽或对药物知识掌握不足，导致医嘱内容不准确。

（3）处方传递错误：药房在接收处方时，可能由于沟通不畅或操作失误，导致处方传递错误。

2. 药物制备环节的错误在药物制备过程中，药师在配制药物时可能由于操作不当、对药物特性了解不足等原因，导致药物配制错误。

3. 药物分发环节的错误（1）药品标识错误：药品在分发过程中，可能由于标签贴错、药品摆放混乱等原因，导致药品标识错误。

（2）药品分发错误：药房在分发药品时，可能由于操作失误或对患者情况了解不足，导致药品分发错误。

4. 患者用药环节的错误（1）自我用药错误：患者在自行用药时，可能由于对药物知识了解不足、用药方法不当等原因，导致用药错误。

（2）护理人员用药错误：在患者住院期间，护理人员在给药过程中，可能由于操作不当、对药物知识掌握不足等原因，导致用药错误。

二、整改措施1. 加强医务人员培训（1）加强医生培训：提高医生对药物知识的理解和掌握，加强医嘱的准确性。

（2）加强药师培训：提高药师的专业素质，加强药物配制和分发的正确性。

（3）加强护理人员培训：提高护理人员对药物知识的理解和掌握，加强给药过程的准确性。

2. 完善用药管理体系（1）建立完善的处方审核制度：对医生开具的处方进行严格审核，确保处方的准确性。

（2）建立完善的药品管理制度：对药品的采购、储存、分发、使用等环节进行严格管理，确保药品的安全性。

（3）建立用药监测制度：对患者用药过程进行监测，及时发现和处理用药错误。

用药错误分级

省质控中心提供仅供参考一、重点环节包括以下内容：1、重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。

2、重点时段：晚班、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。

3、重点病人：颖难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。

4、重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。

二、中国医师协会分级方法：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

三、对用药错误进行正确分类，有助于理解用药错误，追寻错误根源并制订有效的预防策略。

用药错误有不同的分类方法，本栏目第1期介绍了基于心理学的分类法，以下介绍根据用药错误发生环节的分类法。

此外，里森（Reason）提出的复杂系统错误的潜在错误模型(图1），也利于人们理解用药错误的发生过程。

用药错误环节分类根据用药错误定义，用药错误可发生于处方、医嘱、转抄、药品标签与包装、药品名称、药物混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等环节。

医师、药师、护士和患者都有可能是用药错误的责任人。

根据合理用药原理，在药物使用过程（图2）中，用药错误主要发生在处方、转抄、配药、给药和监测5个环节。

处方是在药物使用过程中，医师开出处方的阶段，即医师决定采用何种用药方案（包括选择药物，确定剂量、剂型、书写处方等）的过程。

发生在该环节中的错误统称为处方错误（Prescribing Errors）。

转抄是在药物使用过程中，所有通过抄写（包括电子和人工记录）把医嘱传递给其他医护人员的阶段。

医院用药错误9级分析与9大策略

医院用药错误9级分析与9大策略用药错误是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可以防范的疏失，可发生于处方或医嘱开具与传递，药品储存、调剂与分发，药品使用，用药指导、药品管理及信息技术等多个环节。

近年来，药源性损害事件不断上升，尤其是用药错误引起的损害事件，如造成医疗纠纷，酿成医疗事故，不但给患者造成损害，对医疗机构亦直接造成经济损失，严重影响医疗机构的声誉。

根据用药错误造成后果的严重程度，参考国际标准《中国用药错误管理专家共识》将用药错误分为9级：用药错误9个分级：A级：客观环境或条件可能引发错误；B级：发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用；C级：患者已使用，但未造成伤害；D级：患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施；F级：错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间；G级：错误导致患者永久性伤害；H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等)；Ⅰ级：错误导致患者死亡。

用药错误基本情况：2018年1月—2020年12月，整理用药错误材料2 486例，其中化学药用药错误1 927例，占77.51%；中成药用药错误473例，占19.03%；中草药用药错误86例，占3.46%。

化学药用药错误报告中，涉及药品类别前3位依次为抗菌药物、心血管系统用药和内分泌系统用药。

中成药用药错误报告中，涉及药品类别前3位依次为中药注射液、理血药和清热药。

用药错误分级情况：以用药错误分级情况为横坐标，以发生例数为纵坐标作直方图，再以累计构成比为纵坐标作折线图，绘制生成用药错误分级情况的帕累托图。

用药错误内容分类：以用药错误内容分类情况为横坐标，以发生例数为纵坐标作直方图，再以累计构成比为纵坐标作折线图，绘制生成用药错误内容分类情况的帕累托图。

用药错误引发因素：用药错误主要引发因素有：①技术不熟练、知识欠缺、培训不足，②药名相似、外观相似、拼音相似、辨认不清③疲劳、一心两用、习惯思维，④分装、稀释，口头医嘱、抄方，⑤临近下班、前后换岗，多科就诊，⑥环境欠佳，货位相邻，设备故障。

护士临床用药错误原因分析及对策

剂量的包装导致用药错误
▪ 未严格查对医嘱：导致用药途径错误，用药泵速错误，用药时间错误
▪ 未注意药物之间配伍禁忌：如将氨溴索溶液和头孢哌酮舒巴坦溶液连输出现絮状浑浊，导致家属不满
▪ 漏执行医嘱等
究其原因
▪ 查对制度真的落实了吗？ ▪ 我们护士在临床工作中如果真的落实了又
怎么会发生那么多的差错事故呢？大家知道临床上发错药、输错液体、换错液体的现象时有发生，研究表明，有近一半的护理差错是没有严格执行这一查对制度造成的。
什么是三查七对？
▪ 三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，处置后查。
▪ 七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
三查七对全面吗？
▪ 药液的质量 ▪ 有效期 ▪ 滴速 ▪ 腕带
科室管理因素
一、药品混放
▪ 1、不同药品包装类似 ▪ 2、同一药品，规格不同
二、毒麻高危药品未单独存放，上锁管理三、常备药品未定时清柜存，核查质量效期四、发生差错，责任不明确，惩罚力度不够
护士落实三查七对的盲区
▪ 对操作中和操作后查对重视程度不够，走形式的现象普遍存在每个人的大脑都会在不同时期出现瞬间 “生理性盲区”，如果输液中，第1次拿错了液体，又没进行第2次，第3次的正确查对，那么差错不可避免
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护士落实三查七对的盲区
▪ 相互依赖这种现象发生在集体治疗时，在摆药时不检查药液质量，药液有效期，认为治疗前还要查对；治疗前不检查，认为摆药时已查过了，由于各个环节人员相互依赖，造成对药液质量及有效期检查的缺陷
护士临床用药错误原因分析及对策
前言
▪ 护士是临床药物治疗的执行者，任何一个小小的差错都会造成无可挽回的后果。美国的一项调查指出,在给药错误导致的死亡中70%是可以预防的。我们今天就一起分析一下护士临床用药错误的原因及对策，旨在根据原因分析提出改进措施，确保安全用药。

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用药错误的环节和类型
错误环节错误类型释义
技术环节处方（医嘱）
开具与传递处方错误药物选择[基于适应证、禁忌证、已知过敏反应、现
有药物治疗情况、相互作用（包括中西药及食物药
物相互作用）、重复给药及其他因素]不当，剂量、剂
型、数量、疗程不当，给药途径、时间、频次、速
率不当，溶媒、浓度不当，处方潦草导致辨认错误
等
处方传递错误处方传递过程中出现的错误。

例如：护士转抄错误；
收费处转抄错误；医生口头医嘱未再次确认等
药品调剂与分发调剂错误药物品种、规格、剂型、剂量、数量等与处方规定不
符
药物配制错误未能正确配制药物（包括分装、溶解、稀释、混合及
研碎等）
书写错误在药袋、瓶签等包装上标注患者姓名、药品名称、规
格及用法用量等时写错或书写不清
给药与监测患者身份识别错误将患者甲的药物给了患者乙
给药技术错误给药时使用的程序或技术不当。

例如：给药途径错误；
给药途径正确，但位置错误；给药速度不适宜；溶媒
不适宜等
用药时间／时机错误未按规定的给药时间间隔或特定的给药时机给药
给药顺序错误给药顺序不当导致错误
遗漏错误未能将医嘱药物提供给患者，或者患者漏服药物
用药依从性错误患者未按要求进行治疗，用药行为与医嘱不一致
监测错误监测缺失、监测方法不适宜、监测数据评估不适宜用药指导用药指导错误医生、药师、护士指导患者用药不正确或未指导
管理环节药品管理药品储存不当药品没有按照标准储存条件储存，导致变质失效
药品摆放错误药品摆放不合理导致调配、给药错误
信息技术程序错误、系统错误药品信息系统设计和维护错误。