小儿常见病症——血小板减少性紫癜

血小板减少性紫癜是小儿时期常见的出血性疾病，其特点为自发性出血，血小板减少。

近年研究，发现患者血清中血小板相关免疫球蛋白及补体C3升高，因此认为本病是一种自身免疫性疾病。

本病发病年龄以5岁以下儿童多见。

本病属中医“血证”范畴。

【病因病理】病因有外感、内伤之分，两者均可导致血不循经，溢于肌肤，发为紫癜。

小儿形体不足，气血未充，卫外功能不固，易受外邪入侵，热伏血分，内搏营血，灼伤络脉，迫血妄行，络伤则血溢，血不循经，渗于脉外，留于肌肤，发为紫癜。

疾病反复，则可阴血受损，或心脾受损。

阴血受损测生内火，阴虚火旺，血随火动，伤及血络，血不循经，溢于脉外而成紫癫。

心脾受损，心生血，脾统血，心脾气虚，生血受碍，统血失职，血失所附，不能循于脉内，溢于脉外，发为紫癜。

若病情迁延，日久渐见脾肾之阳受损，导致真气亏损，生血有碍，则紫癜也会反复发作，不易痊愈。

【诊断要点】 1.起病前1～3周多有上呼吸道感染史，皮肤、粘膜有瘀点、瘀斑或血肿，一般不高出皮面。

可发生在任何部位，但以下肢较多。

鼻衄、齿衄最多见，呕血、黑粪也有发生，偶有血尿。

2.本病可分为急性型与慢性型。

急性型多见于年龄较小儿童，在病前常有病毒感染史，病程在6个月以内，预后较成人良好；慢性型多见于较大儿童，病前无明显病毒感染史，病程迁延数月至数年，出血症状较轻，易反复发作。

3.化验血小板计数减少，小于50X109/L时可见自发出血。

出血时间延长，血块收缩不良，相关血小板抗体（PAlgG、PAIgM）及相关血清补体（PAC3）升高。

束臂试验阳性。

【辩证分型】 1.血热妄行症状：病前有外感风热病史。

起病较急，紫癜红润鲜明，常密布成片，伴鼻衄、齿衄，可有发热，面红心烦，口渴欲饮，或尿色红，大便秘结，舌质红，苔黄，脉浮数。

证候分析：见于急性型，风热之邪伤及营血，热毒内盛，灼伤血络，血溢脉外，故见紫癜。

卫分证未罢，邪正交争，可见发热，面红。

血随火升，上出清窍，则为鼻衄、齿衄。

移热下焦，灼伤肾与膀胱，则有小便出血。

舌红苔黄、脉浮数，均为血热妄行之象。

2.阴虚火旺症状：皮肤散在瘀点瘀斑，时发时止，下肢尤甚，可有鼻衄、齿衄，低热盗汗，手足心热，心烦不宁，口干咽燥，音质红，苔少乏津，脉细数。

证候分析：多见于慢性型，阴虚火旺，血随火动，损伤血络，发为紫癜。

虚火上扰清窍，损及粘膜血络，则可见鼻齿衄血。

阴津虚亏，虚火内扰，故见低热盗汗，手足心热，心烦口干等。

舌红苔少乏津，脉细数，则为阴虚火旺之象。

3.气不摄血症状：紫癜反复出现，瘀点瘀斑色泽较淡，病程较长，面色萎黄，神疲乏力，纳呆食少，头晕心悸，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

证候分析：多见于慢性型，病程较长，心脾气虚，生血统血失职，血不循经，溢于脉外，发为紫癜。

气虚则神疲乏力，纳呆食少；血虚则面色萎黄，头晕心悸。

舌淡红苔薄，脉细弱，均为气不摄血之象。

4.脾肾阳虚症状：紫癜色暗，下肢较多，有鼻衄、齿衄，形寒肢冷，面色？s白少华，头晕神疲，纳少便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。

证候分析：常见于慢性型，日久脾肾阳虚，气血不足，统血失司，血渗于脉外，故紫癜色暗。

阳虚之证测有形寒肢冷，面（白光）少华，头晕神疲。

脾阳虚，运化失职，则纳少便溏。

舌淡苔薄白，脉沉细，均为脾肾阳虚之象。

【分型治疗】 1.血热妄行治则：清热解毒，凉血止血。

主方：犀角地黄汤、五味消毒饮加减。

加减：烦渴喜饮，加生石膏30克、知母10克；瘀点瘀斑较多，加紫草10克、仙鹤草10克；鼻衄，加白茅根30克、藕节炭10克；齿衄，加人中黄10克、参三七10克；尿血，加小蓟草10克、仙鹤草10克；大便秘结，加生大黄6克（后下）。

主方分析：犀角地黄汤为凉血清热要方，方中犀角（用水牛角代）清热凉血、解毒化斑，生地黄养阴清热，赤芍、丹皮凉血散血。

因本型病人起病急，多因外感风热引起，热毒较盛，故与清热解毒的五味消毒饮同用，方中银花、野菊花、蒲公英、天葵子、紫花地丁均有良好的清热解毒的功效。

处方举例：水牛角30克（先煎）生地黄10克赤芍10克丹皮10克生石膏30克银花10克野菊花10克紫花地丁10克连翘10克玄参10克生甘草6克茅根30克 2.阴虚火旺治则：滋阴降火，凉血止血。

主方：大补阴丸加减。

加减：低热者，加青蒿10克、鳖甲15克；盗汗者，加牡蛎30克（先
煎）、地骨皮10克；鼻齿衄血，加仙鹤草10克、茅根30克。

主方分析：大补阴丸为滋阴降火之主方。

方中熟地、龟版滋阴填精，滋水以制火，黄柏、知母清泄相火，降火以保阴，猪脊髓益精补髓。

处方举例：黄柏10克知母10克生熟地各10克龟版15克鳖甲15克玄参10克女贞子10克旱莲草10克丹皮10克甘草6克 3.气不摄血治则：补气摄血。

主方：归脾汤加减。

加减：纳呆便稀，加山药10克、焦六曲10克；头晕心悸，加制首乌10克、五味子6克；睡眠不宁，加夜交藤10克、合欢皮10克。

主方分析：归脾汤为益气补血，健脾养心之要方。

方中人参、黄芪、白术、甘草补脾益气，当归、桂圆肉、枣仁、远志、获神补血宁心安神，木香理气醒脾，姜枣开胃健脾，调和营卫。

处方举例：黄芪10克党参10克白术10克熟地10克当归10克白芍10克旱莲草10克远志10克仙鹤草10克阿胶10克（烊冲）甘草6克 4.脾肾阳虚治则：温补脾肾。

主方：右归九加减。

加减：头晕神疲，加黄芪1O克、党参10克；瘀点色暗，加参三七10克、丹参10克；大便塘薄，加菟丝子10克、炮姜炭10克。

主方分析：右归丸为温补肾阳，填精补血之要方。

方中熟地黄滋肾填精，附子、肉桂温肾补阳，山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子补肝益肾，鹿角胶温补肾阳、填精补髓，当归补血养肝，杜仲补肾强筋。

处方举例：黄芪10克生熟地各10克山药10克山美肉10克枸杞子10克菟丝子10克鹿角胶10克（烊冲）杜仲10克当归10克旱莲草10克【中成药】 1.乌鸡白凤丸每日2次，每次半丸研服。

用于气不摄血。

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