第七章 美国医疗保健系统与管理保健最新
美国医疗保险改革的理论与实践
美国医疗保险改革的理论与实践随着新冠疫情的全球爆发，全世界对医疗保险和医疗体系的关注度大幅提升，这也使得美国的医疗保险改革再次成为焦点。
作为世界经济的领导国家，美国的医疗保险体系一直是国内外议论的热点话题，每年都有上亿人遭遇医疗险中的困局。
回顾历史，美国医疗保险改革在多次尝试后还是难以大规模推广和成功，成为一个让人沉重的话题。
在分析美国医疗保险体系以及其改革实践的基础上，我们可以探讨美国医疗保险改革的理论与实践。
一、美国医疗保险体系的背景要谈美国医疗保险改革，必须要先了解美国的医疗保险体系。
美国的医疗保险可以分为公共医疗保险与私人保险。
公共医疗保险是由联邦政府和州政府出资共同担保的医疗保险计划，例如医疗药品补助计划(Medicaid)和联邦医疗保险计划(Medicare)等等。
私人保险则是由保险公司提供的，雇主或员工缴纳保险费等形式而得到的医疗保险。
分析美国医疗保险这一体系时，我们必须清楚，美国的医疗保险体系是基于市场机制的，因此医疗保险更多的是一种商业或经济商品。
这就决定了美国的医疗保险主张自由竞争和自由市场，对于获得保险和医疗保健的质量、价值、价格等问题则着重于市场机制的调节。
二、美国医疗保险改革的理论美国医疗保险改革的背景是20世纪60年代中期美国医疗保险问题加重，美国政府为解决这个问题成立了医疗服务开发局，初步提出“三项照护”计划，即：1）将政府现有的每一个公共医疗计划扩大到包括老年人、疾病或残疾人以及一些低收入家庭；2）将“公共可应用的模式”工作到私人保险计划上；3）改革国内医疗卫生体制，使其囊括所有居民和多项医疗、心理卫生康复及其他卫生服务。
从国际经验上来看，有两种方式，第一种是国家医保，也就是彻底地国有化医疗保险并替代现有私人保险模式；第二种是深化市场化改革，以市场规则为导向，强化市场机制的作用，降低医疗服务成本，增加保险种类，推进保险开放化和竞争，整合医疗资源，多元化服务模式等等。
美国医疗卫生体系
医疗保险的来源: 无保险
• 公立医疗保险计划只覆盖了一部分低收入人群。
– 2007年，收入低于贫困线的家庭中，45%的家庭拥有公立医疗保险 。收入介于贫困线到2倍贫困线之间的家庭中，27%的家庭拥有公立 医疗保险。
• 未被医疗保险覆盖的其他收入水平人口：
– 未被医疗保险覆盖的人口中，37%来自收入低于贫困线的家庭； – 未被医疗保险覆盖的人口中，53%来自收入介于贫困线与4倍贫困线 之间的家庭； – 未被医疗保险覆盖的人口中，10%来自收入为4贫困线的家庭。
• 医疗费用支出庞大，医疗费用的增长水平持续超过美国经济 的总体增长水平。
– 2008年，美国的年人均医疗费用为7680美元，占当年美国GDP的 16.2%。
医疗保险的来源: 公立医疗保险计划
• 美国的大型公立医疗保险计划（ Medicare 和 Medicaid ） 覆盖了绝大部分的老年人（ 94%），很大一部分儿童（ 33% ），以及一部分劳动力人口（14%）。 • 这两个保险计划都通过税收筹资，由政府运营，以单一支付 者的形式向与之签约的私立医疗机构支付费用。 • 公立保险计划覆盖了近三分之一的美国人口，但其支付的医 疗费用几乎占美国医疗总费用的二分之一。
• 减少医疗机构每年的医保服务项目更新
– 增加对基本医疗服务提供机构的付款率
• 减少对加Medicare中私人服务计划的支付
– 但对高质量的服务计划要增加付款率
• 增加Medicare参保者中高收入保险受益人的自付费用
改革可能产生的影响
• 2018年，美国人口中被医疗保险覆盖的人口比例预计会从 目前的81%增长到92%。 • 据估计，在未来10年，扩大保险覆盖范围将花费9000亿美 元。
对个人购买医疗保险提供补助
美国医疗系统（AmericanMedicalSystem）
美国医疗系统（American Medical System）Medical system in the United States--------------------------------------------------------------------------------There is a course on medical policy that describes the structure and functioning of the American health care system, the interaction between patients and health care providers, and the role that they play in the health care system. The United States does not currently have a national health care system, and only two Medicare and Medicaid are federally managed medical organizations. Although they are part of social welfare, the former belongs to the elderly medical care, the latter to the disabled and low-income families.The medical administration is closely related to the daily lives of the American people, affecting the patterns of medical referral, the extent of physician prescribing, and the chances that patients will receive appropriate care. In the 90s, the American Medical System plunged into a dilemma of medical waste and unequal allocation of medical resources. Some have a complete health care who accept unnecessary medical services; while others have no insurance (1996, more than 40 million Americans without health insurance or medical insurance), is not perfect, they receive the necessary medical services were deprived of their rights. Over the past few years, however, there has been a landmark change in the health care system in the United states. This major reform stems from a new concept, "Managed care"". Managed care has developed new interactions between American patients, insurance companies, and healthcare workers.Traditionally, employers for their employees to pay the medical insurance premium to the insurance company, the insurance company (the insurer) payment for medical service providers (including physicians, hospitals, home - care, nursing, home institutions or pharmacy). Under the system, the doctor decides what kind of treatment, treatment, and who should provide medical care. Medical costs are usually decided unilaterally by providers of medical services, and insurance companies simply pay medical bills. If the cost is too high, the insurance company will increase the premium for the following year (premium). Under the Managed care system, institutions that settle patient health costs will play the role of managing patient care. Employers and insurance companies don't just pay medical bills. They also decide how much medical care they should give to patients, what medical services, and who should provide them with treatment. In other words, employers and insurance companies will determine the way health care providers receive income and how they pay. Therefore, managed care can be said to be a major change in the American Medical system. In the past, medical professionals, especially physicians, decided that the rights of medical behavior were no longer. Doctors and employers, as well as insurance companies, share their decisions. This profoundly changed the doctor's role in the medical system.Payment system for medical careThere are four kinds of payment system in American Medical care:1) out - of - pocket payment,2) individual, private, insurance,3) employment - based group private insurance4) government financingThe first is the simplest payment system - just as consumers buy goods and services directly. However, based on several characteristics, medical care is different from the general consumer behavior. For example, medical care is the basic human needs, and not a luxury; so if the patient is unable to bear the medical expenses, there must be a different from the out - of - Pocket payment system to help patients to pay for medical expenses and medical needs; and expenditure cannot advance estimates and selection; and when patients receive treatment, often lack these treatment knowledge; not to mention the people do not know what time they will be hit by illness or injury.The second is private insurance - in addition to patients and medical staff, the insurance company is on the one hand to collect premiums, on the other hand, pay the patient's medical expenses to the medical institutions.The third is Employment--based group private insurance - the employer pays all or part of the medical premium for the employer. Health insurance provides a mechanism for allocating medical resources to people who really need it, not on their ability to pay medical bills. In other words, the premium fund is redistributed from the healthy person to the patient, whilethe health care system helps the person who cannot pay the medical expenses to share their expenses. However, the positive significance of health care in this respect has sometimes become its fatal injury. The original is to solve the Out - of - Pocket payment system, the patient can not afford the high medical costs will lead to control medical expenses, but the dilemma. Because under this system, patients don't have to pay for their own medical bills themselves, so virtually everyone will increase the number of visits. Together with medical institutions turning to insurance companies, they can easily raise medical costs. Therefore, based on the consideration of business competition, insurance companies have to lower their premiums to attract young, healthy or low-risk groups. By contrast, the elderly and the sick are becoming less and less able to pay high premiums. In order to cope with the new problems, there are fourth kinds of payment systems, namely Tax - financed government health insurance: Medicare and Medicaid. Medicare's services are for the elderly, funded from social security taxes, federal taxes, and premiums paid by beneficiaries. The Medicaid is run by the state government, targeting low-income people, with federal taxes and state taxes.In our impression, the United States is a country with a sound social welfare system, and the medical care system should be no exception. But in 1996, nearly 1/6 of Americans had no medical insurance. The main reason is that in the employment--based system, some employers are reluctant to insure their employees (the reason is rising year by year reduced premium and enterprise scale makes the employer cannot afford); or some people belong to non employees, or is in a state of temporary unemployment. Although these people could notafford the premiums for private health insurance, they failed to meet standards that could benefit from Medicare and Medicaid.As a result of the recent economic downturn, many people have been forced to change jobs, divorce or retire early because they have been forced to retire by lay off,Suspension or even permanent loss of coverage. But even with health insurance, most insurance companies now restrict access to the care they need. The reason is that in order to reduce expenditure, the insurance company does not cover certain treatments or examinations, such as injection prevention and mammograms. They also reject the cover pre-existing disease, and limit the amount of benefit (benefit), or adopt the co payment system.Reimbursement for medical expenses (reimbursements)We mentioned different medical payment systems and the problem of high medical costs. The main reason for this problem stems from the high costs of medical and medical reimbursement (reimbursements) for physicians and hospitals. As a result, new approaches to reimbursement are being developed to stem the growth of medical costs. And these new methods are the main features of managed care. These methods include:Fee-for-service, episode, of, illness, Diem, payment, capitation, salary (or, global, budget). In the form of reimbursement for the first fee-for-service, the medical unit is paid on the basis of individual visits, EKG checks, or treatment procedures. Under the Payment per procedure system,physicians will have more perform examinations and treatment programs in order to obtain more payment. As a result, medical costs are rising and waste of medical resources. The second way is according to the Diagnosis-related group (DRGs) classification, during a disease, regardless of the amount of medical service, medical service is a sum of all payments to hospitals, such as global surgical fees and Hospital DRGs. The unit of payment is not individual treatment or examination, but case or episode. Under this system, physicians will perform more surgery and limit the number of patients postoperative visits. Because they don't get extra payment from the patient's extra visits, the risk of a rise in medical costs is partly transfer. In third Diem payment way, to accept all patients according to the sum of the day hospital service is payment unit is the number of days (i.e. whether the hospital a day for examination and treatment of patients number, it gets payment is a fixed number). The fourth is capitation, the unit is individual. Regardless of the number, degree, or degree of medical treatment each patient receives in one month or year, payment is given to the head. The reimbursement system is very close to managed care.Because you've already mentioned managed care plan, so let's explain its meaning here. Traditionally, physicians and hospitals charge fees based on individual services. In order to control costs, people joined managed care plan to change the way medical units were paid. In the Managed care organization, three main forms are: Fee-for-service, practice, with, utilization, view, preferred, provider, organizations (PPOs),和健康维护组织（HMO）。
浅析美国的管理型医疗保健模式——健康维护组织(HMO)
成 员 在 登记 注 册 时 必 须 从参 加 计 划 的 医生 名 单 中选 择 一
Ｈ Ｍ０将 医 疗 服务 提供 者 组 织 起 来 ， 本地 区 的 自愿 参 保 为 者 提 供 成 套 的 综 合 医 疗 服 务 ，并 按 人 头 或 根 据 保 障 计 划 从 Ｈ 报 销费 用 。根 据 保 险 机 构 、 疗 服 务 提 供 者 和 参 保 人 的 ＭＯ 医 三者 关 系以 及 各 自特 点 ， Ｍ０有 以下 三种 计 划 形 式 ： Ｈ （ ） 泽 永 久 Ｋ ｉ ｒ ｅ ｎｎｅ— — ＨＭ 的 团 体计 划 一 凯 ａｓ ｒ ｅｔ） ｅ Ｐ ｍａ Ｏ 这 种 模 式下 医生 是 ＨＭ 的 雇 员 ， 们 可 以 领 取 工 资 ， ０ 他 也
速发 展 。
剩余 ９ ％１参加计划 的团体支付 。大部分服务都没有共付额 ５ ｉ ｔ
和免除额。这种组织形式 的特点有 ： 对小型外科手术和 Ｘ光 诊 断等不收取费用；对 出生前后给予照顾 的婴儿或健康状况
良好 的儿童 以及孩童时期 的免疫不收取费用 ；对半私人医院
的病 房没有住院时间限制；对敏感症 的诊断和治疗不收取费
（ ） 色 选 择 （ ｌｅＣ ｏｃ ＭＯ） — Ｈ 三 蓝 Ｂｕ ｈｉ Ｈ ｅ — Ｍ０ 的个 体 行 医
计划
健康保险公司激烈竞争 的情况下，它的市场份额仍然一直在
增 加 ， 已成 为美 国主 流 的 商业 健 康 保 险 模 式 。 并
二 、 康 维 护 组织 （ ＭＯ） 主 要计 划形 式 健 Ｈ 的
康 儿 童 的护 理 和免 疫 支 付 ５美元 共 付 额 ：半私 人 医院 的住 院
有的医院如果想要生存， 必须接受 Ｈ 都 ＭＯ模式 的规定 。由于 Ｈ Ｍ０具有 保费低廉 、 医疗保 障较 高的优势 。 面对美 国众 多 在
美国的卫生保健制度
联邦政府医疗保障计划分两部分 １ 住院保险 属强制性的 享受者不用缴纳保险费 只要符合社会保 障津贴领取资格或某些特定范围人员 均有资格得到 免费住院津贴 ２ 自愿性补充医疗保障计划 个人需 每月自愿地缴纳保险费 自愿性补充医疗保障计划的 资金来源 是通过参加者缴纳保险费和联邦政府的一 般性财政收入拨款建立的基金支持
图１ 美国的管理保健网络组织 对于每一种 管理保健体系 来说 通常都由三 个独立的合法机构组成一个专业化的 管理体制保健网 络 模式 即由保险基金筹集管理者 政府或雇主 卫生计划者组织 卫生部财务署 各州政府的医疗救助 局 雇主与雇员 及 独立开业医生联盟 或服务提
万方数据
２９
ＩＭＨＧＮ
２００２．ＮＯ．０９
美国属社会公共性质的医疗保障 归美国联邦卫生 与社会服务部主管 该部在机构设置上主要有４个重要 的下属部门 １ 公共卫生署 其职责是负责一般性公 共卫生服务项目 如儿童的免疫工作 卫生防疫 癌症 及艾滋病的防治等 ２ 社会福利署 负责成年人 失 业者的有关福利 ３ 老年服务署 负责老年人的医疗 及相关福利问题 ４ 卫生财务署 负责医疗保障法律 法规 卫生经费的计划与管理
３ １ 节约成本 美国卫生部财务署在最近一份报告中指出 保健 市场中以扩大管理保健网络为中心的结构性改变 对 限制卫生费用上涨发挥了重要的作用 节约卫生费用 主要反映在雇主购买保险佣金额及个人卫生消费支出 下降 自１９９３年以来保险佣金每年增长不到２％ 在此之 前均为两位数 如加利福尼亚州的ＨＭＯ１９９２ １９９７年 间交纳保险金下降了１３％ 该州人均住院费也低于全国 平均水平的２５％ 左右 １９９５ １９９８ 年卫生服务消费价格指数 ＣＰＩ 年 均增长率最低 仅为 ３．３％ 而 １９８８ １９９２ 年的 ５ 年累计增长 ６７％ １９９３ １９９７ 年的 ５ 年累计增长率 为 ３ １ ％ 减少了一半以上 卫生服务生产价格指数 ＰＰＩ １９９５ １９９８ 年平均增长率也低于 ２％ 个人 卫生消费水平与ＧＤＰ 的比重 由１３．７％ 下降到１３．５％ 个人卫生消费三项支出下降趋势分析结果表明 药品
简析美国的医疗体制
医疗保险制度
在全世界，美国的医疗体制是比较特别的类型， 是发达国家阵营中的“另类”，它是发达国家中唯 一没有提供某种程度的全民医疗保险的国家。
美国的医疗保险类型
一.私营医疗保险： 私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要 角色。美国约50%医疗费用来自私营医疗保险计划, 1.非营利性健康保险公司（主要代表是蓝盾、蓝十 字公司。） 2.商业保险 为盈利而提供个人或者团体的保险，大多数美 国人的保险是通过这种方式得到的。
面临的困境与挑战
1.经济危机 现在的美国政府面临着有史以来最为庞大的财政 赤字。 2.党派分歧 数十年来，改革医疗体系一直是民主党与共和党 歧见最深的议题之一。 3利益博弈 利益集团凭借其强大的经济实力去游说、宣传， 用各种方式直接或间接地影响医疗制度方面的立法， 千方百计地扩大自身的利益，能够对政策产生很大的 影响。
保险覆盖面不足
前面的两种主要的保险制度大约能覆盖约2.5 亿的美国人，但还有几千万人不在其列，比如那些 小公司的雇员和自由职业者，一些公司和政府部门 的合同或临时工，享受不到正常雇员的保险福利。 这一部分人中大多数买不起昂贵的保险，有的买了 非常便宜的保险，等到生病时发现根本不顶用。
医疗费用昂贵
启示
无论医改能否成功，有一点是可以肯定的，在美国当 前经济还不景气、失业率居高不下的时候，奥巴马还这 么强力地推进医改，有很大的经济和政治上的风险。即 使这次改革失败，就像马丁· 路德· 金当年争取黑人的权 利，在他有生之年没有成功，但很多后来者的成功是建 立在过去探索失败的基础上的。而美国医改留给中国最 大的经验教训，也即去除痼疾，必须有前所未有的决心， 克服各大既得利益群体和利益集团的阻力，使医疗机构 真正成为社会保障体系的一部分，而不是金钱至上的过 度市场化的机构。
简析美国的医疗体制
二.社会医疗保险
即由联邦政府和州、地方政府所举办的, 主要是帮 助弱势人群( 老人、穷人等) 的强制性的医疗保险计划。 1.医疗照顾制度（受益人群约占美国人口的17%) 该制度是对65 岁以上年龄人, 以及65 岁以下因残 疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。 2.医疗补助制度 联邦政府和州政府堆低收入人群、失业人群、残疾 人群提供各种特别医疗项目。
医疗保险制度
在全世界，美国的医疗体制是比较特别的类型， 是发达国家阵营中的“另类”，它是发达国家中唯 一没有提供某种程度的全民医疗保险的国家。
美国的医疗保险类型
一.私营医疗保险： 私营医疗保险公司在美国医疗保险中承担重要 角色。美国约50%医疗费用来自私营医疗保险计划, 1.非营利性健康保险公司（主要代表是蓝盾、蓝十 字公司。） 2.商业保险 为盈利而提供个人或者团体的保险，大多数美 国人的保险是通过这种方式得到的。
2.州立公共卫生机构
美国50个州和五个特区都设有州立卫生局或者州 立卫生部，属于州长领导下的内阁行政办公室级别。 1990年，美国的23个州开始设立州卫生委员会，负责 向州政府和议会提供卫生政策咨询和建议。州立卫生局 还保留对可能与环境因素有关的食品安全检查、娱乐设 施检查和疾病调查的权利。
3.地方性公共卫生机构
美国医疗卫生费用支出占G D P 的比重，在60 年代约为5%，70 年代约为8%，80 年代约为10%， 1995 年以来已超过15%。据统计，2009 年美国医 疗费用占G D P的比重为16.2%，人均7410 美元， 均远超世界其他国家，由此造成美国的医疗保险费 用也贵得令人咋舌 。
如何改善美国医疗保健系统
如何改善美国医疗保健系统作者：ＰａｕｌＭａｎｇｏＶｉｖｉａｎＲｉｅｆｂｅｒ来源：《市场周刊》2009年第08期本文指出实现美国医疗保健系统可持续性的关键，是将基础成本的三个最大来源及其增长纳入可控范围。
为遏制与日俱增的高昂成本，公共部门与私人部门加强合作，应共同解决三个基本问题：不良生活方式和行为所诱发的疾病的发病率和治疗成本过高的问题；减少经济方面的扭曲因素以避免其妨碍医疗保健的消费者和提供者做出有价值意识的决策；简化医疗保健系统中无必要的繁琐行政程序，并促进效率提升技术的引入。
让医疗保健服务变得更能让民众承受得起，是实现美国医疗保健系统可持续性的关键。
为此，可以将基础成本的三个最大来源及其增长纳入可控范围。
美国医疗保健系统改革是一场严峻的挑战，随着奥巴马政府着手处理这一问题，改革提案将纷至沓来。
前期的讨论重点放在将未投保人纳入保健系统是恰当的。
然而，任何改革措施都需要解决医疗保健成本逐年激增这一基本问题，否则改革最终还是不够充分。
费用过高直接导致了美国未投保人口过多的现状，也严重威胁到美国医疗保健系统的可持续性。
为遏制与日俱增的高昂成本，公共部门与私人部门应加强合作，共同解决三个基本问题，首当其冲的是不良生活方式和行为所诱发的疾病的发病率和治疗成本过高的问题。
其次，公共和私人利益辩体应使医疗保健变得更加经济合理并尽量减少经济方面的扭曲因素，避免其妨碍医疗保健的消费者和提供者做出有价值意识的决策，进而提高医疗保健的质量。
最后，我们需要简化医疗保健系统中普遍存在但全无必要的烦琐行政程序，剔除提高成本的无用环节，加快关键信息的实时流动，并促进效率提升技术的引入。
美国医疗保健系统的现状美国医疗保健系统的规模为全球第一。
它也是迄今最昂贵的医疗保健系统，其支出占美国GDP的16％。
麦肯锡全球研究院的研究表明，以美国的财富水平为基准，美国每年在医疗保健方面的支出超出正常水平达6500亿美元。
令人不安的是，医疗保健成本迅速攀升，导致保费不断增加。
美国和中国的医疗保健体系有何不同？
美国和中国的医疗保健体系有何不同？医疗保健是一个重要的领域，直接关系到人民的健康和福祉。
作为全球两个最大经济体，美国和中国的医疗保健体系有很大的不同。
下面就是它们的几个主要差异：1. 支付方式美国的医疗保健体系属于市场化的医疗体系，这意味着医疗服务大多由私人医院和保险公司提供。
大部分美国人通过公司或自己购买的医疗保险获得医疗保障，同时也可以自费看病。
即使是有医保的人，在看病的时候也需要支付额外的个人部分。
相比之下，中国的医疗保障主要由政府或公立医院承担。
中国实行的是“三位一体”的医疗保障体系，即医保、医疗救助和商业保险。
医保覆盖范围广，内容包括基本医疗保险、大病保险、城乡居民医保等，基本上可以保证人民基本医疗需求得到满足。
同时，政府还会为贫困人口提供医疗救助，大幅缓解看病难的问题。
2. 医院体系在美国，大部分医院都是私人医院，居民可以根据自己的偏好选择医院或医生，也可以选择不在医保体系中。
美国的医院通常比较大、设备先进、医生技术和薪酬相对较高。
中国的医院体系和美国类似，不同点是中国医院主要由公立医院组成，这些医院通常都是由政府资助的，因此医疗费用相对较低。
此外，有些公立医院还开展医疗援助、远程诊断和互联网医疗等服务。
3. 医疗技术和研究美国是医学研究领域的龙头国家，在医疗技术和药品研发方面占据领先地位。
美国的医学教育和研究水平世界领先，在医疗技术研发、临床试验和药品批准等方面处于领先地位。
中国的医学研究也在迅速发展，特别是在生物医药和医学人工智能方面取得了断层式的进展。
但与美国相比还有一定的差距。
4. 医德医风和医患关系美国是一个注重道德规范的社会，医生在职业道德和医德医风方面要求较高。
医疗服务也有非常详细的法律规定，维护了医患关系的和谐和医疗服务质量。
中国的医德医风问题和医患关系也一直是各方面关注的话题。
虽然中国的医风医德有所提高，但和美国还存在一定的差距。
同时，医患纠纷也时有发生，需要不断加强医疗服务质量和医患信任构建。
美国管理式医疗简介
美国管理式医疗简介前言在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。
雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。
如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。
除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。
虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。
在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。
为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国读者参考。
一、管理式医疗概论什么是管理式医疗?管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。
在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：●通过与经过挑选的医疗服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务；●制定选择医疗服务提供者的明确标准；●制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；●强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
管理式医疗计划的共同特征大多数管理式医疗系统具有以下六个特征：1、严格的医药使用审核；2、对医生医疗行为的监督与分析；3、由门诊主治医生来管理病人；4、引导病人接受高质量、有效率的医疗服务提供者的医疗服务；5、制定服务质量改善计划；6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。
管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。
美国医疗管理制度详解
美国医疗管理制度详解前言医疗是一个重大的民生议题。
中国在90年代开始了对医疗制度的改革。
改来改去，几易其稿，始终无法找到一个皆大欢喜的办法。
相反地，似乎社会上对医疗制度改革的不满情绪越来越强烈，从业者也有越来越多的苦水，矛盾非常明显，甚至到了有可能影响社会稳定的程度。
最近国内公布了新一轮医疗改革的政策和措施。
医疗制度是一个庞大的体系，关系到社会的方方面面和很多相关产业行业，不可能一次性颁布几个政策而达到优化状态。
我认为这是一个长期持续性的动态过程，将不断在实践中进行总结，修改，完善。
笔者在美国医疗管理行业从业多年，一直想把美国的医疗管理制度写一下，以便使国内的同仁和其他对医疗制度比较关心的人士有一个对比，参考和借鉴的对象。
最近终于下了决心，开始动笔，希望在以后几个月的时间内能基本写完。
本文将以连载的方式对美国医疗制度的方方面面进行比较详细的描述，并且结合本人实际工作中的体会，以期在对比中引发大家的理性的思考，形成有建设性的想法。
讨论的目的并不是要完全统一所有人的思想，这是不可能的，也没有必要。
讨论的目的是在于互相启发，发现各自想法中的不足，在不断的撞击中达到新的高度。
医疗体制是事关国民健康和社会稳定的大事。
从一个国家的医疗制度的运行可以观照这个国家的宏观管理水平，制度创新能力，社会公平程度，国民生活水准。
希望中国社会各界都能认真严肃，以合作互信的态度，研究各国之长，去其不足，来完善中国的医疗制度。
我写此文的初衷便是在这一过程中略尽我个人的绵薄之力。
如果大家在阅读的过程中有什么疑问，请尽管提出来，好让我及时说明补充。
谢谢！JohnFL美国佛罗里达主要章节目录一 总述二 美国医疗财政制度三 医疗保险行业和医疗诉讼四 医院和其他医疗机构五 医生六 护士和其他医疗专业人士七 医疗教育八 医学和医疗研究九 医疗监管制度十 医疗设备仪器产业十一 制药产业十二 医疗信息管理系统十三 各种医疗行业组织和利益集团十四 中医等非主流医疗方法在美国的发展十五 美国医疗制度的困境和改革第一章总述美国的医疗体系是一个充满矛盾的庞然巨物。
美国的卫生管理与医疗保险制度_上_
美利坚合众国是联邦共和 制国家, 有 50 个州和 10 个 特区, 宪法明确划分了联邦政府和州政府的权力范围, 如外 交、国防、税收等, 对于卫生服务的职权无明确规定。
美国的医院是从早期的慈善救济院变化而来。1850 年 以前主要是个体开业, 医师之间几无联系。1885~ 1900 年仅 有少数几家大医院。1900~ 1945 年大学开始创办医学院, 卫 生服务进入科学化阶段。1945 年后, 健康保险机构出现, 政 府对 卫生服务的影响增大 , 特别是 1946 年 的 Hill- Burton 法案, 要求联邦政府提供专项经费帮助州和社区建设医院 及其医疗卫生设施, 使政府在控制医院经营中处于有利地 位。
府财政的转移支付, 提高卫生系统自身对病人的反应性和 服务的质量, 提高人民群众对现有卫生服务的满意度。
参考文献
1. WHO: Round table: addressing the major challenges to health systems. Fifty- Third WHA. 10 Apr . 2000.
近年来, 美国的医疗卫生制度正在发生一场巨大的变 革。其主要原因是: 总和生育率下降; 人口老年化; 财政赤 字导致卫生经费缩减; 科技因素。医院的发展也出现了一 些新的 态势。 非营利 医院采 取出售 和合并 的措施以 求生 存, 使医院总数不断减少, 股份制医院发展壮大并跨国经 营, 营利性医院的比例上升, 医院与健康维持组织 ( HMOs) 相互渗透。因为, 医院通过合并的途径可达到设备共享、人 员联合、减少资本开支从而降低成本, 但由此产生的负面影 响是少数大医院占有过大市场, 可以维持和提高价格, 而不 是降低费用, 市场竞争由此消失, 有可能出现控制和垄断。
世界各地的医疗保健系统
世界各地的医疗保健系统引言医疗保健系统是国家的重要组成部分，影响着人民的健康和福祉。
不同国家和地区的医疗保健系统有着各自独特的特点和挑战。
本文将探讨世界各地几个主要国家的医疗保健体系，包括美国、加拿大、英国和澳大利亚。
通过对比分析这些国家的医疗保健系统，我们可以了解到不同制度的优势和劣势，为改进我国的医疗保健体系提供参考。
美国的医疗保健系统美国的医疗保健系统是以私人医疗保险为主导的。
美国没有全民医疗保险制度，医疗费用主要由个人、雇主和政府各自承担。
由于市场竞争激烈和医疗费用高昂，美国的医疗保健系统在全球范围内备受争议。
美国的医疗保险分为公共医保和私人医保。
公共医保包括联邦医疗补助计划（Medicare）和联邦医疗补助计划（Medicaid）。
这些计划主要面向老年人、残疾人和低收入家庭。
私人医保则由个人购买或通过雇主提供。
尽管美国的医疗保健系统提供了高水平的医疗服务和先进的医疗技术，但是由于医疗费用的高昂和医保制度的不完善，很多美国人无法获得及时有效的医疗保健服务。
此外，医保体系的不公平性也是美国医疗保健系统的一个显著问题，富人可以享受更好的医疗保健资源，而穷人则很难得到适当的医疗保健。
加拿大的医疗保健系统相比于美国，加拿大的医疗保健系统更加注重公共医保。
加拿大的医疗保健系统是由公立医院和医生组成的，在全国范围内为所有公民提供免费医疗服务。
加拿大的医疗保健系统是由各个省份和地区负责管理和运营的。
每个省份都设有卫生部门，负责监督和管理医疗保健服务。
加拿大的医疗保健系统享有较高的公众满意度，相对于美国的医疗保健系统而言，加拿大的医疗费用相对较低，公平性也更高。
然而，加拿大的医疗保健系统也面临着一些挑战。
由于资源有限和人口的急剧增长，加拿大的医疗保健系统在一些地区面临压力。
长时间等待医疗服务成为一个普遍问题，一些紧急情况可能需要等待数月才能得到治疗。
英国的医疗保健系统英国的医疗保健系统是全民医疗保险制度，被称为国民保健制度（National Health Service，简称NHS）。
第七章美国医疗保健系统与管理保健最新教材
2019/5/18
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医疗开支：最大的决定因素？
PID: no impact
(诱导需求)
Defensive medicine: 1%
（减少不确定性的防御性医疗）
Aging: 7%
（老龄化）
Insurance: 10%
Income: 5 ~ 25%
Technology: > 50%
主要健康 问题
1980至今
慢性疾病（尤其是与工作场所、环境和遗传相 关的心理、行为疾病，如艾滋病、心理疾病等）
医疗技术
医疗组织 人们医疗 参与程度
医学技术（器官移植、基因治疗、核磁共振等） 成为医疗体系的主要驱动力，医疗支出上升
医疗服务机构组织形式变革与效率改进
民众医学知识迅速膨胀，然而面对医疗服务系 统的复杂程度和昂贵的医疗费用感到越来越失 望和无助
有人认识到疾病的经济损失以及需要对这种损失进行保险，所以
那时还没有真正意义上的医疗保险产品。
1850年，富兰克林健康保险公司（非致死性损 伤保险）；
1860年，旅行者保险公司（与今天的健康险很 相似）；
人们医疗参与 民众开始得到一些医学知识和教育，更多
程度
依赖医院和医生完成护理
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主要健康问题：特定病例的特殊治疗、诊断技 术、外伤治疗技术
（肺炎病人的血清疗法，发现糖尿病病人的胰岛素疗法……）
医学教育与医学研究：
放射诊断技术……
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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第三阶段
二战－1980
主要健康问题 慢性疾病（心脏病、癌症和中风等）
疾病，如艾滋病、抑郁症、自
第七章美国医疗保健系统与管理保健最新
第七章美国医疗保健系统与管理保健最新美国医疗保健系统是世界上最复杂、最昂贵的医疗保健系统之一、与其他发达国家相比，美国的医疗保健系统存在许多独特的特点和挑战。
在这篇文章中，我将介绍美国医疗保健系统的一些最新情况，并探讨与之相关的一些管理保健的问题。
首先，美国的医疗保健系统被认为是分散的、市场化的系统。
它由许多私人和公共的医疗保健提供者组成，包括医院、医生、护士、保险公司和政府机构。
这种分散的系统导致医疗资源的不均衡分配和高昂的医疗费用。
许多人认为，美国的医疗保健系统需要进行重大以解决这些问题。
近年来，许多美国人面临着医疗保健费用上涨的问题。
在过去的几十年里，美国的医疗保健费用不断增加，远远超过了通胀率的增长。
这一情况使得许多人无法负担得起医疗保健，甚至影响了他们的生活质量和健康状况。
为了应对这个问题，一些州和市政府已经开始实施价格限制和医疗服务优先级制度，以控制医疗费用和提供更好的医疗保健服务。
另一个关键问题是医疗保险的普及性。
在美国，有很大一部分人口没有医疗保险，尤其是那些低收入和没有全职工作的人。
这些人通常无法获得必要的医疗保健，或者只能在疾病发展到晚期时才寻求帮助。
为了解决这一问题，奥巴马政府推出了健康保险市场和医疗援助计划，以提供负担得起的医疗保险给没有工作或低收入的人群。
然而，这些政策在实施过程中遇到了很多挑战，包括高额保费和缺乏医疗资源的问题。
管理保健方面也存在着一些挑战。
美国的医疗保健系统以盈利为导向，这意味着许多医疗保健提供者更关注利润而不是患者的需求。
此外，由于医疗保健市场的竞争激烈，医疗机构和医生常常会过度诊断和过度治疗，以获取更多的收入。
这导致了医疗资源的浪费和患者的不必要的医疗风险。
为了解决这些问题，一些专家呼吁建立更有效的管理保健机制，例如提供质量和效益评估以及患者的医疗决策支持。
总的来说，美国医疗保健系统面临着许多挑战和问题，如高昂的医疗费用、医疗资源分配不均和医疗保险的普及性问题。
美国医疗卫生制度
美国医疗卫生制度美国医疗卫生制度前言医疗是一个重大的民生议题。
中国在90年代开始了对医疗制度的改革。
改来改去，几易其稿，始终无法找到一个皆大欢喜的办法。
相反地，似乎社会上对医疗制度改革的不满情绪越来越强烈，从业者也有越来越多的苦水，矛盾非常明显，甚至到了有可能影响社会稳定的程度。
最近国内公布了新一轮医疗改革的政策和措施。
医疗制度是一个庞大的体系，关系到社会的方方面面和很多相关产业行业，不可能一次性颁布几个政策而达到优化状态。
我认为这是一个长期持续性的动态过程，将不断在实践中进行总结，修改，完善。
笔者在美国医疗管理行业从业多年，一直想把美国的医疗管理制度写一下，以便使国内的同仁和其他对医疗制度比较关心的人士有一个对比，参考和借鉴的对象。
最近终于下了决心，开始动笔，希望在以后几个月的时间内能基本写完。
本文将以连载的方式对美国医疗制度的方方面面进行比较详细的描述，并且结合本人实际工作中的体会，以期在对比中引发大家的理性的思考，形成有建设性的想法。
讨论的目的并不是要完全统一所有人的思想，这是不可能的，也没有必要。
讨论的目的是在于互相启发，发现各自想法中的不足，在不断的撞击中达到新的高度。
医疗体制是事关国民健康和社会稳定的大事。
从一个国家的医疗制度的运行可以观照这个国家的宏观管理水平，制度创新能力，社会公平程度，国民生活水准。
希望中国社会各界都能认真严肃，以合作互信的态度，研究各国之长，去其不足，来完善中国的医疗制度。
我写此文的初衷便是在这一过程中略尽我个人的绵薄之力。
主要章节目录一总述二美国医疗财政制度三医疗保险行业和医疗诉讼四医院和其他医疗机构五医生六护士和其他医疗专业人士七医疗教育八医学和医疗研究九医疗监管制度十医疗设备仪器产业十一制药产业十二医疗信息管理系统十三各种医疗行业组织和利益集团十四中医等非主流医疗方法在美国的发展十五美国医疗制度的困境和改革第一章总述美国的医疗体系是一个充满矛盾的庞然巨物。
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医 疗 组 没 有 ， 仅 有 利 开始为病人提供专 医院的专业职能凸 医疗服务机构组织形式的变革 织 显，医疗保险发展 与效率的改进 用 现 有 资 源 ， 业服务和技术 处于慈善进行 治病的个体
人 们 医 积 极 照 顾 家 庭 民众开始得到一些 民众的医疗知识积 民众医学教育越来越多，然而 疗 参 与 成 员 ， 但 缺 乏 医学知识和教育， 累更多，将医疗卫 对于医疗服务系统的复杂程度 程度 实际知识 更多依赖医院和医 生当作社会和政治 和昂贵的医疗费用感到越来越 生完成护理 问题来看待的意识 失望和无助 越来越强 2016/5/24 15
2016/5/24
4
美国医疗体系发展历史
美国医疗保险发展历史 美国医疗保险体系现状 管理保健
美国新医改方案
2016/5/24
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美国医疗体系发展历史
2016/5/24
6
美国医疗服务的历史
1850年以前——医疗卫生体系社会化组织程度低，个体开业的简单服务中心
第一阶段 主要健康问题 医疗技术 医疗组织 人们医疗参与 程度
1850年，富兰克林健康保险公司（非致死性损 伤保险）； 1860年，旅行者保险公司（与今天的健康险很 相似）； 1866年，共有66家保险公司提供健康保险；
2016/5/24 16
1900－二战
德国和英国分别在1883和1911年建立了社会医 疗保险制度 医疗保险——观念上的冲突 （支持：美国劳工法人协会、美国医疗协会； 反对：主流社会，自由国度） 1911年，蒙哥马利公司团体健康保险计划； 1915年，21个州对工伤和职业病给予经济补偿； 蓝十字和蓝盾保险组织出现（经济危机影响）； 1935年，社会保险法； 2016/5/24 17 杜鲁门：建立“单一的健康保险制度”；
2016/5/24 18
美国医疗保险体系现状
2016/5/24
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美国当前医疗保险组成
美国医疗 保险体系 84.1％（约2.5亿）
社会医疗 保险
商业医疗 保险
68.8％
老年医疗 保险计划 Medicare
穷人医疗 救助计划 Medicaid
退伍军人 医疗保险 计划
蓝十字
蓝盾
其他商业 医疗保险 公司
2016/5/24 33
失败原因：
“单一付费者”与“管理保健”理念的冲突； 多数美国人认为风险大； 美国社会的观念； 大型保险公司等反对势力的游说； 政治因素。
2016/5/24 24
实施情况：4930万，人均支付4400多美元 （1996）； 符合一定条件的人允许同时参加Medicare和 Medicaid（ Medicare优先于Medicaid起作 用）。
预计到2050年，两大保险总支出将占到GDP 的12%
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Veterans Health Administr以前，医疗卫生体系主要是一些由宗教团体或者慈善 机构建立的对需要帮助的贫民进行的护理，几乎没有有效的对付 疾病的医疗措施。当时的人们并不认为有义务向所有人群提供医 疗服务或者让有需要的人得到医疗服务。因此，在那个时候并没 有人认识到疾病的经济损失以及需要对这种损失进行保险，所以 那时还没有真正意义上的医疗保险产品。
2016/5/24 12
第四阶段 主要健康 问题 医疗技术
医疗组织 人们医疗 参与程度
1980至今 慢性疾病（尤其是与工作场所、环境和遗传相 关的心理、行为疾病，如艾滋病、心理疾病等） 医学技术（器官移植、基因治疗、核磁共振等） 成为医疗体系的主要驱动力，医疗支出上升
医疗服务机构组织形式变革与效率改进
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其他免费医疗形式
地方性免费医疗保险：如“哥伦比亚特区医 疗联盟 ”； 临时医疗费用减免申请； 制药公司医疗救助项目。
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2005年美国医疗费用
卫生总费用：2万亿美元； 占GDP比重：16％ 人均卫生费用：6697美元； 政府负担比例：1/2，仅次于军费开支；
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卫生费用高昂的原因
人口老龄化； 医疗服务价格高； 全球最大的新药市场； 医院“坏帐”； 第三方付费。
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30.8% 21.3%
30.8% 21.2%
10.2%
10.1%
8.9% 12.6%
10.1% 13.0%
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Medicaid
由各州政府自行决定受益人资格、服务类型、 项目等内容； 对象：低收入美国公民和合法移民（孕妇、 儿童、18岁以下青年、65岁以上老年人、残 疾人）； 筹资：州政府和联邦政府共同负担（逆向补 助）； 补偿水平：很低的起付线、共付率（有些可 免除）和封顶线限制，平均补偿率约80％；
护士：
往往是一些宗教团体的义务工作者或是一些绝望和被抛弃的妇女
医院：
病人不愿意去，健康风险高（1952年纽约伤寒）
2016/5/24 8
第二阶段
1900－二战
主要健康问题 个体急性病例、外伤或感染
医疗技术 医疗组织 基础医学的萌芽与迅速发展
开始为病人提供专业服务和技术
人们医疗参与 民众开始得到一些医学知识和教育，更多 程度 依赖医院和医生完成护理
二战以后：
战争对于美国军人的影响 健康保险的福利是雇员的合法权利； 蓝十字和蓝盾取得了较大成功； 商业医疗保险开始蓬勃发展； 1965年，《医疗保障法案》，建立Medicare和 Medicaid； 参加非社会医疗保险的人群从20%增加到70%； 1993－1994年，克林顿健康保险计划。
对象：65岁以上美国公民，向国家缴税10年以 上；终身残障者及其家属；ESRD患者； 筹资：雇员、雇主和政府财政等； 2016/5/24 22 补偿水平：有起付线、共付率及封顶线；
实施情况：95％左右的老龄人口，共覆盖约 4310万人，人均支付6300美元（1997）； 个人自负金额：老年人平均收入的20％左右； 其中2/3以上老年人仍然购买商业医疗保险。 2007年，medicare总支出4400亿美元
2016/5/24
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主要健康问题：特定病例的特殊治疗、诊断技 术、外伤治疗技术
（肺炎病人的血清疗法，发现糖尿病病人的胰岛素疗法……）
医学教育与医学研究：
放射诊断技术……
2016/5/24
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第三阶段
医疗技术 医疗组织
二战－1980
医学快速发展，医疗技术主宰医疗服务系统
主要健康问题 慢性疾病（心脏病、癌症和中风等）
问题：
公平性差； 费用上涨过快。
改革思路：引入管理保健（Managed Care）模式。
2016/5/24 3
美国卫生系统现状：
卫生系统整体绩效第37位；筹资公平性第54－ 55位；人均卫生费用第1位； 2008年人均卫生总费用7538美元，卫生总费用 占GDP的16.0%；人均期望寿命78；政府支出占 卫生总支出的46.5％。
美国医疗保健系统与管理保健
US Health Care System and Managed Care
田磊 TianLei 中国药科大学 国际医药商学院 China Pharmaceutical University School of International Pharmaceutical Business
2016/5/24
1850－1900（宗教团体或者慈善机构） 与食品、饮用水、住房和生活条件相关的 传染性疾病（1853新奥尔良黄热病） 基本没有 没有，仅有利用现有资源，出于慈善进行 治病的个体 积极照顾家庭成员，但缺乏实际知识
7
病人康复的决定因素：
病人体质 疾病严重程度
医生：
以学徒的方式进行短期的培训
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克林顿健康保险计划
六项原则：
保障：全面健康福利的全民覆盖；简单：减少 保险的繁琐手续； 节约：降低保费和管理费用的增长； 质量：保证医疗服务标准和医疗产出测量； 选择：按服务付费、服务点计划或者是管理保 健； 责任：消费者参与服务购买的决定，参与处理 医疗差错、欺诈和滥用的方法选择。
2016/5/24
1
医疗保险模式
国家医疗保险——英国 社会医疗保险——德国 商业医疗保险——美国 储蓄医疗保险——新加坡
2016/5/24
2
商业医疗保险——美国
历史：1929年，“蓝十字”现代健康保险开端； 内容：
公民自愿投保； 保险产品的种类和数量由市场调节； 保险人与被保险人是纯粹合同关系； 分为营利性和非营利性保险机构，以营利性为主；
医院的专业职能凸显，医疗保险发展
人们医疗参与 民众的医疗知识积累增加，将医疗卫生 程度 当作社会和政治问题来看待的意识增强
2016/5/24
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主要健康问题的转变：
传染病——慢性病（抗生素的使用） 外伤与烧伤技术（战争的后果）
医疗服务引起社会关注：
医疗服务的社会化和组织结构的变化 营利性和非营利性医疗保险组织 政府加强对医疗服务体系的干预，例如波士顿法案（关于医院调 查和建设） 国家咨询机构NIH（美国国家健康研究院）经费增加 实施Medicare和Medicaid 医院科研化、医生专业化
2016/5/24
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商业医疗保险
保费：雇主（80-90%）与雇员（10-20%）； 个人购买； 覆盖：98%的大公司和49％的中小企业，共 约1.75亿雇员；2700万纯个人购买； 居民保费负担：1－3％月工资；