健康评估 4、呼吸困难发绀等所有症状问诊

发生机制
1. 毛细血管内脱氧血红蛋白绝对含量增多： ＞50g／L（5g/dl）时，出现发绀。
2. 异常血红蛋白增多：血液中高铁血红蛋 白达30g／L（3g/dl），或硫化血红蛋 白达5g／L（0.5g/dl）时，出现发绀
病因与临床表现
1．血液中还原血红蛋白增多
• 1）中心性发绀 • 2）周ÿ围由性于发心绀、肺疾病引起 • 3）混ÿ合特性点发：绀全身性的，紫绀部位皮
案例分析
赵女士，68岁。咳嗽、咳痰、气急20余年， 5年前开始出现口唇、颜面及四肢发绀，呈 进行性加重，且活动后出现明显的呼吸困难。 问题： 1.病人为什么会出现发绀？可能属于哪种类型 的发绀？ 2.需要进一步关注的问诊要点有哪些？ 3.该患者的主要护理诊断有哪些？
呕血与黑便
呕血(hematemesis)：是指 屈氏韧带以上的消化器官， 包括食管、胃、十二指肠、 肝、胆和胰出血，或全身性 疾病所致急性上消化道出血， 血液经口腔呕出的现象。
1．咯血的特点：咯血量、血色、性状 和持续时间
2．确定咯血抑或呕血 3．病因与诱因 4．咯血对病人的影响 5．诊断、治疗护理经过
咯血
呕血
病因 出血前症状
肺结核、肺癌、支气管扩张症、 消化性溃疡、肝硬化、急性出血
肺炎、肺脓肿、心脏病等
性糜烂性胃炎、胃癌等
咽部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹部不适、恶心、呕吐等
支气管扩张症
肺 结 核
2．心血管疾病：风心病二尖瓣狭窄
3．全身性疾病
• 血液病 • 急性传染病 • 风湿性疾病 • 其他
（一）年龄因素： • 青壮年咯血
——肺结核、支气管扩张症 • 40岁以上有长期大量吸烟史
——高度注意支气管肺癌可能性
（二）咯血的颜色和性状： 肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病 肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 肺炎克雷伯杆菌肺炎 肺栓塞梗死 左心衰竭肺水肿
• 怎么处理？（直播讨论答疑）
伴随症状
1. 发绀伴呼吸困难：常见于重症心肺疾病及急性 呼吸道梗阻（新冠肺炎有没有？）、大量气胸
2. 发绀伴杵状指：发绀型先心病、慢性肺部疾Hale Waihona Puke Baidu 3. 发绀伴意识障碍：药物或化学物中毒、休克、
疾病肺部感染或急性心功能衰竭 4. 发绀伴心悸、晕厥、胸痛、咳嗽：心肺疾病 5. 发绀伴蹲踞：法洛四联症的典型表现（为什么
临床表现
q 呕血与黑便
临床表现与出血部位、量、速度等有关。 幽门以上部位出血量大、速度快者以呕 血为主，并伴有黑便，出血量少、速度慢、 或幽门以下部位出血，以黑便为主。 呕血的颜色取决于出血量、胃内停留时 间、出血部位。 黑便性状取决于出血量和肠蠕动快慢 。
1、掌握各种常见症状的定义 2、理解常见症状的病因和发病机制 3、掌握常见症状的临床特点、护理 评估要点以及主要护理诊断
概述
症状评估的意义
•可为护理诊断提供线索和依据 •可作为护理诊断结构的组成成分之一 •可作为护理诊断结构中原因的说明
概述
症状评估的教学指导思想
基于护理的评估
教学内容
定义 发生机制 病因 临床表现 问诊要点 相关护理诊断
锁 骨上窝
三凹征
胸骨上窝
肋间隙
• 肺源性呼吸困难
机制：缺氧和/或CO2潴留
呼气性呼吸困难：肺组织弹性减弱、细支气管痉挛 狭窄或阻塞所致 临床特点：呼气费力，呼气时间明显延长，听诊可 闻及干啰音，若呼吸困难为发作性可闻及哮鸣音 常见于：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘
• 肺源性呼吸困难
机制：缺氧和/或CO2潴留
神经精神性呼吸困难
重症颅脑损害：鼾声，呼吸节律异常 癔症：发作性呼吸困难（过度通气）
对病人的影响
• 活动耐力下降 • 情绪反应：焦虑、恐惧 • 睡眠障碍
呼吸困难的特点 病因与诱因 呼吸困难严重程度及对病人日常 生活的影响(如何评估?直播讨论) 诊断、治疗、护理经过
呼吸困难的评估
• 重点是评估有无日常生活能力受限及其程度 轻度：可在平地走、登高上楼气急，中度 或重度体力活动后出现呼吸困难---能自理 中度：平地慢走需中途休息，轻体力活时 出现呼吸困难--辅助生活 重度：洗脸、穿衣甚至休息时也出现呼吸 困难--完全依赖
部分血液经肠道排出，因 血红蛋白在肠道内与硫化 物结合形成硫化亚铁，形 成黑便。黑便由于有粘液 而发亮，故称为柏油样黑 便。
病因与发生机制
q 消化系统疾病
食管疾病 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡最常见
肝胆疾病： 食管、胃底静脉曲张破裂 出血 胰腺疾病
病因与发生机制
血液疾病
急性传染病
其他病因
l 上述病因中，消化性溃疡最常见，其次是食管、 胃底静脉曲张破裂出血，再为急性胃粘膜病变， 故临床问诊时候要分清病史进行分析判断。
混合性呼吸困难：呼吸浅快，呼吸均费力，常伴 呼吸音减弱，可有病理性呼吸音 常见于：大面积肺炎（新冠肺炎）、弥漫性肺纤维 化、大面积肺栓塞、大量胸腔积液和气胸等
• 左心衰竭：多见、病情较重
机制：肺淤血和肺泡弹性降低
劳力性呼吸困难：活动后出现或加重 端坐呼吸：被迫采取端坐位或半坐位呼吸 夜间阵发性呼吸困难：心源性哮喘
• 心性发绀 ：先天性心脏疾病（法洛四联症、艾 森曼格综合征）
1．血液中还原血红蛋白增多分类
• 淤血性周围性发绀（组织耗氧过多）：右心衰 竭等
• 缺血性周围性发绀（组织缺血缺氧）：严重休 克 、雷诺病等
• 周围毛细血管收缩：寒冷
2．血液中存在异常血红蛋白衍化物
• 高铁血红蛋白血症
• 特点：急、短、重，静脉血呈
• 窒息 • 肺不张 • 继发感染 • 失血性休克
要明确各种并发症的主要临床表现和评估方法， 掌握并发症具体临床表现
窒息
• 为咯血直接致死的重要原因 • 咯血过程中突然减少或者中止，继而气促
、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋 漓、颜面青紫、重者意识障碍。 • 常发生于急性大咯血、无力咳嗽、应用镇 静药、镇咳药或精神紧张者。
• 活动无耐力 • 气体交换受损 • 低效性呼吸形态 • 语言沟通障碍
病例分析
• 王先生，70岁，患有慢性阻塞性肺疾病10余 年，5天前受凉后出现咳嗽，咳痰（黄色粘 痰）加重，无发热，自行服用感冒药物未缓 解。3天前自觉气短，呼吸费力，平地缓慢 行走即感到喘息。。
• 体格检查：R25次/分，P89次/分，意识清楚， 口唇、甲床发绀，桶装胸，双肺呼吸音粗， 可闻及散在干湿啰音。
感染。
• 3.国人最常见的咯血原因是
。
• 4.每日咯血量在
以内为小量咯血， 为中
量，
为大量。
• 5.咯血的并发症有
、
、、
、
等。
发绀
q 发绀(cyanosis)是指血液中脱氧血
红蛋白增多，或血中含有异常血红 蛋白衍生物所致的皮肤、粘膜呈青 紫色的现象。
观察部位 ——口唇、鼻尖、颊部和甲床
请问： • 发绀一定是缺氧吗？ • 为什么？
呼吸系统疾病 循环系统疾病 中毒 血液系统疾病 神经精神因素
ü气道阻塞 ü肺疾病 ü胸廓疾病 ü神经肌肉疾病 ü膈运动障碍
• 肺源性呼吸困难
机制：缺氧和/或CO2潴留
吸气性呼吸困难：气道狭窄或阻塞所致 临床特点：吸气费力，吸气时间延长，重者出
现三凹征，常伴有干咳及高调吸气性喘鸣 常见于： 喉炎、喉水肿、喉癌、气管肿瘤、 气管内异物等
出血方式
咯出
呕出、可呈喷射性
血色
鲜红色
棕色或暗红色、偶鲜红色
血中混有物
痰液、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
除非要咽下血液，否则没有
有，呕血后仍持续数日
出血后痰液形状 常有血痰数日
无痰液
• 1．有窒息的危险 • 2．有感染的危险 • 3．焦虑 • 4．恐惧 • 5．体液不足
案例分析
• 张先生，28岁，建筑工人。近1周来在工 地作业劳累后出现咳嗽、咳痰，昨日发现 痰中带血。为进一步诊治收住入院。
肤温暖
病因与临床表现
1．血液中还原血红蛋白增多
• 1）中心性发绀 • 2）周围性发绀 • 3）混p由合于性周发围绀循环血流障碍所致
特点：发绀常出现于肢体末梢与 下垂部位，发绀部位皮肤温度低
1．血液中还原血红蛋白增多分类
• 肺性发绀：各种严重呼吸系统疾病（新冠肺炎）
机制：呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致
（三）咯血量
少量咯血
——每日咯血量在lOOml以内
中等量以上咯血
——每日咯血量100- 500ml
小量咯血 中等量咯血
咯血先兆 胸闷、喉痒、咳嗽
大咯血
大量咯血
——每日咯血量达500ml以上
（或一次咯血100ml，伴有呛咳、脉搏细速、出冷 汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安和恐惧感等）
• 咯血伴发热-肺结核 、肺脓肿、肺癌等 • 咯血伴胸痛–肺炎、肺结核、肺梗死等 • 咯血伴呛咳-肺癌、支原体肺炎 • 咳血伴慢性咳嗽-支扩、肺脓肿、空洞型肺结核等 • 咯血伴皮肤黏膜出血-血液病、风湿病等 • 咳血伴杵状指-支扩、肺脓肿、肺癌等 • 咳血伴黄疸-钩端螺旋体病等
常见症状
发热 水肿 咳嗽与咳痰 咯血 发绀 呼吸困难 心悸 恶心与呕吐 呕血与黑便 便血 腹泻 便秘 黄疸 抽搐与惊厥 意识障碍 皮肤粘膜出血 血尿 PS:划红线者为排课内容，需要大家完成学习。
是指患者自觉空气不足，呼吸费力，客 观表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、 深度和节律异常。重者表现为端坐呼吸、 鼻翼扇动和发绀等。
评估方法：评估有无相关病因诱因、 密切观察临床表现
肺不张
• 多因血块堵塞支气管所致 • 咯血后出现呼吸困难，胸闷、气急、发
绀、呼吸音减弱或消失。
继发感染
失血性休克
• 咯血后血液滞留于支 气管
• 咯血后发热、体温持 续不退、咳嗽加剧、 伴局部干湿性啰音。
• 大咯血后出现脉搏增 快、血压下降、四肢 湿冷、烦躁不安、少 尿等。
• 左心衰竭：多见、病情较重
机制：肺淤血和肺泡弹性降低
心源性哮喘：病人夜间入睡1-2小时后，突然因
胸闷、憋气而惊醒，被迫坐起，端坐呼吸，面色发绀 惊恐不安，咳嗽咳粉红色泡沫样痰，大汗，严重者 肺部听诊可闻及广泛水泡音和哮鸣音，心率增快， 可有奔马律。 是左心衰导致呼吸困难最严重的阶段 请问:为什么左心衰病人晚上容易发作？
，暴
露于空气中也不转变为鲜红色，氧疗无效
• 原因：化学物质或药物中毒多见–肠源性青 紫症
• 处理：静脉注射亚甲蓝或大剂量维生素c
2．血液中存在异常血红蛋白衍化物
• 硫化血红蛋白血症
• 特点：持续时间长，患者血液呈蓝褐色，分 光镜检查可证明硫化血红蛋白的存在 原因： 服用含硫药物或化学品，病人有便秘或服用 含硫药物在肠道内形成硫化氢为先决条件
左心衰竭为什么夜间容易发作？
• 右心衰竭
机制：体循环淤血、肝大等
• 多见于肺心病 • 通过半坐位可以缓解
中毒性呼吸困难
酸中毒呼吸 ： 表现为深长而规则的呼吸 吗啡、药物中毒：呼吸抑制，呼吸表浅，可有节律异
常 亚硝酸盐、CO中毒：深慢呼吸
血源性呼吸困难
重度贫血：气短呼吸困难 休克、大出血：呼吸加快
会这样？）
对病人的影响
1. 出现呼吸困难、活动耐力下降、疲乏、 焦虑、恐惧
2. 出现神经系统不同缺氧程度的不同症状
问诊要点
1. 有无与发绀相关的疾病病史或药 物、化学物品、变质蔬菜摄取史
2. 发绀的特点及其严重程度 3. 发绀对病人的影响 4. 诊断、治疗和护理经过
相关护理诊断
1. 活动无耐力 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸形态 4. 焦虑／恐惧
病例分析
问题： 1. 呼吸困难的病因有哪些？导致该患者呼吸
困难最有可能的原因是什么？ 2.该患者呼吸困难的特点是什么？ 3.如何通过问诊对该患者的呼吸困难进行评
估？问诊的重点是什么？
备注：案例请大家课前完成分析准备答案， 课堂直播答疑讨论。
是指喉及喉以下呼 吸道任何部位的出 血，经口腔排出者。
1．呼吸系统疾病-常见病因
案例分析
问题： • 1.该病人出现的“痰中带血”属于咯血吗？ • 2.引起该患者“痰中带血”的可能原因有哪些？
应该如何进一步评估来分析确认？ • 3.如何鉴别咯血与呕血？
备注：案例请大家课前完成分析准备答 案，课堂直播答疑讨论。
练习
• 1.咳铁锈色痰主要见于 血。
、肺吸虫病和肺泡出
• 2.脓痰有恶臭味者多提示
支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、 支气管结核 、支气管结石等
机制：炎症、肿瘤、结石导致
支气管粘膜或血毛细血管壁通透性增加 粘膜下血管破裂出血
1．呼吸系统疾病-常见病因
肺部疾病：肺结核（首要原因）、肺炎、 肺脓肿等
结核病变导致毛细血管病通透性增加，血液渗出-
痰中带血（少量） 病变累及小血管破溃--中等量咯血 小动脉瘤、动静脉瘘破裂--大量咯血