视力监测记录表
儿童青少年近视筛查结果记录表
儿童青少年近视筛查结果记录表1. 个人信息•姓名：•性别：•年龄：•学校：•班级：•日期：2. 筛查结果2.1 近视度数•左眼度数：•右眼度数：2.2 眼轴长度•左眼眼轴长度：•右眼眼轴长度：2.3 视力检查2.3.1 裸眼视力•左眼裸眼视力：•右眼裸眼视力：2.3.2 矫正视力•左眼矫正视力：•右眼矫正视力：2.4 眼科专家建议根据进行的筛查结果，我们眼科专家对您的视力问题提出以下建议：1.建议定期复查眼睛健康状况，以确保近视度数稳定或有所改善。
2.提供合适的近视矫正方法，如配戴眼镜或隐形眼镜。
3.阐述眼保健知识，包括正确使用电子产品、合理安排用眼时间、注意保持良好的用眼姿势等。
4.推荐进行室内外活动，定期进行户外运动，提高远视眼的临界期。
3. 筛查记录日期左眼度数右眼度数左眼眼轴长度右眼眼轴长度左眼裸眼视力右眼裸眼视力左眼矫正视力右眼矫正视力2022-01-012022-02-012022-03-012022-04-012022-05-014. 备注在筛查记录期间，如果有其他注意事项或特殊情况，请在此处备注。
以上是儿童青少年近视筛查结果记录表的 Markdown 文本格式输出。
根据个人信息填写表格内容，并记录每次筛查的结果。
同时，根据眼科专家提供的建议，制定合理的近视矫正措施，并定期进行眼睛健康复查，以确保视力问题的稳定或改善。
在使用电子产品和进行近距离活动时，注意眼保健知识，合理安排用眼时间，并定期进行室内外活动，提高远视眼的临界期。
若有其他特殊情况，请在备注栏中进行记录。
三年级学生视力检查记录表 -
左右左右左右左右1石帮国三（5）男2王珂友三（5）男3张阳奥三（5）男4刘余胜三（5）男5饶晋杰三（5）男6骆伟三（5）男7李建熙三（5）男8戴鸿丞三（5）男9罗远成三（5）男10宋承骏三（5）男11刘金龙三（5）男12潘彬焱三（5）男13王亮三（5）男14吴仕豪三（5）男15何鑫三（5）男16何涛三（5）男17杨阳义三（5）男18周业力三（5）男19严顺豪三（5）男20王佳友三（5）男21王俊琨三（5）男22潘宇程三（5）男23杨友权三（5）男24赵新宇三（5）男25谢建雄三（5）男26吕冰帆三（5）男27陈浩南三（5）男28王维元三（5）男29杨柯莉三（5）女30陈虹旭三（5）女31陈娜三（5）女32李颖三（5）女33周远熠三（5）女34何佳欣三（5）女35蒲玉洁三（5）女36晋崇慧三（5）女37骆大玲三（5）女38邹仕雯三（5）女39黄薇三（5）女40王钰铙三（5）女41朱佳佳三（5）女42张启琴三（5）女43姚洪嘉琪三（5）女44李芯玲三（5）女开阳县第六小学学生视力检查记录表2016 ——20 17 学年度 填表人：性别9 月 10 月 11 月 12 月 是否下降序号姓名班级备注45苟依玲三（5）女46万林雪三（5）女47汪梦婷三（5）女48495051注：每学期初、末各检测一次。
请认真填写表格。
凡视力低于5.0的为视力不良，在备注栏里注明。
视力下降的要注明。
视力记录
孙章家
18
孙章珍
19
付单
20
施胜刚
21
吴晶晶
22
伍雪妹
2010 至2011学年度第二学期
学生视力检测记录表
班级：二年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
左眼
右眼
23
伍彩云
24
王历历
25
王武波
26
卢泽芬
27
田方青
28
田方恒
29
韦天玲
30
韦欢
31
卢贞欢
32
张娟娟
33
王雨
34
王怡
35
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
2010 至2011学年度第二学期
学生视力检测记录表
班级：六年级
序号
姓名
性别
第一次（月日）
第二次（月日）
备注
左眼
右眼
左眼
右眼
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
2010 至2011学年度第二学期
学生视力检测记录表
40
鲁家会
41
牟征友
42
肖海军
43
周大顺
44
2010 至2011学年度第二学期
学生视力检测记录表
二年级学生视力检查记录表
2017——20 18学年度
填表人：高芳
序 号
姓名
班级
性 别
9月 左右
1 贾志博 一 男 2 杨敏慧 一 女 3 侯王莉 一 女 4 芦亚强 一 男 5 李福康 一 男 6 陈雪卉 一 女 7 徐雨萱 一 女 8 雷思蕊 一 女 9 包宇杰 一 男 10 王文丽 一 女 11 刘怡 一 女 12 陈斌 一 男 13 王怡 一 女 14 王瑞泽 一 男 15 徐雯娟 一 女 16 暴强平 一 男 17 徐文杰 一 男 18 陈志强 二 男 19 李佳晨 二 男 20 杨渭龙 二 男 21 张芯怡 二 女 22 陈若宁 二 女 23 孙宇豪 二 男 24 董瑞祥 二 男 25 王苗苗 二 女 26 付赵丽 二 女 27 康雨欣 二 女 28 张孝权 二 男 29 年瑞婷 二 女 30 陈玉花 二 女 31 胡蕊 二 女 32 谢瑞安 二 男
46 陈乙琴 三 女
47 李瑞博 三 男
48 雍维新 三 男
49 杨文祥 三 男
50 张文婕 三 男
51 黄映强 三 男 52 陈志强 三 男 53 聂琦 四 女 54 陈磊 四 男 55 李鹏飞 四 男 56 赵雅 四 女 57 路佳怡 四 女 58 杨倩雪 四 女 59 韩俊金 四 男 60 赵婷 四 女 61 王瑞斌 四 男 62 张雪涛 四 男 63 李松炜 四 男 64 张雪原 四 女 65 金文娟 四 女 66 田文涛 四 男 67 韩小丽 四 女 68 韩志斌 四 男 69 郭亚梅 四 女 70 王润 四 女 71 雷小菊 五 女 72 侯会娟 五 女 73 董渊博 五 男 74 张镜峰 五 男
75 夏莹莹 五 女 76 王李军 五 男 77 张甜甜 五 女 78 李青原 五 男 79 陆凯旋 五 男 80 薛天宇 五 男 81 王旭斐 五 男 82 安启慧 五 女 83 王蕊 五 女 84 王玉珠 五 女 85 张建杰 五 男 86 李慧媛 五 女 87 张瑞洁 五 女 88 雷思杰 五 男 89 芦轩宇 五 男 90 陈翔 五 男 91 李蕊 五 女 92 陈婕 六 女 93 陈雯雯 六 女 94 窦娇蓉 六 女 95 窦艳丽 六 女 96 杜晨潇 六 女 97 付东青 六 男 98 付学文 六 男 99 郭志鹏 六 男 100 何芸霞 六 女 101 胡慧媛 六 女 102 景悦 六 女 103 李娟 六 女 104 李瑞 六 女 105 李雪宁 六 女 106 卯雪梅 六 女 107 年雪婷 六 女 108 田文杰 六 男 109 徐彦宏 六 男 110 张金凤 六 女 111 赵文博 六 男
(完整word版)视力检测登记表
人数
%
人数
%
4。9—4.7
4.6—4。4
4。3以下
人数
%
上次正常人数
新发人数
%
男
女
计
周疃小学视力检查统计表
年级班 班主任：日期：3。29
注：
1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
班主任：填表日期： 年 月 日
一、数据统计
视力正常人数
视力减退人数
5。1—5.3
5.0
4.9—4。8
4。7以下
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
6
11
2
7
12
3
8
13
4
9
14
5
10
15
注：
1、左右两眼中只要有一只视力低于5.0就是近视。
<
二、患近视学生名单(左右视力情况）
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
11
21
2
12
22
3
13
23
4
14
24
5
15
25
6
16
26
7
17
27
8
18
28
9
19
29
10
20
30
三、新发病名单：（左右视力情况）
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
姓 名
左眼
右眼
1
6
11
眼科视力检查表(完整版)
眼科视力检查表（完整版）患者信息：姓名：性别：年龄：联系电话：检查日期：检查医生：检查项目：（请在相应的方框内打勾或填写具体数值）视力检查：□ 近视力□ 远视力□ 散光裸眼视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）矫正视力：左眼：__________（填写视力数值）右眼：__________（填写视力数值）眼压检查：眼压：__________（填写眼压数值）眼底检查：□ 视盘正常□ 视盘模糊□ 视盘萎缩□ 黄斑变性□ 其他，请注明__________________眼底检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜曲率测量：左眼：__________（填写角膜曲率数值）右眼：__________（填写角膜曲率数值）眼轴长度测量：左眼：__________（填写眼轴长度数值）右眼：__________（填写眼轴长度数值）眼位检查：□ 正常□ 斜视□ 眼球震颤□ 其他，请注明__________________眼位检查结果：_______________________________________________________________________________________眼睑检查：□ 睑板结构正常□ 睑板畸形□ 睑缘炎症□ 麦脓肿□ 其他，请注明__________________眼睑检查结果：_______________________________________________________________________________________结膜检查：□ 结膜无充血□ 结膜充血□ 结膜炎□ 结膜出血□ 其他，请注明__________________结膜检查结果：_______________________________________________________________________________________角膜检查：□ 角膜正常□ 角膜溃疡□ 角膜炎□ 角膜异物□ 其他，请注明_________________角膜检查结果：_______________________________________________________________________________________测量耳眼距离：左眼：__________（填写数值，单位：mm）右眼：__________（填写数值，单位：mm）眼球运动检查：□ 四肌麻痹□ 外展受限□ 调节功能障碍□ 其他，请注明__________________眼球运动检查结果：_______________________________________________________________________________________补充说明：_______________________________________________________________________________________总结：_______________________________________________________________________________________注意事项：1. 本检查表仅用于眼科视力检查，请在正确的医疗机构进行检查，由专业医生操作。
眼科视力检查表
眼科视力检查表
患者姓名：
性别：
年龄：
就诊日期：
医生姓名：
一、病史询问
1. 主诉（包括视力不适症状、眼睛疼痛、流泪、眼干涩、异物感等）：
2. 现病史（包括发病时间、症状变化、就诊过程等）：
3. 既往史（包括眼科疾病、手术史、用药情况等）：
4. 家族史（包括近视、青光眼、白内障等眼科疾病）：
二、视力检查
1. 裸眼视力（分别检查左眼和右眼）
左眼：
右眼：
2. 近视力（分别检查左眼和右眼）
左眼：
右眼：
3. 矫正视力（如果有佩戴矫正视具）
左眼：
右眼：
三、眼部检查
1. 外眼检查
左眼：
右眼：
2. 眼压测量（单位：mmHg）
左眼：
右眼：
3. 眼底检查（有需要的话，请备注）
四、其他检查
（根据实际需要补充视力相关检查，如角膜曲率、眼轴长度、角膜厚度、眼科影像等）
五、医生建议
（根据患者视力检查结果，提供相应的治疗建议和规划）
六、注意事项
（为患者提供保护眼睛的建议，如远离电子产品、定期休息等）
七、复诊时间
（建议患者下次复诊的时间）
以上是眼科视力检查表的具体内容，希望对您有所帮助。
如有任何问题或需要进一步的咨询，请及时联系我们的医院或医生。
祝您身体健康！。
视力检查表
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
3. 注意眼部卫生，避免揉眼、过度用眼等不良习惯。
4. 如有眼部不适，请及时就医，避免病情加重。
视力检查表一、基本信息姓名：__________ 性别：__________ 年龄：__________ 检查日期：__________二、视力检查1. 远视力检查（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________（1）裸眼视力：右眼__________ 左眼__________（2）矫正视力：右眼__________ 左眼__________ 3. 矫正视力（如有需要）（1）球镜度数：右眼__________ 左眼__________（2）柱镜度数：右眼__________ 左眼__________（3）轴位：右眼__________ 左眼__________（4）瞳距：__________4. 色觉检查（1）色觉正常：__________（是/否）（2）色觉异常：__________（是/否）5. 眼位检查（1）内斜视：__________（是/否）（2）外斜视：__________（是/否）（3）斜视度数：__________6. 眼底检查（1）眼底正常：__________（是/否）（2）眼底异常：__________（是/否）（3）异常描述：__________三、检查结果1. 远视力：右眼__________ 左眼__________2. 近视力：右眼__________ 左眼__________3. 矫正视力：右眼__________ 左眼__________4. 色觉：__________5. 眼位：__________6. 眼底：__________四、建议1. 如有视力问题，请及时就医，根据医生建议佩戴合适的眼镜或进行相关治疗。
三年级儿童青少年近视筛查结果记录表
表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县监测点：〔1城；2郊〕。
六年级学生视力检查记录表
序 号
姓名
班级
2016 ——20 17
性 9 月 10 别左右左
学年度
月
11 月
右左右
填表人：
12 月
左右
是否 下降
备注
1 田思雨 六（1） 女 2 王佩林 六（1） 女 3 王明月 六（1） 女 4 司慧文 六（1） 女 5 李飘 六（1） 女 6 白诗怡 六（1） 女 7 杨蕊 六（1） 女 8 陆定艳 六（1） 女 9 胡娇 六（1） 女 10 卢汝楠 六（1） 女 11 周李洁 六（1） 女 12 毕玉佳 六（1） 女 13 宋移晴 六（1） 女 14 邓厚汲 六（1） 女 15 吴春香 六（1） 女 16 何海涛 六（1） 男 17 刘乾宇 六（1） 男 18 唐伟 六（1） 男 19 郑志栋 六（1） 男 20 周陈国 六（1） 男 21 刘选涛 六（1） 男 22 伍仁义 六（1） 男 23 黄宇 六（1） 男 24 胥亚鹏 六（1） 男 25 杨鑫宇 六（1） 男 26 于晓宇 六（1） 男 27 罗瑶 六（1） 女 28 王语嫣 六（1） 女 29 梁芳瑜 六（1） 女 30 刘子靖 六（1） 男 31 龚文海 六（1） 男 32 王莉 六（1） 女
33 张婷婷 六（1） 女 34 舒钰博 六（1） 男 35 蒋雨怜 六（1） 女 36 蒋亚玲 六（1） 女 37 车东健 六（1） 男 38 潘祖欣 六（1） 女 39 40 41
注：每学期初、末各检测一次。请认真填写表格。凡视力低于5.0的为视力不良，在备注
栏里注明。视力下降的要注明。
儿童青少年近视筛查结果记录表
注：1.戴镜视力指佩戴自己现有的眼镜看到的视力水平。
2.“电脑验光”中，“球镜”为近视或远视度数，负值为近视，正值为远视；“柱镜”为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。
3.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。
班主任签名：
2. 0～3岁儿童眼外观□未见异常□异常
0～3岁儿童其他检查（选填）：
光照反射□未见异常□异常
瞬目反射□未见异常□异常
红球试验□未见异常□异常
眼位检查□未见异常□异常
眼球运动□未见异常□异常
视物行为观察□未见异常□异常
填表人/医生签名：____
3.视力检查
戴镜类型：□
①框架眼镜②隐形眼镜
儿童青少年近视筛查结州）： □□
县（区）： □□
监测点：□（1城；2郊）
学校名称（盖章）： □□
1.个人基本信息
姓名：年级：□□编码：□□□□
性别： ① 男② 女年龄：（周岁）民族：
身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生日期：□□□□年□□月□□日
检查时间：□□□□年□□月□□日
③角膜塑形镜，佩戴度数（右）（左）
④不戴镜
远视力检查结果：
眼别
裸眼视力
戴镜视力
右眼
左眼
（请以5分记录法记录）填表人/医生签名：
自动电脑验光检查结果：
眼别
球镜（S）
柱镜
（散光C）
轴位
（散光方向A）
右眼
左眼
（球镜、柱镜填写请保留两位小数）
其它需注明的特殊情况：
填表人/医生签名：__________
电脑验光单