视力康复登记表
视力康复登记表
精品文档
. 视力康复登记表
姓名性别出生年月日身高：体重：住址联系电话
眼病史
近视
（）年
散光：右左斜视：弱视：远视：
戴镜
（）年
配镜度数: 右左遗传是否治疗：备注：
本人申明没有心脏病、眼外伤、眼底出血、视网膜脱落、急性眼病、没有做过眼手术、无药物过敏病状。
祼眼视力左眼（）米（）
右眼（）米（）
戴镜视力双眼祼视
家长签
字
日期
回升记录
左右
调理者
签签
理疗师
签名
日期
回升记录
左右
调理者
签签
理疗师
签名米米米米
米米米米
米米米米
米米米米
米米米米
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米米米米
米米米米
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米米米米
米米米米
祼视散光改善戴眼镜视力。
视力康复中心运营手册-视力康复登记表
第10次
左右
调理者
签名
理疗师
签名
日期
回升记录
左右
调理者
签名
理疗师签名
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米
双眼裸视
散光改善
戴眼镜视力：
备注：
陪同人
职业
阶段接待人
初期介绍
视力测试
体验
处理方案
跟踪人
后续反馈
来店次数
理疗师
反馈
第1次
第2次
第3次
第4次
第5次
第6次
第7次
第8次
姓名
性别
出生年月日
身高：
体重：
住址
联系电话：
照片
眼
病
史
近视（）年
散光：右左
斜视：
弱视：
远视：
戴镜（）年
配镜度数：右左
遗传：
是否治疗：
备注：
本人申明没有心脏病、眼外伤、眼底出血、视网膜脱落、急性眼病，没有做过眼手术、无药物过敏症状。
裸眼视力
左眼（）米（）
右眼（）米（）
戴镜视力
双眼
裸视
家长签字
日期
回升记录
残疾人精准康复服务入户信息登记表【范本模板】
(根据需求选择一种方式填写）
有□ 无□
（如勾选“无”，则无需继续填写）
转介
评估机构
转介
服务机构
上门
评估
视力：
1。盲人：白内障复明手术□辅助器具适配及服务□
定向行走及适应训练□支持性服务□
2。低视力:辅助器具适配及服务□视功能训练□
听力：
1。0—6岁儿童：人工耳蜗植入手术□辅助器具适配及服务□
听觉言语功能训练□支持性服务□；
2。7—17岁儿童：辅助器具适配及适应训练□支持性服务□
3.成人：辅助器具适配及适应训练□
肢体：
1.0-6岁儿童：矫治手术□运动及适应训练□
辅助器具适配及服务□支持性服务□
2.7-17儿童及成人:康复治疗及训练□辅助器具适配及服务□支持性服务□
智力:
1。0-6岁儿童：认知及适应训练□支持性服务□
2。7—17儿童及成人：认知及适应训练□支持性服务□
精神：
1.0—6岁孤独症儿童：沟通及适应训练□支持性服务□
2.7-17孤独症：沟通及适应训练□支持性服务□
3。成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□ 精神障碍作业疗法训练□支持性服务□
是否需要康复服务机构提供上门服务是□ 否□
残疾人或监护人签字:精准康复服务小组人员签字：
填表时间: 年 月日
注：1。此表由精准康复服务小组填写并留存，一式两份。登记时需同时填写《残疾人精准康复服务手册》有关内容。2。多重残疾人根据不同残疾类别的服务需求情况，可选择多个“服务走向”.
附件3:
残疾人精准康复服务入户信息登记表
姓 名
性 别
男□ 女□
联系方式
监护人
与残疾人关系
眼科医院视力康复机构诊疗单
OD: OS: OU:正常值：≥15-0.25×年龄单位:D
调节反应BCC
正常□调节超前：D□调节滞后：D正常值: +0.50D-+1.00D
聚散
远PRV: NRV:正常值：PRV:×/7±3/4±2 NRV:9±4/19±8/10±4
近PRV: NRV:正常值：PRV:13±4/21±4/13±5 NRV:17±5/21±6/11±7
旧镜度
远用OD: OS:
近用OD: OS:
远PD: mm近PD: mm ADD: DS棱镜度：△隐形：OD: OS:
双眼视功能
同时视
Worth4-dot
远：近：正常值：4点
立体视
远：近：正常值：5-8
NRA/PRA
正常值：+2.00/-2.37
调节灵敏度
OD: OS: OU:正常值：11/11/8单位:cpm
AC/A
正常值：3-5△
集合近点NPC
正常值：5±2.5cm/7±3cm
干
预
方
案
□配镜：
干预项目
量
收费标准
干预项目
时间/量
收费标准
□舒缓训练
□远程问诊
□近视防控训练
□预约专家坐诊
□斜弱视训练
□绿色转诊
□斜视术后训练
□家庭干预工具
□叶黄素
干预方案合计
家庭干预方案：
视光师：
□特殊验光
□同视机检查
□高级技师检查
□裂隙灯检查
检
查
结
果
眼科常规
视力
OD:Sc远:近: Cc远:近:
线状镜检查
OS:Sc远:近: Cc远:近:
康复患者康复评估表及康复记录单
残疾人基本信息登记表简式Fugl-Meyer上肢运动功能评价表简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表二、残疾人自理能力评估二、自理能力分级1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
9、平地行走15分：可独立在平地上行走45m；10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）；5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。
10、上下楼梯10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
三、精细动作评估表备注：★——代表观察项目▲——代表观察或直接评估项目●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目项目号前面没有任何标注的为直接评估项目评分方法：通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目题数级别通过中间项未通过总分四、上肢徒手肌力评价记录表下肢徒手肌力评价记录表注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节五、Fugl-Meyer平衡功能评定结果分析：最高平衡评分为14分，对训练后平衡能力变化进行比较。
幼儿园眼力大考验：视觉保护教育活动记录表
幼儿园眼力大考验：视觉保护教育活动记录表在当今数字化快节奏的社会中，孩子们接触屏幕的时间越来越长，而年幼的孩子们的视力也面临着越来越大的挑战。
幼儿园的视觉保护教育变得尤为重要。
为了更好地了解和记录视觉保护教育活动的效果，幼儿园需要建立视觉保护教育活动记录表，以便及时发现问题、改善措施，保护孩子们的视力健康。
视觉保护教育活动记录表1.日期：–记录每次视觉保护教育活动的日期，以便跟踪活动的频率和连续性。
2.活动内容：–简要描述当天进行的视觉保护教育活动内容，如眼保健操、眼保健操比赛、眼保健小常识讲解等。
3.活动效果：–记录孩子们参与视觉保护教育活动后的表现，如眼睛是否出现疲劳、是否有畏光、视力有无下降等情况。
4.家长反馈：–记录家长对孩子视力状况的反馈，包括孩子在家中是否有频繁用眼过度的情况等。
5.问题发现：–记录活动中发现的孩子们的视力问题，如眨眼频率异常、眼睛干涩、流泪等。
6.改善措施：–根据问题发现，记录如何改善和调整视觉保护教育活动，以及后续的预防措施。
7.总结回顾：–每月进行一次视觉保护教育活动的总结和回顾，分析活动效果、问题发现以及改善措施的实施情况，对孩子们的视力保护情况进行评估和总结。
通过建立视觉保护教育活动记录表，幼儿园能够定期地了解孩子们视力保护教育活动的开展情况和效果，及时发现问题并采取相应的解决措施。
此举既可以提供数据支持，也能帮助幼儿园不断改进教育活动，切实地保护孩子们的视力健康。
在进行视觉保护教育活动时，幼儿园应该注重活动的多样性，不断创新教育方式，吸引孩子们的注意力，让他们在参与活动的同时享受到快乐，增强对视力保护的重视和自觉性。
也需要积极引导家长，让他们了解孩子在外接受视力保护教育的情况，并在家中给予相应的辅导。
视力保护教育活动记录表是一项有益的举措，有助于幼儿园全面把握和了解孩子们的视力保护情况，通过有针对性的记录和分析，提高视力保护教育活动的有效性，更好地保护孩子们的视力健康。
表11视力、血红蛋白检查登记表
视力、血红蛋白检查登记表班级：
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1、记录时间：视力测查要求每学期测量一次，血红蛋白要求每年测量一次，及时记录。
2、记录要求：
（1）对视力可疑者要进行复查，一般每三月复查一次；血红蛋白低于110g/l者，一个月后复查。
（2）对单眼视力在4.8以下（包括4.8）者要转到眼科进一步诊断治疗。
（3）“复查”栏目填写复查的结果。
*注意：发生血红蛋白和视力异常者应在“疾病登记本”上记录。
“视力矫治”：建议去眼科、继续观察、目前正治疗。
对血红蛋白小于110g/L的幼儿应去医院诊治。
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残疾人康复服务记录表
残疾人康复服务随访记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
2023年学前儿童视力异常登记表
2023年学前儿童视力异常登记表
背景信息
本登记表旨在收集2023年学前儿童视力异常情况，以便及时采取措施保护儿童视力健康。
请在下表中填写相关信息。
登记表
*注意：请根据实际情况填写以上信息。
如果您的孩子的视力正常，请填写"N/A"或"正常"。
如果需要详细说明视力异常情况，请在"异常情况"栏中填写相关信息。
数据保护和隐私声明
我们承诺对提供的信息进行严格保密，仅供统计和参考之用。
不会将您的个人信息透露给第三方，也不会将数据库用于任何其他目的。
提交
请将填写完整的登记表提交至学校或幼儿园相关部门，以便我们能够及时跟进和处理。
感谢您的理解和合作。
*请注意：本登记表仅用于收集数据，具体视力检查和后续处理仍需依赖专业医疗机构进行评估和诊断。
低视力康复工作登记表
低视力康复工作登记表
注：低视力标准：是指双眼（好眼）最佳矫正视力在0.05－＜0.3以下。
镜后增视：指戴助视器后增加的视力。
低视力儿童家长培训登记表
说明：
1、此表由盲校老师或社区康复员负责填写，一式三份，存档一份，报当地同级和省级残疾人康复工作办公室各一份，
2、“培训方式、培训教材、培训效果”项中，符合者“√“表示。
其他它如实填写。
3、“培训效果好”是指通过培训，掌握低视力康复的基本常识和基本训练技能，达到指导低视力儿童进行家庭康复训练的能力。
尚未达到上述标准者为“一般”。
配用助视器机构情况一览表
填写人：审核人：
当年培训管理和技术人员名册
填写人：审核人：。
残疾人精准康复服务入户信息登记表格
附件3：残疾人精确痊愈服务入户信息登记表姓名性别男□女□与残疾父亲母亲□配偶□兄弟姐妹□联系方式监护人人关系祖父亲母亲□其余□残疾证号（非持证残疾小孩填入身份证号）视力□听力□语言□肢体□智力□精神□未评定□残疾类型（多重残疾可多项选择）残疾等级一级□二级□三级□四级□不决级□痊愈需求服务走向（依据需求选择一种方式填写）有□无□（如勾选“无”，则无需持续填写）转介评估机构转介服务机构上门评估视力：盲人：白内障复明手术□协助用具适配及服务□定向行走及适应训练□支持性服务□2.低视力：协助用具适配及服务□视功能训练□听力：岁小孩：人工耳蜗植下手术□协助用具适配及服务□听觉语言功能训练□支持性服务□；—17岁小孩：协助用具适配及适应训练□支持性服务□3.成人：协助用具适配及适应训练□肢体：岁小孩：矫治手术□运动及适应训练□协助用具适配及服务□支持性服务□小孩及成人：痊愈治疗及训练□协助用具适配及服务□支持性服务□智力：岁小孩：认知及适应训练□支持性服务□小孩及成人：认知及适应训练□支持性服务□精神：岁孤单症小孩：交流及适应训练□支持性服务□孤单症：交流及适应训练□支持性服务□成年精神残疾人：精神疾病药物治疗□精神阻碍作业疗法训练□支持性服务□能否需要痊愈服务机构供给上门服务是□否□残疾人或监护人署名：精确痊愈服务小组人员署名：填表时间：年月日注：1.此表由精确痊愈服务小组填写并保存，一式两份。
登记时需同时填写《残疾人精确痊愈服务手册》相关内容。
2.多重残疾人依据不一样残疾类其余服务需讨状况，可选择多个“服务走向”。
县0-6岁儿童眼保健及视力检查服务记录表
——
——
——
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
1.正常
2.异常
视力
右眼
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左眼
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检查结果
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
1.未见异常2.异常
光照反射
1.正常
2.异常
——
——
——
——
——
——
——
——
瞬目反射
——
1.正常 2.未完成
1.正常
2.未完成
——
——
——
——
——
——
红球实验
——
1.正常 2.未完成
1.正常
2.未完成
3.防止眼外伤
4.预防传染性眼病
1.发现异常及时就诊 2.注意用眼卫生
3.防止眼外伤
4.预防传染性眼病
1.发现异常及时就诊 2.注意用眼卫生
3.防止眼外伤
4.预防传染性眼病
1.发现异常及时就诊 2.注意用眼卫生
3.防止眼外伤
4.预防传染性眼病
检查
单位
检查人签名
1.发现异常及时就诊 2.注意用眼卫生