建设工程质量安全监督备案-资料清单及样表(全套)

1、市建造工程质量安全监督注册登记表 4 份
2、建设工程开工安全生产条件备案表 4 份
3、经备案认可的施工中标通知书复印件 2 份、监理中标通知书复印件2 份(施工监理的招标意见和刷卡单 2 份+总包刷卡单 2 份)
4、施工图设计文件审查报告复印件 1 份(图纸不全出承诺书)
5、施工、监理合同复印件各 1 份
6、施工企业《安全生产许可证》、企业主要负责人、项目负责人、安全生产专职管理人员的“三类人员证书”复印件各 1 份； (总包+局)
7、施工组织设计、监理规划、施工现场安全防护设施设置计划复印件各 1 份
8、建设工程开工前施工现场暂时宿舍备案表 2 份
9、建设工程危（wei）险性较大的分部份项工程清单申报表和安全管理措施各 1 份
10、安全防护、文明施工措施费用使用计划 1 份
11、市建设工程暂时用房检查验收表和市建设工程围挡检查验收表各一份
12、工程质量平生责任承诺书及法定代表人授权书各一份
1．应提交的资料中 3-7 项为原件及复印件，审核后原件归还。

2．受理登记审核期为五个工作日，审核完毕后，发给《建设工程质量安全监督书》。

3．建设单位如在办理质量安全监督登记前已先行开工，必须书面情况说明。

4．当工程项目由二个以上施工企业承建时，应分别填写。

当一个施工企业承接多项单位工程时，应在封底附表中注明。

开工安全生产措施备案情况
备案内容备案结果
1 经备案认可的施工中标通知书、监理中标通知书
2 施工图设计文件审查报告
3 企业资质证书、全生产许可证；施工、监理合同
4 施工组织设计、监理规划
5 施工现场总平面布置图、暂时设施规划方案和已搭建情况
6 施工现场安全防护设施搭设(设置)计划
7 施工进度计划及安全措施费使用计划
8 施工组织设计(各类安全生产文明施工专项方案、措施)
9 危（wei）险性较大的分部份项工程清单和安全管理措施
10 拟进入施工现场使用的施工起重机械设备的型号、数量
11 工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况
12 建设单位安全管理人员花名册和工程监理单位人员花名册
13 法律法规规定的其他资料
监
督
部
门
受
理
记
录
经办人：
年月日
建设工程质量安全监督总站制
建设单位安全
管理负责人
项目总监理工程师
总承包单位项目经理
总承包单位
专职安全员
姓名工种三类人员
证书编号
三类人员
证书编号
三类人员
证书编号
三类人员
证书编号
固定工
联系电话
联系电话
联系电话
联系电话
联系电话
联系电话
暂时
上岗证号码发证机关
工
现场安全管理人员
现场特种作业人员
工程建设单位审查意见
审查负责人： (企业盖章) 年月日说 1．本表一式五份，建设、监理、施工企业、项目部、监督部门各一份。

2．本表中填写不下时可附页。

明 3. 按规定须提交的其它工程开工安全生产措施资料应随本表送至工程监督部门。

施工单位(盖章)： 项目经理(签名)：
工程名称：
序
按照施工现场总平面图位置布置， 设置地 点应符合安全、消防有关要求。

如因场地 所限局部位于坠落半径之内的， 应组织专 家进行技术论证， 提出可靠防护措施并实 施。

与作业区、周边居民区保持有效隔离。

使用由 (生产企业)生 产的 (材料类型) (层 次) (型号)装配式活动房 屋，具有检测合格证书。

有特殊需要的应 按钢结构规范进行设计加固。

室内高度、 门窗设置、地面硬化应符合要求。

搭设完 毕后应经生产厂家和使用单位共同验收 合格。

室内床铺、通道、人均使用面积、用电等 应符合要求。

并应统一配置贮物柜等必要 的生活设施。

宿舍区应设置文体活动室、晾晒场地、水 冲式厕所和洗浴间、 排水暗沟和密闭式垃 圾站(或者容器)，并配备必要的消防器材。

应建立施工总包单位负责的生活设施管 理制度和日常检查、考核制度，由
担任专(兼)职治安、防火和卫生管理责 任人。

应建立宿舍内住宿登记、挂牌和消
防安全等安全防范制度， 宿舍室长卫生管 理制度，建立卫生值日、定期清扫、消毒 和垃圾及时清运制度。

根据本工程实际配 置 名专职保洁员。

建设单位意见：
公章、签名 公章、签名 年 月 日 年 月 日
注：本表由施工企业如实填写，经监理单位项目总监、建设单位现场负责人 检查确认并签署
检查项目 号
监理单位意见：
检查主要内容
4 管理制度
2 搭设
3 设施
1 选址
自查情况 备 注
1 2 3
4
5 6 7 8 9
10
11
12
13 开挖深度超过 3m (含 3m )的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程；
开挖深度虽未超过 3m ，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或者影响
毗邻建、构筑物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程
各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程；
混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m 及以上，或者搭设跨度 10m 及以上，
或者施工总荷载(荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值)10kN/m2
及以上，或者集中线荷载(设计值)15kN/m 及以上，或者高度大于支撑
水平
投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程；
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系；
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊分量在 10kN 及以上的起重吊装
工程；
采用起重机械进行安装的工程以及起重机械设备自身的安装、拆卸工程；
搭设高度 24m 及以上的落地式钢管脚手架工程(包括采光井、电梯井脚
手架)；
附着式升降脚手架以及悬挑式脚手架工程；
高处作业吊篮
卸料平台、操作平台工程
异型脚手架工程
可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或者其它建、构筑物安全的拆
除
工程
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采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程14
15
16
17
18
19 建造幕墙安装工程以及钢结构、网架和索膜结构安装工程
人工挖孔桩以及水下作业工程
装配式建造混凝土预制构件安装工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、
行业及地方技术标准的分部份项工程
□
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施工企业确认
监理公
司确认
企业盖章
年月日
企业盖章
年月日
建设单
位确认
企业盖章
年月日
工程名称建设单位监理单位
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
暂时用房
搭设层数
施工(使用)单位
搭建单位
验收项目
暂时用房搭建单位资质是否符合规定要求；
暂时用房选址是否符合规定要求；处于在建建造物坠落半径之内的，是
否制定安全技术防护措施，并设置可靠的防护措施；
暂时用房的结构设计是否满足结构安全等级以及抗震、抗风等级要求；
暂时用房选材是否符合规定要求；使用的原材料及构配件质量是否符合
规定要求；餐厅、资料室、民工学校、会议室等是否设置在暂时用房底
层；
暂时用房在规定使用年限内重复使用的，是否对其进行了质量检测；
暂时用房基础的混凝土、砂浆强度符合设计要求；
暂时用房的用电设置是否符合规定要求；
暂时用房及其基础周边排水设施是否按规定要求设置；
施工现场总承包单位及暂时用房使用单位是否编制了暂时用房安全管
理制度、防汛防台及防冻抗雪等应急预案；
暂时用房防火间距及消防设施配置是否符合设计和规范要求；暂时用房集
中搭设区域是否按规定设置消防通道；厨房等用火场所是否有防火隔热措
施；
防雷接地设置符合设计和规范要求
结果项目负责人(签名) ：项目经理(签名) ：
搭建单位自检结论
(公章)
年月日施工(使用)单位验
收意见(公章)
年月日
项目总监(签名) ：工程负责人(签名) ：
监理单位验收意见建设单位验收意见
(公章)
年月日
(公章)年月日
工程名称建设单位监理单位序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
围挡周长
施工(使用)单位
搭建单位
验收项目
现场围挡搭建单位资质是否符合规定要求；
现场围挡选址是否符合规定要求；
现场围挡选材是否符合规定要求；使用的原材料及构配件质量是否符合
规定要求；
现场围挡搭建高度是否符合规定要求；砌体围挡砌筑方式、围挡厚度、
变形缝设置、端柱设置、内外墙面粉刷等是否符合规定要求
现场围挡的结构设计是否满足结构安全等级以及抗震、抗风等级要求；
现场围挡基础施工是否符合设计要求；现场围挡基础周边排水设施是否
按规定要求设置；
现场围挡及大门设置是否按要求做到“美化、洁化、序化、亮化”
现场围挡各类材料、设备和暂时弃土是否紧靠围挡堆放；物料堆场是否
与围挡保持不小于 1m 的安全距离；是否有附着围挡或者依靠围挡架设
超过 2.5m 的广告或者宣传牌；
施工现场总承包单位及现场围挡使用单位是否编制了现场围挡安全管
理制度、防汛防台及防冻抗雪等应急预案；
结果项目负责人(签名) ：项目经理(签名) ：
安装单位自检结论
(公章)
年月日施工(使用)单位验
收意见(公章)
年月日
项目总监(签名) ：工程负责人(签名) ：
监理单位验收意见(公章)
年月日建设单位验收意见(公章)
年月日
法定代表人授权书
兹授权我单位担任工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)项目负责人，对该工程项目的(建设、勘察、设计、施工、监理)工作实施组织管理，依据国家有关法律法规及标准规范履行职责，并依法对设计使用年限内的工程质量承担相应终身责任。

本授权书自授权之日起生效。

姓名注册执业资
格
被授权人基本情况
身份证号
注册执业证号
被授权人签字：
授权单位(盖章)：
法定代表人(签字)：
授权日期：年月日
建设单位项目负责人工程质量终身责任承诺书
工程名称：
本人承诺在工程建设过程中和建造物设计使用年限内，对工程质量承担全面责任。

在工程建设过程中认真履行下列职责：
1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、将工程发包给具有相应资质等级的施工、监理、勘察、设计、检测和施工图审查等单位，不将建设工程肢解发包。

对按规定必须招标的严格依法依规进行招标，不迫使承包方以低于成本价竞标，不任意压缩合理工期。

3、向勘察、设计、施工、监理、检测和施工图审查等单位
提供真实、准确、齐全的建设项目相关的原始材料。

4、将勘察、设计文件送有资质的审查机构进行审查，及时向施工现场提供审查合格并加盖了审查专用章的勘察、设计文件及审查意见。

工程有变更的按规定程序办理相关手续，重大设计变更送原审查机构审查合格后再实施。

5、严格遵守基本建设程序，在开工前办理质量监督手续，领取施工许可证。

6、不明示或者暗示勘察、设计、施工、检测等单位违反工程建设强制性标准或者使用不合格的建造材料、建造构配件和设备，降低工程质量。

7、工程竣工后，按规定组织勘察、设计、施工、监理等有关 单位进行验收，并接受工程质量监督机构监督。

在工程验收合格十 五日内，办理竣工验收备案手续。

工程未经验收合格不得交付使用。

8、及时整理文件资料，建立健全工程项目档案，并自竣工验 收后三个月内向城建档案管理部门移交建设项目档案。

9、催促勘察、设计、施工、监理等有关单位落实质量责任， 对未实行监理的工程，组织建设单位相关人员履行监理单位职责。

10、法律法规、 部门规章、 标准规范及相关文件等规定的其他
质量责任。

本承诺书一式三份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构， 一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理 部门存档，一份建设单位留存。

建设单位(公章) ：
年 月 日
承诺人签名：
年 月 日
单 位 名 称 项 目 负 责 人 身 份 证 号 码 执业资格证号
2-2 勘察单位项目负责人工程质量终身责任承诺书
工程名称：
本人承诺在该工程建设过程中和建造物设计使用年限内，承担因勘察导致的工程质量事故或者质量问题责任。

在工程建设过程中认真履行下列职责：
1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、严格按照核定的工程勘察资质等级和业务范围开展勘察业务，不超越资质等级许可的范围承揽工程，不转包或者违法分包所承揽的勘察业务。

3、严格按国家强制性标准要求开展勘察工作，及时整理、核对勘察工作的原始记录，确保取样的真实性、代表性，保证勘察成果内容齐全、图表清晰、数据准确、可靠，结论建议合理，相关的签字、盖章手续齐全，勘察文件满足国家有关法律、技术标准和合同规定的要求。

4、及时解决施工过程中涉及到的勘察问题，积极参加地基验槽、基础验收、竣工验收等工作，保证签署的验收结论准确可靠，按规定提交工程质量检查报告。

5、法律法规、部门规章、标准规范及相关文件等规定的其他质量责任。

本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构， 一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理 部门存档，一份交建设单位，一份勘察单位留存。

勘察单位(公章) ：
年 月 日
承诺人签名：
年 月 日
单 位 名 称 项 目 负 责 人 身 份 证 号 码 执业资格证号
2-3 设计单位项目负责人工程质量终身责任承诺书
工程名称：
本人承诺在该工程建设过程中和建造物设计使用年限内，承担因设计导致的工程质量事故或者质量问题责任。

在工程建设过程中认真履行下列职责：
1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、严格按照核定的工程设计资质等级和业务范围开展设计业务，不超越资质等级许可的范围承揽工程，不转包或者违法分包所承揽的设计业务。

3、严格依据勘察成果文件进行工程设计，保证设计文件符合工程建设强制性标准要求，达到国家规定的文件编制深度要求，并经过严格的内部校对、审核。

提供的设计文件加盖有设计单位出图专用章和执业人员印章。

4、严格按照像关规定进行设计变更。

重大设计变更应按规定和程序进行审查。

5、按规定在施工前向施工单位和监理单位做好设计交底和参加图纸会审，及时解决施工过程中涉及到的设计问题，积极参预重要分部份项工程和单位工程竣工验收，真实客观地签署验收结论，积极参加质量事故调查和处理，按规定提交工程质量检查报告。

6、法律法规、部门规章、标准规范及相关文件等规定的其他
质量责任。

本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构， 一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理 部门存档，一份交建设单位，一份设计单位留存。

设计单位(公章) ：
年 月 日
承诺人签名：
年 月 日
单 位 名 称 项 目 负 责 人 身 份 证 号 码 执业资格证号
2-4 施工单位项目负责人工程质量终身责任承诺书
工程名称：
本人承诺在工程建设过程中和建造物设计使用年限内，承担因施工导致的工程质量事故或者质量问题责任。

在工程建设过程中认真履行下列职责：
1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、保证在岗履职，不超范围执业，不同时在两个及以上的工程项目担任项目负责人。

3、对工程项目施工质量负全责，负责建立质量管理体系，按要求配备施工现场管理人员，负责落实质量责任制、质量管理规章制度和操作规程。

4、负责组织编制施工组织设计，负责组织编制、论证和实施危险性较大分部份项工程专项施工方案，负责组织质量技术交底。

5、负责组织对进入施工现场的建造材料、构配件、设备、预拌混凝土等进行检验，未经检验或者检验不合格的不投入使用；对涉及结构安全的试块、试件以及有关材料进行见证取样检测，保证送检试样的真实性和代表性，不篡改或者伪造检测报告，不明示或者暗示检测机构出具虚假检测报告。

6、严格按照审查通过的施工图设计文件和技术标准组织施工，负责组织做好隐蔽工程的验收工作，参加地基基础、主体结构等分部工程的验收，参加单位工程和工程竣工验收；在验收文件上签字，不签署虚假文件。

7、不偷工减料，不使用国家明令淘汰、禁止使用的危及施工 质量的工艺、设备、材料。

8、定期组织质量隐患排查，及时消除质量隐患；落实住房城乡 建设主管部门和工程建设相关单位提出的质量隐患整改要求。

9、组织对施工现场作业人员进行岗前质量教育，不允许未经 质量安全教育和无证人员上岗。

10、按规定报告质量安全事故，及时启动应急预案，保护事故 现场，开展应急救援。

11、法律法规、 部门规章、 标准规范及相关文件等规定的其他
质量责任。

本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构， 一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理 部门存档，一份交建设单位，一份施工单位留存。

施工单位(公章) ：
年 月 日
承诺人签名：
年 月 日
单 位 名 称 项 目 负 责 人 身 份 证 号 码 执业资格证号
2-5 监理单位项目负责人工程质量终身责任承诺书
工程名称：
本人承诺在工程建设过程中和建造物设计使用年限内，对工程质量承担监理责任。

在该工程建设过程中认真履行下列职责：
1、严格遵守相关法律法规和规范标准，认真履行建设工程合同所规定的责任和义务。

2、严格按规定配备现场监理部关键岗位人员，并确保所有人员到岗履职。

根据工程发展及监理工作情况调配监理人员，检查监理人员履行职责情况。

3、认真组织编制监理规划，审批监理实施细则。

审查施工单位的质量保证技术措施，在施工的全过程对施工质量进行严格监督检查。

4、严格依照法律、法规以及有关技术标准、审查合格的施工图设计文件和监理合同约定对施工质量实施监理。

对不符合技术标准和设计文件要求的建造材料、建造构配件和设备不予签字允许进场使用。

5、催促监理工程师严格按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行检验等形式，对工程的建设过程进行监理，并确保所有质量签证及时、真实、准确。

6、发现施工过程中责任主体有违法违规和违反工程建设强制性标准行为的，及时制止，拒不整改的报告住房城乡建设主管部门及其工程质量监督机构。

7、组织审核分包单位资格。

审查施工组织设计、(专项)施工
方案。

签发工程开工令、暂停令和复工令。

8、组织检查施工单位现场质量管理体系的建立及运行情况。

组织审查和处理工程变更。

9、组织验收分部工程，组织审查单位工程质量检验资料。

审
查施工单位的竣工申请，组织工程竣工预验收，组织编写工程质量 评估报告，参预工程竣工验收。

10、参预或者配合工程质量安全事故的调查和处理。

11、组织编写监理月报、 监理工作总结，组织整理监理文件资
料。

12、法律法规、 部门规章、 标准规范及相关文件等规定的其他
质量责任。

本承诺书一式四份，一份在办理监督手续时提交质量监督机构， 一份在建设工程竣工验收合格后与档案资料一并交城建档案管理 部门存档，一份交建设单位，一份监理单位留存
监理单位(公章) ：
年 月 日 承诺人签名： 年 月 日
单 位 名 称
项 目 负 责 人
身 份 证 号 码
执业资格证号。