中国戈谢病诊治专家共识
戈谢病Ⅲ型诊疗进展
戈谢病Ⅲ型诊疗进展摘要戈谢病（GD）是一种常染色体隐性遗传病，由葡萄糖脑苷脂酶基因突变引起，并具有不同表型。
神经病变型GD（nGD）是较严重的疾病形式，临床表型包括急性神经病变型GD（GD Ⅱ型）和亚急性神经病变型GD（GD Ⅲ型）。
随访常发现GDⅠ型至Ⅲ型转变的病例。
GD Ⅲ型除出现内脏损伤、骨破坏等外，亦会出现逐渐加重的神经系统损伤，区分不同的GD类型具有重要的治疗意义。
本文系统总结了GD Ⅲ型的神经病变特征及相关治疗进展，为GD Ⅲ型早诊断、早治疗提供临床参考。
戈谢病（Gaucher disease，GD）是一种影响细胞糖脂类再循环的遗传性代谢病，其中GDⅢ型患者出现逐渐加重的神经系统损伤，严重影响患者的生活质量，近年来逐渐受到重视，现探讨GDⅢ型的流行病学、发病机制、临床表现、诊断和治疗。
一、GDⅢ型概况（一）GD发病GD是由于编码葡萄糖脑苷脂酶（acid β-glucocerebrosidase，GBA）的等位基因突变，导致GBA活性降低或缺乏而致病。
GBA底物葡萄糖脑苷脂不能被降解为葡萄糖和神经酰胺，导致葡萄糖脑苷脂在细胞溶酶体内大量贮积形成戈谢细胞，在肝、脾、肺、骨和中枢神经系统异常积累，器官功能受到损害而出现相应的症状。
（二）GD分型GD 患者的神经系统受累可出现在任何年龄，神经系统表现通常与疾病严重程度有关。
因此临床根据神经系统是否受累以及严重程度分为三个亚类：GD Ⅰ型，非神经病变型，无神经系统受累表现；神经病变型GD（nGD）包括GD Ⅱ型和GD Ⅲ型，其中Ⅱ型为急性神经病变型，神经系统病变进程快，症状多发生在围产期或婴幼儿期。
Ⅲ型为亚急性神经病变型，神经系统病变进程较为缓慢，除了神经系统表现外，根据其伴发临床表现又分为三个亚型：Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅲc 型。
GD Ⅲa型常伴有轻度内脏症状伴进行性神经功能减退；GD Ⅲb 型常伴有严重的内脏受累；GD Ⅲc型常伴有主动脉钙化和心脏瓣膜纤维化。
咯血诊治专家共识
咯血诊治专家共识一、概述在临床实践中，医生们很少会完全按照流程图所示的问诊、体检、实验室检查和特殊检查流程进行，尤其是对于初学者和多年从事临床的医生，仍感到缺乏明确的指导。
某些简单的疾病，如典型的支气管扩张，可能通过询问病史、认真体检和拍摄质量合格的胸部线或CT 检查即可做出诊断，而不必进行全部的检查。
对于疑难病例，即使完成了全部检查，也可能无法确诊。
同时，咯血在某些情况下属于急危症，要求医生在短期内迅速、准确、有的放矢地进行相关处理和检查，尽快确定病因并实施有效治疗。
近年来，随着新技术的开发和应用，如支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术以及硬质气管镜的应用，为咯血的诊断和治疗提供了新的手段。
制定一个对临床医生有指导意义的咯血诊治共识显得尤为重要。
本共识旨在提供关于咯血的定义、咯血量的判断、病因、咯血的发生机制、相关病史询问、体格检查、实验室检查及特殊检查、诊断程序和原则、处理原则及相关疾病诊断要点的全面指导，以帮助医生更好地理解和处理咯血患者。
1. 咯血的定义及临床重要性未能及时、正确地处理咯血可能导致患者出现严重的并发症，如窒息、失血性休克、感染播散和继发性感染等，有时甚至会直接导致患者猝死。
对于咯血症状的准确诊断和及时处理至关重要。
以往对于咯血的临床诊断主要依赖于教科书和专业书籍中的描述，这些描述虽然详细，但往往过于笼统，缺乏对于咯血诊治的个体化指导。
在实际的临床实践中，医生需要快速、准确地确定咯血的原因，以便制定有效的治疗方案。
这就需要医生具备丰富的临床经验和扎实的专业知识，同时，也需要医生能够灵活运用各种诊断工具，如病史询问、体格检查、实验室检查和特殊检查等。
近年来，随着医学技术的不断进步，许多新的诊断方法和技术被开发出来，为咯血的诊断和治疗提供了新的手段。
例如，支气管和肺动脉造影、支气管动脉栓塞等介入技术，以及硬质气管镜的应用等，都为咯血的诊断和治疗提供了更为精确和有效的方法。
中国戈谢病诊治专家共识
非特异性治疗
• 在无法接受酶替代治疗的情况下，因病情进展（如脾功能亢进、 脾梗死等）可谨慎考虑脾切除
• 脾切除会加速葡萄糖脑苷脂在骨髓、肝脏、肺脏等器官的蓄积， 加剧许多临床症状，并增加多种致命的戈谢病并发症（如骨危象、 肺动脉高压等）的发生风险
特异性治疗
• 美国食品药品监督管理局于1991年批准上市了由胎盘中提取的葡 萄糖脑苷脂酶，后于1994年又批准了以基因重组方法研制的葡萄 糖脑苷脂酶[注射用伊米苷酶(Imiglucerase)]，用于戈谢病的酶替代 治疗。
中国戈谢病诊治专家共识 (2015)
简介
• 戈谢病（Gaucher disease）是较常见的溶酶体贮积病，为常染色 体隐性遗传病。
• 该病由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶 （glucocerebrosidase）活性缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷脂 （glucocerebroside）在肝、脾、骨骼、肺，甚至脑的巨噬细胞溶 酶体中贮积，形成典型的贮积细胞即“戈谢细胞”，导致受累组 织器官出现病变。
• 伊米苷酶是目前国内唯一可获得的戈谢病特异性治疗药物。
总结
• 戈谢病由机体葡萄糖脑苷脂酶活性缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷 脂在肝、脾、骨骼、肺、脑的巨噬细胞溶酶体中贮积，导致受累 器官病变
• 多有脾脏肿大，临床表现多样，根据神经系统症状分型 • 骨髓检查见“戈谢细胞”高度怀疑本病，确诊仍需靠葡萄糖脑苷
葡萄糖脑苷脂酶活性检测
• 诊断戈谢病的金标准 • 当其外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑苷脂酶活性降低
至正常值的30％以下时，即可确诊戈谢病。
• 外周血白细胞葡萄糖脑苷脂酶活性检测
需采集新鲜全血样本 需在短时间内分离白细胞
成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(全文)
成人股骨头坏死诊疗标准专家共识（全文）股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis，AVN)，是骨科领域常见且难治性疾病。
全世界现有股骨头坏死患者2000多万例，而我国为10万～20万。
通过我们的流行病学调查统计分析结果表明，我国股骨头坏死常见于广大农村、林区、海岛、矿山，这些地区的发病率占总发病率的70％以上，股骨头坏死已取代了髋关节结核的位置，居髋关节疾病的首位。
ONFH为渐进性疾病，未经有效治疗，约80％会在发病后1～4年内进展至股骨头塌陷。
一旦出现股骨头塌陷(X线表现为软骨下骨折、新月征阳性)，在数年内多数患者的股骨头将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。
非创伤性0NFH主要好发于中青年，约80％双髋患病。
中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。
因此，寻求有效的保存患者自身关节(joint-preserving)的治疗方法尤为重要，而取得优良治疗效果的前提是获得早期诊断。
规范化的诊断标准、合理的治疗方案及科学的评定标准，是诊治股骨头坏死必要工具。
为了规范股骨头坏死的诊断、治疗方案及评定方法，中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》。
中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专业专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充，推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》。
希望可以加深读者对股骨头坏死的诊断、治疗方案及评定方法的认识，规范诊断、治疗与评定股骨头坏死这一疾病，同时简述了疗效评价及康复锻炼。
一、概述国际骨循环学会（Association Research Circulation Osseous , ARCO）及美国医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS）对股骨头坏死（ONFH）的定义：ONFH 系股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起患者关节疼痛，关节功能障碍的疾病，是骨科领域常见的难治性疾病。
2021肝癌转化治疗中国专家共识(全文)
2021肝癌转化治疗中国专家共识（全文）摘要中国肝癌病人的总体生存较差，重要原因是首诊时中晚期肝癌病人的比例很高。
随着系统治疗的进步，中晚期肝癌的疗效已显著改善，部分病人可能通过手术切除而获根治。
此外，系统治疗与局部治疗的结合，进一步提高肿瘤缩小、降期的机会，因此，转化率较高的新型、多模式综合治疗已成为中晚期肝癌病人获得长期生存的主要途径。
本专家共识凝聚了中国专家在肝癌转化治疗领域的经验，提出了转化治疗的策略和实施过程需要解决的问题，并推动该领域研究和临床实践奠定了基础。
国内许多中心已积累了肝癌转化治疗经验，初步结果显示转化治疗是提高中晚期肝癌病人生存的重要途径。
但转化治疗领域仍存在许多亟待解决的临床和科学问题。
为了总结既往经验、梳理问题，由中国抗癌协会肝癌专业委员会转化治疗协作组发起，基于国内外本领域研究获得的初步经验和研究结果，结合符合我国国情的临床实践，制订《肝癌转化治疗中国专家共识（2021版）》。
一、肝癌治疗现状和问题原发性肝癌是全世界范围内常见的恶性肿瘤之一，在2018年全世界范围恶性肿瘤的发病率中排名第6位，是第4位肿瘤致死原因。
在中国，原发性肝癌发病率在2015年恶性肿瘤中排名第4位，是第3位肿瘤致死原因。
原发性肝癌中75%~85%的病例为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）（以下简称肝癌）。
早期肝癌［主要是中国肝癌分期（CNLC）-Ⅰa期、Ⅰb期和部分Ⅱa 期］适合于手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，其中位生存期可>5年。
不幸的是，大多数中国肝癌病人在初诊时已属于中晚期（CNLC-Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期）。
根据BRIDGE研究的调查结果，我国64%的肝癌病人在初诊时为CNLC-Ⅱ和Ⅲ期（巴塞罗那肝癌临床分期［BCLC］- B期和C期），中位生存期为2年左右。
绝大多数中晚期病人已不宜首选手术切除，而应接受以非手术局部治疗和系统治疗为主的治疗。
《肝细胞癌免疫治疗中国专家共识(2021版)》要点汇总
《肝细胞癌免疫治疗中国专家共识（2021版）》要点原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率分别位列恶性肿瘤第4位和第2位。
肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌的85%～90%，严重威胁国民的生命和健康。
我国初诊HCC患者多数为中晚期，已无法手术切除，系统性治疗是主要治疗手段。
我国原发性肝癌诊疗规范（2019年版）推荐：b、a、b期患者可选择系统治疗。
近年来，HCC系统治疗取得突破性进展，特别是以免疫检查点抑制剂（ICI）为代表的免疫治疗打破了分子靶向药物的单一治疗格局，而免疫治疗联合抗血管生成靶向治疗的策略更显示出优效性。
由于HCC免疫治疗的临床应用时间不长，在如何选择治疗人群、确定治疗方案、疗效评估、不良反应处理、特殊人群应用等方面尚缺乏经验。
一、临床治疗推荐1.中晚期HCC的免疫治疗：本专家共识推荐治疗为已获得国家药品监督管理局（NMPA）或美国食品药品监督管理局（FDA）批准HCC适应证，或者具有良好的早期临床研究数据并已开展期临床研究的治疗方案。
（1）一线治疗：推荐意见1：HCC的一线免疫治疗首选方案为阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（b，A）、信迪利单抗+IBI305（b，A），可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（b，B）、帕博利珠单抗联合仑伐替尼（b，B）。
如抗血管生成靶向治疗存在禁忌，建议使用纳武利尤单抗（b，B）（表4）。
（2）二线治疗：推荐意见2：HCC的二线免疫治疗方案为卡瑞利珠单抗（b，A）、替雷利珠单抗（b，A）、纳武利尤单抗（b，A）、帕博丽珠单抗（b，A）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（b，B）、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（b，B）（表5）。
2.HCC转化免疫治疗：HCC的转化治疗包括将不可切除患者转化为可切除，以及切除后疗效较差的患者［中国肝癌分期（CNLC）-b和a期］转化为切除后疗效更好的患者。
推荐意见3：对于不适合手术切除的CNLC-b、a和局限性转移的b期HCC，通过免疫转化治疗后行根治性手术，可以使患者生存获益。
戈谢病的诊断标准
戈谢病的诊断标准一、临床特征1.病史：了解患者的家族史、既往病史、临床表现等，以确定是否存在戈谢病的高危因素。
2.症状：戈谢病患者通常表现为贫血、出血、肝脾肿大、骨骼改变等，因此需关注患者的这些症状。
3.体征：戈谢病患者可能出现面色苍白、肝脾肿大、皮肤瘀点瘀斑、骨骼改变等症状，因此需对患者进行全面的体格检查。
二、实验室检查1.血常规：戈谢病患者常表现为贫血，血常规检查可发现红细胞数量减少，血红蛋白降低，血小板数量减少等。
2.肝功能：戈谢病患者肝脾肿大，肝功能检查可发现转氨酶升高，胆红素升高等。
3.凝血功能：戈谢病患者凝血功能异常，凝血酶原时间延长，凝血酶原活性降低等。
4.血脂：戈谢病患者血脂异常，胆固醇和甘油三酯升高。
三、骨髓检查1.骨髓穿刺：通过骨髓穿刺可以了解骨髓细胞的形态和分布，有助于戈谢病的诊断。
2.骨髓活检：骨髓活检可以更准确地了解骨髓细胞的形态和分布，对于戈谢病的诊断具有重要意义。
四、遗传学检查1.基因检测：通过对患者及其家系成员进行基因检测，可以发现戈谢病相关基因的突变，为戈谢病的诊断提供依据。
2.染色体核型分析：通过对患者及其家系成员进行染色体核型分析，可以发现染色体异常，为戈谢病的诊断提供参考。
五、病理学检查1.皮肤活检：皮肤活检可以发现戈谢病特征性的脂质沉积，为戈谢病的诊断提供依据。
2.肝活检：肝活检可以发现戈谢病特征性的脂质沉积和肝细胞损伤，为戈谢病的诊断提供参考。
3.骨骼活检：骨骼活检可以发现戈谢病特征性的脂质沉积和骨质破坏，为戈谢病的诊断提供参考。
根据以上诊断标准，医生可以对疑似戈谢病患者进行全面的评估和诊断。
《戈谢病多学科诊疗专家共识 ( 2020)》要点
《戈谢病多学科诊疗专家共识( 2020)》要点戈谢病(GD)是一种常染色体隐性遗传代谢障碍性疾病，由于葡萄糖脑苷脂酶(GBA)基因突变导致机体溶酶体中GBA活性降低，造成其底物葡萄糖脑苷脂(亦称葡糖神经酰胺)在肝、脾、骨骼、肺、脑及眼部等器官的巨噬细胞溶酶体中贮积，形成“戈谢细胞”，常表现为肝脾肿大、骨痛、贫血、血小板减少、神经系统症状，也可出现其他系统受累表现，并可能在病程中进行性加重。
根据是否累及神经系统及疾病进展速度，GD分为3种类型：(1)型，非神经病变型，最常见，无原发性中枢神经系统受累表现；(2)型，急性神经病变型，伴有广泛且严重的内脏受累，一般于出生后一年内发病，患儿大多于2岁前死亡；(3)型，慢性神经病变型，其发病率较型高，常于儿童期发病，病情进展相对缓慢。
为促进GD诊疗的规范化，北京协和医院特别成立编写组，邀请本病可能累及的各系统相关临床专家及参与诊断的平台科室专家，结合GD的临床表现及诊治进展，制定多学科诊疗专家共识如下。
1 消化系统受累( 消化内科)1.1 临床表现肝脾肿大是GD消化系统受累的主要表现，尤以脾肿大显著，常伴脾功能亢进，有时会出现巨脾、脾梗死、脾破裂等。
1.2 评估及鉴别诊断1.2.1 实验室检查：检测凝血功能、肝功能等评估肝脏受累情况，酌情完善嗜肝病毒、血清铜、铜蓝蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度、总铁结合力等指标的检测，以协助鉴别诊断。
1.2.2 影像学：腹部超声具有简便易行的优点，并可初步筛查有无占位性病变及初步评价肝脾硬度。
1.2.3 肝脏穿刺：1.2.4 鉴别诊断：GD患者多以脾肿大、伴或不伴肝脏肿大为首发或主要表现，同时多伴有血小板减少、贫血等异常。
当缺乏神经系统、骨骼或肺等相关表现，而血小板减少和贫血又被单纯考虑为脾功能亢进所致时，易导致GD 的漏诊或误诊，故应与其他病因导致的脾肿大进行鉴别。
1.3 治疗酶替代疗法(ERT)可显著改善肝脾肿大症状，建议治疗过程中规律监测肝脾体积及硬度变化，以评价治疗效果。
《中国戈谢病诊治专家共识》重点内容
《中国戈谢病诊治专家共识》重点内容冰桶挑战掀起了民间对罕见病关注的热潮。
一年过去了，微博微信上的讨论渐渐平息，但真正的改变却在悄悄发生。
今年1 月，青岛将极其罕见的戈谢病纳入新一轮特药救助范围；2 月，上海儿童医学中心罕见病诊治中心成立；3 月，两会代表积极呼吁出台「罕见病防治法」……「罕见病」这三个字被频繁写入了相关行业的行动计划中。
5 月24 日，由中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、血液学组联合中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组共同撰写的《中国戈谢病诊治专家共识》正式推出，来自全国的近60 名跨学科专家现场见证。
该共识总结了前期经验和最新的循证医学证据，新增了「两大亮点」：戈谢病标准诊断流程以及干血纸片法（DBS）的检测手段，旨在提高戈谢病的诊断水平，减少漏诊误诊率。
浙江大学医学院附属儿童医院赵正言教授指出：「根据亚洲地区发病率和临床医生估算，预计中国的戈谢病患者数量不超过1000 人，但由于戈谢病非常罕见、症状多样，涉及多个科室，医生缺乏认知，已被明确诊断的戈谢病患者人数仅为300 人，许多患者经历了脾脏切除还没有被正确诊断。
此次《中国戈谢病诊治专家共识》的出台，不仅临床医生尽早诊断戈谢病提供了实用的指导，减轻患者、患者家庭的痛苦和负担；同时，「共识」的发布为加快其他罕见病的尽早诊断和规范治疗起到了先驱作用，标志着我国罕见病诊疗水平已进入快速发展时代，与国际的诊疗差距正在逐步缩短，对推进构建医疗保障系统、医保政策的出台、完善罕见病诊疗系统、减少疾病社会负担都起到了积极作用。
平均延误诊断超过5 年，标准检测手段被忽视戈谢病，作为罕见病中的罕见病，漏诊、误诊、误治现象普遍存在，根据中文数据库中公开发表文献中提到的40 多例患者数据统计，超过50% 的患者的诊断时间超过5 年，最长一例的确诊时间甚至超过20 多年。
戈谢病作为可以被有效治疗的罕见病，及早诊断并加以治疗，可延缓疾病进展，从而减少患者因疾病所致的残疾、死亡，而目前五年的延误常常会对患者健康造成不可逆转的损害。
2020版：中国成人戈谢病诊治专家共识(全文)
2020版：中国成人戈谢病诊治专家共识（全文）戈谢病（Gaucher disease，GD）是一种因溶酶体中葡萄糖脑苷脂酶功能缺陷导致的罕见常染色体隐性遗传代谢病。
该病由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶（glucocerebmsidase；又称酸性β-葡萄糖苷酶，acid β-glucosidase）活性缺乏或降低，造成其底物葡萄糖脑苷脂（glucocerebroside，也称为葡糖神经酰胺）在肝、脾、肾、骨骼、肺、甚至脑的巨噬细胞中贮积，形成典型的贮积细胞即"戈谢细胞"，导致受累组织器官出现病变，临床表现为多脏器受累并呈进行性加重。
为促进戈谢病领域的学术发展及临床诊疗的规范，结合近年来戈谢病文献，参考国内外权威指南共识，结合专家组临床诊治经验，对2015版的中国戈谢病诊治专家共识[1]进行了更新，并进一步细化了成人疾病初诊评估、筛查、随访等内容，旨在使其可操作性更强，更适应临床医师日常诊疗工作需要。
一、流行病学文献统计分析显示，戈谢病在全球每10万人中的患病人数为0.7~1.75，是全球范围内最为常见的溶酶体贮积疾病之一[2]。
然而，全球各地区的戈谢病发病率不尽相同，其中有德系犹太人血统的人群发病率最高[3]。
国内专家根据新生儿发病率预估，中国人群的患病率低于全球平均水平，每10万人中患病人数仅为0.2~0.5例（患病率约为1/50万~1/20万）。
建议应该尽快建立全国性的戈谢病注册研究登记平台，对中国流行病学数据予以完善（表1）。
表1戈谢病分型及流行病学情况二、临床表现戈谢病为常染色体隐性遗传病，常于幼年发病。
临床表现为不明原因的脾肿大、肝肿大、贫血、血小板减少、骨痛、神经系统症状等。
诊断需结合临床表现、实验室检测及病理学检查等进行综合判断。
1．内脏肿大：脾脏肿大最为常见，最高可增大至75倍，平均增大15.2倍[4]。
肝脏可增大至正常肝脏大小的2~3倍[4]。
中国儿童戈谢病诊治专家共识(2021)
中国儿童戈谢病诊治专家共识(2021) 【摘要】戈谢病是由于葡萄糖脑苷脂酶活性缺乏，溶酶体内葡萄糖脑苷脂贮积所致的一种肝、脾、骨骼、肺、脑等多器官受累的疾病，儿童患者大多症状较重，早期诊治对提高疗效、改善预后尤为关键。
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、中华医学会儿科学分会血液学组、中华医学会医学遗传学分会与中国罕见病联盟组织专家共同撰写此共识，旨在帮助儿科医生早期准确识别并规范诊治和管理儿童戈谢病。
戈谢病属溶酶体贮积症,为常染色体隐性遗传病。
戈谢病是由于葡萄糖脑苷脂酶基因变异导致机体葡萄糖脑苷脂酶［又称酸性β‑葡萄糖苷酶(acidβ‑glucosidase,GBA)］活性缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷脂(也称为葡萄糖神经酰胺)在肝、脾、骨骼、肺、脑等脏器中的巨噬细胞溶酶体中贮积，受累的组织、器官功能受损而出现相应的临床表现。
约50%的戈谢病患者在儿童期发病［1］，患儿大多出现明显生长发育落后、骨骼受累、脾脏肿大、脾功能亢进和神经系统受累均较成人重，严重影响患儿的生活质量和寿命，甚至出现严重畸形或早期死亡。
如早期诊断后给予特异性酶替代治疗能显著改善患儿的症状和预后。
为进一步促进国内儿童戈谢病的早诊断、早治疗，提高规范诊疗水平，在国内专家组临床经验基础上，借鉴2015版“中国戈谢病诊治专家共识”及国外相关指南共识和文献［2］，特制定针对儿童戈谢病的诊疗共识，供临床医生工作参考。
一、流行病学在全球范围内，戈谢病的新生儿标化发病率为（0.39~5.80）/10万，患病率为（0.70~1.75）/10万［3］。
东欧和中欧犹太人的患病率为118/10万［4］。
中国尚无大样本量流行病学统计数据，华东（上海）地区和台湾地区开展的戈谢病新生儿筛查研究显示发病率分别约为1/80855和1/10313,叫二、临床分型及表现戈谢病常有肝、脾、骨骼、肺、脑等多脏器受累的表现，根据神经系统是否受累及进展速度，分为非神经病变型（I型）、急性神经病变型（H型）、慢性或亚急性神经病变型（皿型）3种亚型以及少见亚型（围生期致死型、心血管型等）,7］。
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中国戈谢病诊治专家共识(2015)制定者：中华医学会儿科学分会遗传代谢内分泌学组；中华医学会儿科学分会血液学组；中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组出处：中华儿科杂志,2015,53(04): 256-261.戈谢病(Gaucher disease)是较常见的溶酶体贮积病，为常染色体隐性遗传病。
该病由于葡萄糖脑苷脂酶基因突变导致机体葡萄糖脑苷脂酶(glucocerebrosidase；又称酸性P葡萄糖苷酶，acid B-glucosidase)活性缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷脂(glucocerebroside)在肝、脾、骨骼、肺，甚至脑的巨噬细胞溶酶体中贮积，形成典型的贮积细胞即"戈谢细胞"，导致受累组织器官出现病变，临床表现多脏器受累并呈进行性加重。
葡萄糖脑苷脂酶基因位于染色体lq21,已报道戈谢病患者该基因突变超过400种，突变类型及比例有种族差异，且基因型与临床表型的关系尚不确定。
戈谢病发病率在不同种族间有很大差异[丄23],国内目前暂无准确的流行病学数据。
由于疾病罕见，加之没有特异性的症状体征, 在临床上经常会出现延误诊断［4］,进而贻误最佳治疗时机。
为规范戈谢病的诊断和治疗，推动该疾病领域的学术发展，在借鉴国外相关指南、共识等文献资料的基础上，我们对溶酶体贮积病医疗协作组联合跨学科专家于2011年共同编写的《中国戈谢病诊治专家共识》［5］进行修订，对戈谢病的临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗等相关内容进行补充, 新增诊断流程等内容，供临床医生参考。
戈谢病常有多脏器受累的表现,但轻重程度差异很大。
根据神经系统是否受累，将戈谢病主要分为非神经病变型（I型）及神经病变型（II型及III 型）［6］。
其他少见亚型（围产期致死型、心血管型等）也有报道。
I型（非神经病变型）:为最常见亚型（在欧美达90%,东北亚患者中占比例略低）［4］,无原发性中枢神经系统受累表现，一些I型戈谢病患者随着疾病进展可能出现继发神经系统临床表现（如脊髓受压等）。
各年龄段均可发病，约2/3患者在儿童期发病。
症状轻重差异很大，一般来说，发病越早，症状越重。
脏器表现主要为肝脾肿大，尤以脾肿大显著，常伴脾功能亢进，甚至出现脾梗死、脾破裂等。
血液学主要表现为血小板减少和贫血，部分患者白细胞减少，可伴有凝血功能异常。
患者表现面色苍白、疲乏无力、皮肤及牙龈出血、月经量增多，甚至出现危及生命的出血现象。
多数患者有骨骼受侵，但轻重不一。
受侵犯部位主要包括早期的腰椎、长骨干骺端、骨干以及中后期的骨骺和骨突［7］。
患者常有急性或慢性骨痛, 严重者出现骨危象（严重骨痛急性发作，伴发热及白细胞增高、红细胞沉降率加快）。
X线表现为股骨远端的烧瓶样畸形、骨质减少、骨质疏松，重者出现骨的局部溶解、骨梗死、病理性骨折、关节受损等。
骨骼病变可影响日常活动，并可致残。
儿童患者常见的表现依次是骨质稀疏、长骨干骺端烧瓶样畸形、长骨干骺端密度不同程度的减低、骨皮质变薄等，可有生长发育迟缓［8］。
部分患者可有肺部受累，主要表现为间质性肺病、肺实变、肺动脉高压等。
此外，患者还会出现糖和脂类代谢异常、多发性骨髓瘤等恶性肿瘤发病风险增高、胆石症、免疫系统异常等表现。
II型（急性神经病变型）：II型患者除有与I型相似的肝脾肿大、贫血、血小板减少等表现外，主要为急性神经系统受累表现。
常发病于新生儿期至婴儿期，进展较快，病死率高。
有迅速进展的延髓麻痹、动眼障碍、癫痫发作、角弓反张及认知障碍等急性神经系统受损表现，精神运动发育落后,2〜4岁前死亡。
一些重度患者会出现关节挛缩。
III型（慢性或亚急性神经病变型）：早期表现与I 型相似，逐渐出现神经系统受累表现，常发病于儿童期，病情进展缓慢，寿命可较长。
患者常有动眼神经受侵、眼球运动障碍，并有共济失调、角弓反张、癫痫、肌阵挛，伴发育迟缓、智力落后。
III 型可分为3种亚型，即以较快进展的神经系统症状（眼球运动障碍、小脑共济失调、痉挛、肌阵挛及痴呆）及肝脾肿大为主要表现的Illa型，以肝脾肿大及骨骼症状为主要表现而中枢神经系统症状较少的Illb型，其他症状较轻，以心脏瓣膜钙化及角膜混浊为特殊表现，主要出现在德鲁兹人群的IIIc 型［9］。
戈谢病的临床分型较为复杂，在未出现神经系统症状之前，有些III型患者的表现和I型很难区分。
戈谢病临床表现为不明原因的脾肿大、肝肿大、贫血、血小板减少、骨痛、神经系统症状等。
诊断需结合临床表现、实验室检测及病理学检查等进行综合判断（图1 ）。
图1戈谢病诊断流程图（参考文献［4 ］改编）1.葡萄糖脑苷脂酶活性检测：葡萄糖脑昔脂酶活性检测是戈谢病诊断的金标准。
当其外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑昔脂酶活性降低至正常值的30%以下时，即可确诊戈谢病。
国内相关研究表明，戈谢病患者的酶活性常低于正常值的28%理］，由于检测方法及参考值存在差异，不同实验室酶学的检测结果可能有所不同，应该根据各实验室的实际情况确定酶活性正常值。
但是值得注意的是，少数患者虽然具有戈谢病临床表现，但其葡萄糖脑苷脂酶活性低于正常值低限但又高于正常低限30%时，需参考该患者血中生物学标志物结果（壳三糖酶活性等），进一步做基因突变检测，从而实现确诊。
外周血白细胞葡萄糖脑苷脂酶活性检测需采集新鲜全血样本，并在短时间内分离白细胞。
部分实验室使用干血纸片法（或称干血斑法dried blood spots，DBS）采集、运输、储存样本，用于包括戈谢病在内多种溶酶体贮积症的诊断。
该方法采样方法简便易行，仅需将患者新鲜全血滴在滤纸上，获得直径约1 cm血斑，于室温放置4 h直至干燥，然后将滤纸置于密封塑料袋中运35输到中心实验室, 每个干血斑约需50卩1全血。
干血纸片法适合在远离检测中心的地区开展戈谢病高危疑似患者酶学筛查，也适用于戈谢病的新生儿筛查［11］。
血浆壳三糖酶活性检测可用于戈谢病患者的辅助诊断和治疗效果的检测。
壳三糖酶是由活化的巨噬细胞在特殊环境下产生的，该酶的活性是目前戈谢病众多生化标志物中升高最显著的，患者的结果通常较正常人增高数百或上千倍。
在应用酶替代治疗(enzyme replacement therapy，ERT)后，治疗有效患者的壳三糖酶活性会显著下降，是能够辅助诊断戈谢病及监测治疗效果的生物学标志物［12］。
2.骨髓形态学检查：大多数戈谢病患者骨髓形态学检查能发现特征性细胞即"戈谢细胞"，该细胞体积大，细胞核小, 部分胞质可见空泡。
但该检查存在假阴性及假阳性的情况。
假阴性：即当未查见戈谢细胞时，仍不能否定患有戈谢病，需要通过葡萄糖脑苷脂酶活性检测进行确诊。
假阳性：骨髓中的单核巨噬细胞等会吞噬细胞碎片或脂质代谢产物，形成与"戈谢细胞" 相似的"类戈谢细胞"，在慢性髓性白血病、地中海贫血、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤、浆细胞样淋巴瘤中都可能出现这种"类戈谢细胞"。
因此，当骨髓中查见"戈谢细胞"时，应高度怀疑戈谢病，但并不能确诊戈谢病，需在鉴别区分其他疾病的同时, 进一步做葡萄糖脑苷脂酶活性测定凹。
3.基因检测：目前已发现的葡萄糖脑苷脂酶基因突变类型有400多种，相似的表型可有多种不同基因型，而相同基因型的患者临床表现、病程及治疗效果也不同。
葡萄糖脑苷脂酶基因的突变类型具有种族差异, 并与临床表型相关。
在德裔犹太患者中， c.1226A>G (N370S)、c.84dupG (84GG)、c.1448T>C (L444P)和c.27 +1G>A (IVS2 + 1)这 4 种突变等位基因占犹太人戈谢病基因突变的95%左右，其中 c.1226A>G (N370S)占78%。
这4种突变在非犹太群体中占50%〜60%，以c.1448T>C (L444P)最常见，占36%,其次为c.1226A>G (N370S),占29%。
到目前为止已发现中国人戈谢病基因突变类型约40种，以L444P为最常见的突变类型，可出现在有神经系统症状及无神经系统症状的戈谢病各型患者中，其次为F213I、N188S、V375L 和M416V 突变类型［1］。
基因诊断并不能代替酶活性测定的生化诊断，但可作为诊断的补充依据并明确对杂合子的诊断凹。
少数突变与患者的临床分型具有相关性,对判断疾病程度和预后具有指导作用，C.1226A>G(N370S)的纯合子患者症状较轻，至少具有1个C.1226A>G (N370S)突变的患者不会出现神经系统症状；具有C.1297G>T (V394L)、C.1246G>A (G377S)和c.680A>G (N188S)突变的纯合子患者均为I型，临床表现较轻；C.1448T>C(L444P)突变虽然在各型戈谢病患者中都曾检出，但纯合子患者大多表现为亚急性神经病变型(III 型)；C.1342G>C (D409H)纯合子患者通常表现为心血管型［6,型。
如果已通过酶学检测确诊戈谢病，可进行基因分子检测，以预测患慢性神经性戈谢病的风险，以及确定合理的治疗、随访方案回。
4.诊断流程：由于戈谢病误诊、漏诊率较高，对于脾肿大和(或)血小板减少的患者，可按照流程(图1),排除恶性肿瘤等疾病后，进行葡萄糖脑苷脂酶活性检测以确诊或排除戈谢病。
本诊断流程（图1）从脾肿大开始，因为脾肿大是戈谢病最主要的特征。
国际戈谢病合作组织登记系统数据显示，87%的患者脾肿大达正常值的5倍。
但是并非所有的戈谢病患者都伴随脾肿大，因此需进行综合考虑。
骨髓涂片细胞学检出或未检出戈谢病细胞都需要通过酶活性测定以确诊。
5.鉴别诊断：白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、尼曼匹克病、地中海贫血等疾病临床表现与戈谢病相似，需注意鉴过去，戈谢病的治疗以对症治疗为主，属非特异性治疗。
近年来，随着分子遗传学及生物工程技术的发展，已研发并临床应用了戈谢病的ERT。
ERT特异性地补充患者体内缺乏的酶，减少葡萄糖脑昔脂在体内的贮积，为戈谢病的特异性治疗。
1.非特异性治疗［6］：可根据患者的临床症状与特征选择。
贫血患者可补充维生素及铁剂，预防继发感染，必要时输注红细胞及血小板以纠正贫血或血小板减少。
骨骼病变的处理包括止痛、理疗、处理骨折、人工关节置换等，并可辅以钙剂及双磷酸盐治疗骨质疏松。
在无法接受酶替代治疗的情况下，因病情进展（如脾功能亢进、脾梗死等）可谨慎考虑脾切除，但应明确脾切除会加速葡萄糖脑昔脂在骨髓、肝脏、肺脏等器官的蓄积，加剧许多临床症状，并增加多种致命的戈谢病并发症（如骨危象、肺动脉高压等）的发生风险。
脾肿大可通过触诊及影像学检查（CT、MRI）确定，脾切除的指征应结合患者的实际情况，与外科医生协作进行。