社区获得性肺炎护理路径表单
社区获得性肺炎
社区获得性肺炎临床路径一、社区获得性肺炎临床路径住院流程（一）概述社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
（二）诊断标准根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。
4.白细胞数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病,可建立临床诊断。
（三）纳入标准1.社区获得性肺炎（非重症）。
符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以纳入路径。
（四）退出路径标准1.痰中查出抗酸杆菌、肿瘤细胞。
2.常规治疗无效或加重。
3.血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。
4.出现并发症或合并症需要治疗。
5.尿、粪常规，肝、肾功能和电解质出现明显异常改变，心电图和心肌酶学异常，不能用社区获得性肺炎解释。
（五）治疗常规根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.吸氧和对症支持治疗，经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、补液等。
2.抗炎药物治疗，使用敏感抗生素，符合2006年中华医学会制定的治疗原则。
（六）出院标准1.体温正常3天以上，症状好转。
2.影像学提示肺部病灶明显吸收。
（七）质量标准1．平均住院日：10±2天。
社区获得性肺炎临床路径
社区获得性肺炎临床路径（2010版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（）（二）临床诊断依据。
根据《内科学》（第7版，人民卫生出版社）、社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006版1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.WBC大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）病原学依据1．病原体检测。
2．痰细菌学检查：(1)采集：尽量在抗生素治疗前采集标本。
(2)送检：尽快送检，不得超过2小时。
延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在24小时内处理。
3．血清学标本的采集：采集间隔2—4周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。
4．检测结果诊断意义的判断：（1）确定：①血或胸液或经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌或其它病原体；②血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低)，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验)≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法)阳性-8 ；③血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低) J。
(2)有意义：①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥ +++)；②合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)；③3天内多次培养到相同细菌；④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1：512或IgM抗体滴度≥1：16(微量免疫荧光法)；⑤血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1：320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1 024 。
社区获得性肺炎临床路径
社区获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
肺炎临床路径护理(DOC)资料
医生签名：
时间：
护士签名：
时间：
其他医嘱：
护理记录 护理处置 入院评估：一般情况、营养状况、心理变化等 入院宣教、佩戴腕带 卫生处置 生命体征
医生/执行护士签名：
年
月
日
执行时间
执行护士签名
兖矿集团公司总医院
患者姓名：
护理指导
病房环境介绍
性别：
年龄：
住院日(第二～三天)
住院号：
长期医嘱： 根据检查结果调整药物
临时医嘱： 异常检查结果进行进一步检查 异常结果请相关科室会诊
医生/护士签名：
/
其他医嘱：
医生/护士签名：
/
第二天护理记录
年
月日
护理指导
预期目标
效果评价
抽取化验标本 再次饮食健康教育 用氧指导
体温过高再指导 药物再指导
能配合完成治疗
完全无法描述 部分描述
能说出自己的饮食搭配，并遵守
完全无法描述 部分描述
完全无法描述 能说出用氧的方法及目的，能自己说
部分描述
能理解医生降温的方法，能自己说出 完全无法描述
注意事项
部分描述
能自己说出使用药物的目的，使用中 完全无法描述
的注意事项
部分描述
完全描述 完全描述 完全描述 完全描述
完全描述
变异： □有 □无
了解更改药物的目的
完全无法掌握
部分掌握 完全掌握
执行护士签名：
原因：
医生/护士签字：
/
护士签名：
护士签名：
第六天 年 月
日
护士签名：
护理指导 咳嗽及痰的观察
01-呼吸-02-社区获得性肺炎临床路径
01-呼吸-02-社区获得性肺炎临床路径社区获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
各级医疗机构医院社区获得性肺炎临床路径(2019年版)
各级医疗机构医院社区获得性肺炎临床路径（2019年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
106社区获得性肺炎临床路径(县级医院版)
社区获得性肺炎临床路径(2016年县级医院版)一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)。
（二）诊断依据。
诊断依据根据《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年和2016年）1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
满足以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
（三）肺炎严重程度评估入院的社区获得性肺炎患者应进行病情严重程度评价，根据严重程度选择治疗地点和抗菌药物，并对预后进行预估。
可选择的评价标准包括CURB-65评分标准或《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年和2016年）推荐标准。
1.CURB-65评分标准：包括(1)意识改变(Confusion，C)。
(2)血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)。
(3)呼吸频率≥30次／分(Respiratory rate，R)。
(4)动脉收缩压(Blood pressure，B) <90mmHg或舒张压<60mmHg。
(5)年龄>65岁。
每符合一条为1分，总分从0分到5分。
O-1分患者归为低危组。
2分患者归为中危组。
3-5分患者归为高危组。
2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：(1)意识障碍。
(2)呼吸频率≥30次/min。
(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。
社区获得性肺炎表单
2ml 1g 100ml 2g
2ml 0.5g 100ml 1g
皮试 静脉滴注
皮试 静脉滴注
临时 长期
临时
100ml 2.0g 100ml 2.0g
2ml 2.0g 100ml 2.0g
皮试 静脉滴注
100ml 2ml
入院健康教育
主要护理工作
入院护理评估 患者检查指导
Q12h
35-45滴/分
Q12h
35-45滴/分
Q12h
35-45滴/分
Q12h
35-45滴/分
Q12h
35-45滴/分
q8h
qd
q12h qd qd
35-45滴/分 35-45滴/分 35-45滴/分 30滴/分
qd
20-30滴/分
qd
20-30滴/分 建议取消
tid tid
频次
输液速度
Q12h Q12h Q12h
qd
20-30滴/分
tid tid
5.喹诺酮类 0.9%生理盐水或5%葡萄糖水 左氧氟沙星 化痰药（必选，2选1）
1.盐酸氨溴索葡萄糖 2.0.9%生理盐水
盐酸氨溴索注射液 清热解毒（可选） 0.9%生理盐水 痰热清注射液 0.9%生理盐水 喜炎平注射液 止咳药（可选） 强力枇杷露 苏黄止咳胶囊
医嘱名称
长期
临时 长期
长期
长期
长期 长期
临时 长期
临时 长期
100ml 2g 100ml 2g
100ml 1g 100ml 1g
100ml 0.5g 100ml 0.5g
2ml 2g 100ml 2g
2ml 1g 100ml 2g
2社区获得性肺炎(非重症)
社区获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
临床路径病历表
社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：支气管哮喘（非危重）临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：踝关节骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天喉癌临床路径表单适用对象：第一诊断为喉癌（ICD-10：C32,D02.0）行喉部分或全切除术术(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤21天声带息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：*：实际操作时需明确写出具体的术式原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H4[李3] 0.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣[李11] 带术（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天共同性斜视临床路径表单适用对象：第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4））行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院老年性白内障临床路径表单适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.901）行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 6 天输尿管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1,N13.202）行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日7-14天急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。
2社区获得性肺炎(非重症)
社区获得性肺炎临床路径（2009年版）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。
2.经验性抗菌治疗。
3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-3天。
1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。
2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。
（七）治疗方案与药物选择。
1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。
2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。
社区获得性肺炎临床路径表单1
社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断社区获得性肺炎患者 ICD-10：J15.901
患者姓名：性别：年龄：门诊号：病案号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 10 天
社区获得性肺炎临床路径表单
适用对象：第一诊断社区获得性肺炎患者ICD-10：J15.901
患者姓名：性别：年龄：门诊号：病案号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 10 天
适用对象：第一诊断社区获得性肺炎患者 ICD-10：J15.901
患者姓名：性别：年龄：门诊号：病案号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天
适用对象：第一诊断社区获得性肺炎患者 ICD-10：J15.901
患者姓名：性别：年龄：门诊号：病案号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天。
临床路径病历表
社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：支气管哮喘（非危重）临床路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10：J45）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：自发性气胸临床路径表单适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：腹股沟疝临床路径表单适用对象：第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/ K35.9）行急诊阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤7天胃十二指肠溃疡临床路径表单适用对象：第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICD10：K21.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：踝关节骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：股骨干骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD10：S72.30 ）行股骨干骨折内固定术（ICD9CM-3：79.35）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天喉癌临床路径表单适用对象：第一诊断为喉癌（ICD-10：C32,D02.0）行喉部分或全切除术术(ICD-9-CM-3：30.1-30.4)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤21天声带息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：*：实际操作时需明确写出具体的术式原发性急性闭角型青光眼临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性急性闭角型青光眼（ICD-10: H4[李3] 0.203）行小梁切除术(ICD-9-CM-3：12.64)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7单纯性孔源性视网膜脱离临床路径表单适用对象：第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.001）行视网膜脱离复位巩膜扣[李11] 带术（ICD-9-CM-3：14.4）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-12天共同性斜视临床路径表单适用对象：第一诊断为共同性斜视（ICD-10：H50.0-H50.4））行共同性斜视矫正术（ICD-9-CM-3:15.1-15.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院老年性白内障临床路径表单适用对象：第一诊断为老年性白内障（ICD10：H25.901）行超声乳化白内障摘除术+ 人工晶体植入术（IOL）（ICD-9-CM-3：13.41+13.71）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日 6 天输尿管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1,N13.202）行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：9天急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象：第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日7-14天急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分到达急诊科时间：年月日时分溶栓开始时间：年月日时分PCI开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。
社区获得性肺炎(护理版)
社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名性别年龄岁科室病区床号住院号住院日第一天年月日护理记录护理处置白班小夜大夜建立入院病历、戴腕带、卫生处置、更换病员服测量T、P、R、BP spo2:留取病原学标本：☐痰培养☐血培养氧气吸入降温用药、药物观察通知化验检查护理指导预期目标白班小夜大夜介绍病房环境、设施及医护团队。
注意安全防范、办齐证件（医保、新农合）熟悉病房环境、设施能掌握宣教内容□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解告知患者化验检查目的及痰液的留取方法，明日凌晨后禁饮食能了解检查的目的，按照指导正确留取标本。
□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解介绍用氧注意事项能说用氧注意事项□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解根据医嘱告知患者饮食：能接受、遵守饮食治疗方案□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解戒烟咨询服务指导，告知吸烟的危害能认知吸烟危害并试行开始戒烟□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解告知患者降温的方法及注意寒战时保暖，发汗时及时擦除汗液，更换衣服能知道体温高降温的注意事项及降温后的注意事项□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解责任护士对用药进行指导能了解所用药物的作用□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解配合患者版临床路径单，说明治疗过程及预估出院日期患者能了解疾病的治疗过程，配合诊疗□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解□不了解□部分了解□完全了解执行护士签名：/变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名性别年龄岁科室病区床号住院号住院日第二～三天年月日护理记录护理处置白班小夜大夜留取化验标本氧气吸入协助拍背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液降温观察饮食饮水情况用药观察护理指导预期目标白班小夜大夜指导病人每日饮水1000ML-2000ML，给予足够热量的蛋白质维生素半流质饮食患者能饮够足量的水，能了解饮食的重要性□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握指导病人卧床休息，鼓励病人经常漱口保持口腔清洁□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握体温过高不稳定指导能理解医生降温的方法，能自己说出注意事项□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握药物指导能自己说出使用药物的目的，使用中的注意事项不良反应□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握□不能掌握□部分掌握□完全掌握执行护士签名：变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名性别年龄岁科室病区床号住院号住院日第四～五天年月日护理记录护理处置白班小夜大夜用药观察观察体温咳嗽及咳痰好转情况协助拍背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液留取痰培养示范呼吸功能锻炼通知病人行支气管镜检查通知化验检查护理指导预期目标白班小夜大夜复查痰培养的目的及注意事项能了解痰培养的留取方法及目的☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述避免再受凉指导能了解日常生活自我维护☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述更改药物指导了解更改药物的目的☐完全无法掌握☐部分掌握☐完全掌握☐完全无法掌握☐部分掌握☐完全掌握☐完全无法掌握☐部分掌握☐完全掌握支气管镜检查指导：术前禁食4小时，术后禁食2小时，术后痰中有血丝勿需紧张能了解支气管镜检查术前术后的注意事项☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述执行护士签名：变异：□有□无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名性别年龄岁科室病区床号住院号住院日第六～八天年月日护理记录护理处置白班小夜大夜留取化验标本协助拍背咳痰，指导有效咳嗽，观察痰液用药观察了解患者呼吸功能锻炼情况护理指导预期目标白班小夜大夜指导患者准确描述咳嗽及咳痰的情况能准确描述咳嗽频次及痰液变化☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述执行护士签名：变异：☐有☐无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：住院日第九～十一天年月日护理记录护理处置白班小夜大夜评估戒烟情况用药观察护理指导预期目标白班小夜大夜患者交流运动及饮食感受，合理科学的运动及饮食能正确的运动和饮食☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述执行护士签名：变异：☐有☐无变异原因：执行护士签名：其他护理记录：执行护士签名：社区获得性肺炎临床路径表单（护理版）姓名性别年龄岁科室病区床号住院号住院日第十二天年月日出院护理记录护理处置执行时间执行护士签名通知病人出院办理出院手续终末消毒完善护理文书护理指导预期目标效果评价出院后饮食方案能自己有效合理饮食☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述药物掌握情况能自己正确服药☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述疾病预防指导能进行有效自我管理能掌握避免感冒方法科学运动锻炼☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述戒烟健康教育指导能充分认知烟草危害并自觉坚持进行戒烟☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述出院用药指导正确的药物应用☐完全无法描述☐部分描述☐完全描述发放联系卡、定期复查有效回访执行护士签名：。
肺炎临床路径护理DOC
白班
小夜
气体交换受损
无呼吸困难，SPO2 正常
是否
营养饮食知识缺乏
了解并掌握正确的饮食方案
是否是否
潜在并发症：休克
了解休克早期症状及应急措施
是否是否
体温过高 焦虑/对疾病及治疗不 了解
体温降至正常范围 能说出疾病及相关护理指导
执行护士签名：
是否是否
是
是否
否
/
变异 ： 有 无 原因：
变异： □有 □无 原因：
执行护士签名：
备注护理记录： 白班
小夜
医生/护士签名：
/ 护士签名：
大夜
护士签名：
护士签名：
兖矿集团公司总医院
患者姓名：
性别：
年龄：
住院日(第五～十天)
年
住院号： 月日
长期医嘱： 根据病情调整抗生素药物 治疗并发症及合并症 根据评估并发症及合并症情况，继续应用药物
临时医嘱： 复查前异常检查结果
年
月日
护理指导 抽取化验标本 再次饮食健康教育 用氧指导
体温过高再指导 药物再指导
预期目标
效果评价
能配合完成治疗
完全无法描述 部分描述
能说出自己的饮食搭配，并遵守
完全无法描述 部分描述
完全无法描述 能说出用氧的方法及目的，能自己说
部分描述
能理解医生降温的方法，能自己说出 完全无法描述
医生签名： 其他医嘱：
时间：
护士签名：
时间：
护理指导 避免再受凉指导 运动指导 更改药物指导
变异： □有 □无
备注护理记录： 白班 小夜
大夜 其他医嘱：
第五天护理记录 目标预期
(呼吸内科)社区获得性肺炎临床护理路径表单
住院第 1 天住院第2~4天住院第5~9天住院第10天(出院日)年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日1. □建立住院病历 1.级别护理： 1.级别护理： 1.级别护理：2.完成入院评估：□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□基本情况□压疮□跌倒□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□管道□疼痛 2.基础护理： 2.基础护理： 2.基础护理：3.身份识别：□晨间午间、晚间护□晨间午间、晚间护□晨间,午间,晚间护理□戴腕带□床头卡 3.__皮试： 3.饮食： 3.饮食：4.入院宣教：□阴性□阳性□普通饮食□治疗饮食□普通饮食□治疗饮食□人员□环境□安全 4.饮食：□试验饮食□试验饮食□管理制度□普通饮食□治疗饮食4.专科观察与护理： 4.出院指导：5.级别护理：□试验饮食 4.1□生命体征监测□用药指导□特级护理□一级护理5.辅助检查： 4.2观察：□康复训练及注意事项宣教□二级护理□三级护理□胸片□心电图□B超□CT □发热□咳嗽□咳痰□喘息□嘱患者定期复查6.□基础护理□磁共振□肺功能□胸痛□缺氧□告知电话回访7.饮食：□纤维支气管镜检查□其他： 4.3□氧疗□协助办理出院□普通饮食□治疗饮食6.专科观察与护理： 4.4□降温护理 5.□其他：□试验饮食 6.1□生命体征监测 4.5□雾化吸入8.标本采集： 6.2观察： 4.6□肺部体疗□血标本□痰标本□发热□咳嗽□咳痰□喘息 4.7□心电监护□大小便标本□胸痛□缺氧 5. □健康教育指导9.辅助检查： 6.3□氧疗 6.有无变异：□有□无□胸片□心电图B超□ 6.4□降温护理7.□其他：□磁共振□肺功能 6.5□雾化吸入□纤维支气管镜检查□其他： 6.6□肺部体疗10.专科观察与护理：6.7□心电监护10.1观察：7.□健康教育指导□发热□咳嗽□咳痰□喘息8.有无变异：□有□无□胸痛□缺氧9.□其他：10.2□氧疗10.3□降温护理10.4□雾化吸入10.5□肺部体疗10.6□心电监护11. □健康教育指导12.有无变异：□有□13.□其他：评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成（呼吸内科）社区获得性肺炎临床护理路径表单患者： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：。
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□尽早防治上呼吸道感染
□嘱患者定期复查，不适随诊
病情变异记录
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
执行时间
护士签字
主管护士签字：
主管医师签字：
患者或家属签字：
□遵医嘱用药，观察疗效、各种药物作用和副作用
□密切观察患者病情变化，发现问题及时对症处理
□指导患者加强营养，适量运动，增强机体抵抗力，改善呼吸功能，在寒冷季节或气候骤变时，应注意保暖，避免受凉
□进行出院准备指导
1、保持室内空气新鲜、居住环境清洁、舒适
2、保持良好心情
3、预防感冒，根据自身情况适当锻炼身体，增强体质
□嘱患者夜间12:00禁食水，次日晨抽空腹血，协助患者留取各项标本
□协助做好辅助检查
□进行戒烟、戒酒的建议和教育
□加强基础护理，做好隔离制度，防止交叉感染
□密切观察生命体征和病情变化，有无休克早期症状，注意痰液的色、质、量和气味，并注意有无咯血。及时通知医生，遵医嘱给予对症处理
□保证静脉通道通畅，有无外渗
4、注意营养膳食，进行高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，限制烟酒
5、按医生预约时间到门诊复诊，以免延误病情
6、出院带药，一定要遵医嘱按时服药，不要随意减量和停药
□帮助患者办理出院手续
□向患者及家属详细交代回家后的用药方法及注意事项
□指导患者进行高蛋白、高纤维素、高维生素饮食，限制烟酒
□多到户外活动，加强体格锻炼
住院日期：___年__月__日出院日期：___年__月__日标准住院日：7~14天
时间
住院第1~3天
住院期间
护理与健康指导
□介绍病区环境、主任、护士长、主管医生、责任护士。贵重物品妥善保存，禁止吸烟，介绍病房设施及其使用方法。
□入院评估
1、一般评估：注意体温、脉搏、呼吸、精神状态及神志的改变。
2、专科评估：注意咳嗽、气促、肺部罗音等情况。
□密切观察病情，做好安全防护、防止跌仆、走失、烫伤等意外发生
□遵医嘱用药，正确使用药物，注意观察用药后不良反应
□疾病相关健康教育
病情变异记录
□无□有，原因：
1、
2、
□无□有，原因：
1、
2、
执行时间
护士签字
时间
出院前1~3天
住院第7~14天（出院日）
护理与健康指导
□监测生命体征，及时对症处理
□取舒肤、口腔清洁
□注意及时清除呼吸道分泌物，以保持呼吸道通畅，减轻缺氧。必要时使用吸痰器
□协助病人半卧位，以增强肺通气量，减轻呼吸困难。遵医嘱吸氧，指导有病人的咳嗽技巧，经常翻身更换体位，拍背助排痰，雾化吸入，应用祛痰剂。
□高热患者给予物理降温，鼓励多饮水，大量出汗者及时更换衣服和被褥
□与家属共同制定治疗、护理计划
□卫生处置：修剪指（趾）甲，剃胡须，更换清洁衣物，保持室内空气新鲜、通风，按呼吸道隔离，以免交叉感染
□监测生命体征
□加强巡视，密切观察病情，做好安全防护、防止跌仆、走失、烫伤等意外发生
□遵医嘱用药，正确使用药物，注意观察用药后不良反应，如激素类观察消化道反应：强心利尿平喘药观察心率、呼吸、并注意调节输药物液速度