临床输血管理制度2019

目录一、输血前告知制度 (2)二、临床用血评估、评价制度 (3)三、临床输血申请、审核制度 (4)四、输血前检查制度 (7)五、输血（不良）反应登记及回报制度 (8)六、输血后感染的登记报告制度 (9)七、紧急抢救配合性输血、非同型输血管理制度 (10)八、紧急输血后上报制度 (12)九、临床用血申请分级管理制度 (13)十、临床科室和医师用血评价及公示制度 (14)十一、临床输血管理实施细则 (15)十二、受血者标本采集和送检核对制度 (20)十三、临床用血医学文书管理制度 (21)十四、临床输血危急值管理制度 (24)十五、医院临床输血适应症管理制度 (26)类别：输血科制度编号：BY-SX-001题目：输血前告知制度修订日期：2019年12月26日一、输血前告知制度一、输血是医师根据病情需要挽救生命的医疗手段，但鉴于目前血液采集与检测技术限制，仍不能完全避免输血所存在的风险。

如输血不良反应有荨麻疹、寒颤及发热等；输血传播的疾病主要有肝炎、艾滋病、梅毒等。

二、临床医师实施输血治疗前，必须向患者或其家属告知输血目的、输注同种异体血的不良反应和经血液途径感染疾病的可能性、可能的替代方法（如自体输血）、选择的血液品种（详见临床输血告知表），征得患者或其家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字（患方与经治医师共同签署），同意书中须明确其他输血方式的选择权，方能实施输血治疗。

三、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（节假日、夜班报行政值班）或分管领导同意、备案，并记入病历。

《输血治疗同意书》随病历保存。

门急诊患者的输血《输血治疗同意书》送至输血科保存。

四、每次输血前均应实施输血前告知。

二、临床用血评估、评价制度为进一步加强临床用血管理，规范临床合理用血，根据《医疗机构用血管理办法（卫生部85号令）》制订本制度。

一、输血前评估（一）医师在决定是否对患者进行输血治疗前，必须根据《输血前评估管理规程》，对患者的病情和实验室检测结果分析评估，决定是否输血及何时输何种血液制品。

确保在正确的时间将正确的血液输给正确的患者。

（二）医师应将评估内容详细记录在病程记录中。

（三）手术中麻醉科医师决定的输血，由麻醉科医师评估并记录在麻醉记录中。

二、输血后评价（一）医师应于患者输血后根据辅助检查结果及患者病情及临床症状进行评价。

并记录于输血病程记录中。

（二）临床科室每月对医师输血前评估、输血适应征、输血不良反应回报、输血后评价、输血病程记录、用血权限等情况进行评价。

（三）输血科每月要对全院临床用血信息进行分析评估、评价报医务科。

（四）医务科定期组织相关专家对输血病历进行分析评估，定期点评输血病历，评价临床输血的合理性。

三、临床输血申请、审核制度一、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输血目的、输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

签好《输血治疗同意书》后，方可申请输血。

无家属签名的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科（节假日、夜间报行政值班）或主管领导同意、备案，并记录病历。

患者同一次住院期间多次需输血时，同意只在第一次输血前签署输血治疗同意书者，需向患方说明并在《输血治疗同意书》上注明以后输血时，不再签署。

二、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

注：以上规定不适用于急救用血。

三、择期手术用血至少于预定输血日期前一天（RhD阴性患者手术用血应提前两天）将血样和申请单送至输血科。

一次备血量（全血、红细胞）达到或超过1600ml时要履行报批手续，由临床科室主任签字,经输血科审核后，报医务科批准(紧急用血3日内补办)。

四、特殊血液成分的申请：单采血小板须提前两天，全血、 RhD阴性血液（非手术用血）、洗涤红细胞、白细胞等须提前一天与输血科预约；全血备血必须经科主任审核签名、输血科审核后报医务科批准，输血科与血站联系；若与血站预约不成，输血科及时告知临床医师协商解决。

特殊血液成分用血必须在规定的时间内尽早输用，避免浪费。

确因特殊情况不能用于临床的（如患者突然死亡），临床医生应及时通知输血科，特殊血液成分血站未发出或输血科可以调剂给其他患者方可取消申请。

五、手术时间改变或患者抢救无效死亡，临床医师应在血液出库前及时通知输血科更改预约或取消申请。

输血科工作人员应在原输血申请单上记录并签名备查。

六、手术过程中或患者病情突变，突发大出血，应立即通知输血科增加申请，以便调配血液，最大限度保证患者抢救用血。

七、紧急抢救非同型血液输注申请需经患者所在科室科室主任同意，经输血科主任审核，报医务科批准。

八、输血科应认真审核《临床输血申请单》，不符合要求的拒收。

紧急用血时，《临床输血申请单》不符合要求应积极协调临床医生，保证临床抢救用血。

九、紧急情况下RHD阴性病人输注RHD阳性血液制品申请:如果菏泽市中心血站不能及时供应RHD阴性血液制品，不能满足临床紧急输血的需要，为保证紧急情况下的输血救治，抢救病人生命，可以输注ABO 同型RhD阳性血液制品。

输注前需告知病人或家属非同型输注的风险，并征得病人家属同意，报医务科审批、备案，并记录入病历。

输血时应遵循以下原则：（一）紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性红细胞，但必须征得患者或其家属的同意，并在病历上注明。

若有抗-D抗体产生，以后输血只能输注RhD阴性红细胞。

（二）患者为RhD阴性，体内虽未检测到抗-D，但患者是有生育需求的妇女（包括未成年女性）应输RhD阴性血液；如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及到患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输RhD阳性血抢救。

临床医师要在病历上注明可能产生抗-D，将来只能输RhD阴性血液或可能发生流产、新生儿溶血病，征得患者或其亲属同意后才能实施。

（三）患者为RhD阴性，体内检测到抗-D，如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及到患者生命，此时应本着抢救生命第一的原则，先输RhD阳性血抢救。

临床医师征得患者或其亲属同意后才能实施，同时应密切监测患者实验室溶血指标、尿色尿量、血压等，须在输注前应用大剂量肾上腺皮质激素或/和静脉丙种球蛋白（400-600）mg/kg），甚至更大剂量或/和血浆置换等治疗，一旦出现溶血迹象应立即停止输血，马上予以相应的治疗。

（四）血小板输注原则同红细胞，RhD阴性患者可以输注ABO同型RhD阳性血浆和冷沉淀。

十、紧急非同型血液输注申请如果输血科ABO和RhD同型血液的贮存量不能满足紧急输血的需要或者血型难以鉴定或其他原因交叉配血阳性的患者需紧急输血，为保证紧急情况下的输血救治，可以非同型血液输注。

输注前输血科需告知临床医生患者实验室检测的情况，临床医生需告知病人或家属非同型输注的风险，并征得病人家属同意，报医务科审批、备案，并记录入病历。

紧急非同型血液输注原则四、输血前检查制度一、输血或拟输血的患者，输血前应做输血前检查，包括：（一）输血相容性检测：ABO血型鉴定、RhD血型鉴定（紧急输血时RhD检查可除外）、不规则抗体筛查和交叉配血试验。

（二）肝功能测定和感染性疾病筛查：感染性疾病筛查包括乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病毒抗体等。

（三）输血指征的检测：血液分析、凝血四项、血栓弹力图等。

二、输血前输血科应按《临床输血技术规范》的有关规定作血型、交叉配血等试验，交叉配血不合时；有输血史、妊娠史、或短期内需要接收多次输血者，每次输血前都应进行不规则抗体筛查。

三、经治医生应将以上第1条所规定项目在《输血申请单》上认真填写，结果未回的要注明，否则输血科拒收。

四、住院病人若反复多次输血，传染性指标检测于本次住院第一次输血前检查一次。

间隔三个月输血应重新进行肝功能测定和感染性疾病筛查。

五、传染性指标检测阳性结果要按有关规定逐级上报。

五、输血（不良）反应登记及回报制度一、输血过程中临床医护人员应密切观察患者有无不良反应，并认真做好输血记录。

二、输血过程中或输血后若出现不良反应，护士要减慢或停止输血，立即通知主管医师和输血科人员，静脉注射生理盐水维持静脉通路。

三、临床医生填写《患者输血反应回报单》送输血科，并在病程记录中记录。

四、输血科对输血不良反应进行相关检测，协同临床医生尽快找出输血反应原因，详细填写处理反馈意见及时反馈临床。

危及生命的反应立即上报医务科，资料保存十年。

五、输血科每月统计输血（不良）反应发生率，年终统计分析全年输血（不良）反应率，逐月逐年上报医院医务部。

六、输血后感染的登记报告制度一、用于临床的所有血液制品必须来自菏泽市中心血站，杜绝非法血液制品用于临床。

二、临床医生严格掌握输血适应征，安全、合理输血。

对需输血和拟输血的患者输血前做经血液感染的感染性疾病筛查（输血常规）。

三、输血科应严格执行与院感相关的规定，按时消毒、定期作细菌培养，如果细菌培养不符合规定应及时查找原因及时整改。

四、输血科工作人员每年作乙肝五项等经血传染性指标，对不符合规定者，及时调离。

五、若发现有输血后感染的患者，由临床医师立即书面向输血科报告。

六、输血科负责登记并向院感科、门诊部、中心血站报告，及时调查。

七、若发现重大疫情应立即向分管院长报告。

八、对确属输血后感染的事件院感科、门诊部、输血科共同负责调查处理，并按相关规定执行。

九、对不履行报告职责，导致不报、漏报、迟报者，将依据有关规定，视情节轻重给予批评或处分。

类别：输血科制度题目：紧急抢救配合性输血、非同型输血管理制 度七、紧急抢救配合性输血、非同型输血管理制度紧急抢救配合性输血是指供受血双方ABO 血型相同时交叉配血相合或不相合情况下的紧急抢救输血的原则，非同型输血是指在紧急情况下，O 型供血者血液给非O 型受血者使用的输血原则，或ABO 血型相同，Rh 阴性受血者接受Rh 阳性血液的输血原则。

患者因大出血致失血性休克病情危重，且不立即输血会危及患者生命时，应本着抢救生命为第一原则，实施紧急抢救配合性输血、非同型输注，为此特制定本制度。

一、成立紧急抢救配合性输血、非同型输血领导小组，由医务科主任任组长，输血科主任及临床相关科室主任任副组长，临床相关科室经治医师任组员。

全面负责紧急抢救配合性输血、非同型输注的启动与终止。

二、临床医生申请紧急抢救输血时应在输血申请单上注明紧急抢救同时上报科主任和医务科。