病历环节质量评价标准(手术科室)

符合 量、方法、 *违反抗菌素使用原则 联用不当
三线抗生素应用 有主任意见、特 29 殊用药有会诊记 录、用药及其他 诊疗效果有分析
超线用药、
预防用药或
有
培养阳性后 无分析、*违反原则或无 未及时调 会诊、无主任意见
整、分析不
充分
30 院内感染
无 轻度感染 重度感染
住院患者满意度
31 （以现场调查的 方式评价）
查看病人有意见 记录
大中手术有术前
10
有科主任或授权 的上级医师查房
确认
疑难病例及时会
11 诊、会诊人员有 层次、有记录
12
转出（入）有记 录
患者知情告知要
13 点明确、有签 名、有授权委托
麻醉师术前、术
14 后访视符合规 定、有记录
特殊检查、治疗
15
有患者知情同意 意见（并以现场
调查加以评价）
术者在24小时内 16 规范完成手术记
环节病历质量评价标准（手术科室）
科别： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
入院日期：
住院天数：
经治医师：
医师类别：
诊断
项序 目号
评价点
入院记录24小时 1 内完成、规范书
写
2
主诉简明、现病 史完整规范
各病史清楚、体
3 检齐全、有专科 重点、规范记录
首次病程记录8小
病
4
时内完成、内容 齐全、有记录时
间
历
病人入院48小时
5 内有主治医师查
书
看
写
病情记录体现三 级查房、有记
6 录、体现上级医
师指导意见和水
平
病程记录反映病
7 情变化、有分析 判断及记录时间
疑难、重症病例
8 有讨论、抢救有 记录
大中手术有术前 9 讨论、术者术前
病例分型 A B C D
优
良
劣
缺大项、*严重涂改严
是
缺小项、1处 重、*拷贝式书写、#24
检查日
期：201 年 月 日
评价办法：≥85%的评价点为优点时，该份病历有优级：<85%评价
点为优点时，该份病历为良级；凡有一个*号的评价点，该份病历为良
级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级；有5个(含5个)以上劣点时，
该份病历为劣级；凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格
病例）。
临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有
缺项、报告 报告不准确、无签名、 不及时或描 无复核痕迹、
述不详细 *缺重要辅检
床 诊
22
血、尿常规化验 及时
24小时 内
超过24小时 但在48小时 内
无血、尿常规医嘱或超 过48小时报告
疗
23
术前、输血前5项 检查齐全
齐全
缺小项
缺2项以上
24
手术（含介入） 适应证明确
明确
适应证不 强、有缺陷
*无适应证
录
病历其他项目规
17
范书写、有上级 医师修改、有签
名
主要诊断依据描
18 述清晰、有鉴别 诊断
19
诊疗计划体现个 体化、有针对性
20
择期手术术前住 院天数
内查房代替 者术前没查看病人 科内讨论
有
确认意见不 *术前上级医师无签名确
完善
认
及时、 有
有
明确、 有
会诊时间超 过48小时、 会诊意见不 完善
不按时记 录、记录不 完整、内容 缺1项
满意 基本满意
不满意
主要缺陷简记如下：
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25
手术及特殊治疗 无并发症
无 并发症轻
并发症重
无滥用检查项
26
目、辅检结果有 分析、有处理意
见
针对性不 无、有 强、处理欠
佳
无针对性、无分析、无 处理、*滥检查
专科用药具有针
27 对性、无滥用药 品现象
有、无
有缺陷、针 对性不强
无针对性、*有明显滥用 药
一、二线抗生素
28 使用符合规范和 原则
有缺陷，剂
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
优点数： 良点数： 劣点数： 检查者签名：
术者未书写或由一助手 书写，无术者签名确认
缺2个以上项目、无上级 医师修改、无签名
清晰、 不充分、无 *诊断错误、诊断名称与 有 鉴别诊断 ICD—10不相称
有 3天内
不完善、针 公式化书写、无针对 对性不强 性、*拷贝式书写
因医方原因 因医方原因造成超过一 造成超过3天 周
21
有辅检报告支持 诊断
不完整、要 点不明确、 有授权委托
符合、 有
记录不规范
会诊时间超过48小时、 会诊无指导性意见、*延 误诊断
*无记录、内容缺2项以 上
*无告知意见记录、无签 名、无授权委托
访视不及时、无记录、* 伪造访视意见
有
同意书内容 不完善
*缺知情同意书
同意书内容
是
不完善、时 间超过24小
时、不规范
规范、 有
项目不规 范、修改不 完善
次数缺1次、 缺2次以上、记录未能体
记录意见不 现上级医师的指导意见
完善
和水平
欠分析、无 记录时间
讨论意见不 足2人、以组 内查房代替 科内讨论
讨论意见不 足2人、以组
危重症者不按规定记 录，未能反映病情变 化、*伪造
*无抢救记录或记录不及 时、无科内或科间讨 论、无结论性意见
*无科内或科间讨论、术
不规范
小时未完成或不是经治
医师书写
是
不简明、不 重要病史不完整、*伪
规范
造、主诉不符合实际
是
部分不全、 阳性或重要阴性体征遗
不规范
漏、无专科重点、*伪造
是
部分不全、 *不在8小时完成、#无记
无时间
录或不是经治医师书写
有
有查房但记 48小时内无主治医师查
录不全
看
体现 有 有 有
有查房但频 *缺三级查房、查房频次