甲型H1N1流感重症患者识别与处理原则

重症患者的识别与处理原则卫生部甲型H1N1流感防治原则(第三版)重症病例出现以下情况之一者为重症病例：• 1.持续高热＞3天；• 2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；• 3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；• 4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；• 5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；• 6.影像学检查有肺炎征象；• 7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；• 8.原有基础疾病明显加重。

危重病例出现以下情况之一者为危重病例：• 1.呼吸衰竭；• 2.感染中毒性休克；• 3.多脏器功能不全；• 4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

临床分类处理原则•（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。

住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

•（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。

住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

•（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。

住院病例可多人同室。

重症和危重患者的早期识别、早期诊断• 1.强调门诊和急诊继续做好患者分诊工作；强调临床首诊医生的对甲型H1N1流感的诊断意识和责任心至关重要。

临床首诊医生应重视病史，对于发生流感样症状的高风险人群如孕妇、儿童、老年人、肥胖、基础疾病者应给与高度重视。

• 2.呼吸科及内科病房医护人员对于因肺炎住院患者应加强鉴别诊断。

• 3.由于我省发现晚期妊娠的孕产妇一旦罹患甲型H1N1流感后，极易发展成为重症、危重症，因此，要求产科医护人员对于发生发热、流感样症状的孕产妇应及时邀请有关科室会诊，积极进行病原学检测，及时排除甲型H1N1流感。

即使一次病原学检测阴性的流感样症状的患者，如需分娩，也应留院观察一定时间。

• 4.对于疑诊甲型H1N1流感的重症、危重症患者以及高危人群应积极进行病原学诊断。

住院原则•根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。

•（一）优先收治重症与危重病例入院。

对危重病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。

•（二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。

•（三）高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。

如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。

•（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。

治疗（一）一般治疗：休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

（二）抗病毒治疗。

研究显示，此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

•对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。

•对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。

开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。

对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。

孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。

•奥司他韦：成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。

对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。

对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。

1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg 者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mgb.i.d.。

对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

•扎那米韦：用于成人及7岁以上儿童。

成人用量为10mg吸入 b.i.d.，疗程为5天。

7岁及以上儿童用法同成人。

•强调对重症、危重症患者和较易成为重症病例的高危人群尽早给予经验性抗病毒治疗（奥司他韦）。

国内外经验均已证实，症状初起48小时内给予治疗，与临床结果的改善呈现密切相关性。

奥司他韦成人用量为75mg b.i.d.，疗程为5天。

对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。

对于病情迁延病例，可适当延长用药时间至10天。

对于重症患者，即使病程已经超过48小时，也应积极给与奥司他韦治疗。

•肾功能不全患者肌酐清除率大于30 mL/分者，不必调整剂量。

肌酐清除率小于30 mL/分者，推荐使用剂量降为每次75mg，每日1次，共5天。

•目前动物实验未发现药物的致畸性。

对于早期妊娠（3个月以内）建议向患者充分告知后用药，对于中晚期妊娠患者推荐积极治疗。

（三）氧疗和机械通气问题•应高度警惕部分甲型H1N1流感肺炎患者病情进展极为迅速。

临床医生应在密切监护病情变化的基础上，及时决定应该采取的氧疗和呼吸支持方式。

• 1. 氧疗：对于轻中度低氧血症患者可选择鼻导管或面罩吸氧。

• 2. 无创通气：对于已经发生呼吸衰竭的患者，如果患者神志清楚，依从性良好，可试用无创通气，但必须严密监护患者病情发展情况，必要时，及时给实施传统正压通气。

对于在实施无创通气治疗中，依从性差和/或生命体征不稳定的患者，应避免过度坚持无创通气的倾向。

• 3.传统正压通气：对于高龄、心脏意外风险度高、预计无创通气依从性差、病情发展迅速的的患者应首选实施传统正压通气治疗。

人工气道的建立首选经口气管插管，建议成人使用7.5号以上的（ID号，指毫米内径）气管导管。

•传统正压通气的使用提倡小潮气量肺保护性通气策略。

•提倡使用达到适当氧合的最低PEEP水平。

但在肺实变严重以及高度肥胖的患者，为保证氧合，有时可能需要较高（＞20cmH2O）PEEP水平。

此时应注意观察循环状态。

同时应根据具体情况，采取相应措施，如清理呼吸道；改善心功能；降低氧耗，如适当应用镇静剂、肌松剂、降低体温等措施。

部分甲型H1N1肺炎患者发生气胸、纵隔气肿和皮下气肿等气压伤，气压伤可发生在机械通气前（自发性）或机械通气后。

气压伤不是传统正压通气的禁忌症，但对于发生气胸的患者应在实施胸腔闭式引流的同时进行机械通气。

也应警惕，纵隔气肿和皮下气肿往往是气胸的预兆。

4. 气道管理•对于需要使用较高PEEP的患者，应注意在脱离呼吸机进行吸痰的短暂期间内，可能发生已经复张肺泡再塌陷。

对于这些患者，建议•①使用密闭式吸痰关；•②尽量减少吸痰次数，缩短吸痰时间；③吸痰后进行肺复张。

（四）糖皮质激素应用•应该根据患者的病情严重程度，充分考虑患者的临床收效和可能造成的损害，然后决定是否需要糖皮质激素治疗。

糖皮质激素的应用可能影响机体对病毒的清除。

以往对SARS患者的研究发现，接受静脉糖皮质激素的患者其后一段时间血清中病毒RNA水平较未接受糖皮质激素者高。

尤其是大剂量激素还可诱发感染和骨骼损害，故对于病情严重程度不高的患者不推荐常规使用糖皮质激素。

•仅在以下情况下可以考虑使用糖皮质激素：短期内肺病变进展迅速；常规措施不能保证有效氧合状态，并有迅速下降趋势；脓毒性休克伴肾上腺皮质功能不全。

推荐剂量：氢化可的松200mg/d-400mg/d,或甲基泼尼松龙0.5- 1mg/kg/d，即使对于病情极度危重患者，也不建议甲基泼尼松龙超过160 mg/d。

建议在临床状况控制好转后，及时减量停用，同时应严密监测发生细菌和真菌感染。

（五）抗生素应用•对于初诊肺炎患者，在未明确病原时，通常按照社区获得性肺炎（CAP）进行经验性抗菌药物治疗。

如果已确诊为甲型H1N1病毒感染，不提倡抗菌药物治疗，尤其不提倡在疾病早期，无耐药菌感染证据时，使用广谱、昂贵抗生素。

•由于病毒对呼吸道防御功能的破坏和糖皮质激素的免疫抑制作用，甲型H1N1患者容易发生继发细菌和真菌感染。

应严密监测病情变化，如果在疾病过程中出现体温下降数日后又再次发热、白细胞和中性粒细胞升高，痰液呈脓性，则提示合并细菌感染，此时应根据临床表现和细菌学结果合理使用抗生素。

（六）体温控制禁用阿司匹林。

不应常规使用糖皮质激素降温。

建议使用物理降温方法和中药降温。

（七）关于持续血液净化问题•尽管CRRT用于治疗ARDS的机制有多种学说，如持续性清除肺血管外水、清除炎症介质等，但目前尚不能证明CRRT可以改善ARDS患者的预后。

不建议对不伴有肾功能损害的重症和危重症甲型H1N1肺炎患者常规进行CRRT治疗。

对于常规方法无效者和发生严重脓毒症者可以试用CRRT治疗。

（八）妊娠期患者终止妊娠问题•晚期妊娠重症H1N1l流感患者，如胎儿发生宫内窘迫，或发生其他产科紧急终止妊娠指征时，应及时终止妊娠。

如果胎儿已经死亡，则应在患者病情稳定后再行处理。

终止妊娠的刨宫产手术可能加重患者疾病严重程度，应在手术后转入ICU加强监护。

•中期妊娠危重症患者血氧饱和度低于50%,我们治疗经验机械通气后约24小时血氧饱和度达90%以上，如果家属同意建议氧合稳定10小时以上尽快终止妊娠（九）其他治疗1. 合并休克时给予相应抗休克治疗。

首先给予液体复苏然后加用血管活性药物2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

ECMO 支持和针对ARF的持续肾脏替代疗法对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。

对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。

推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。

必要时可重复使用。

使用过程中，注意过敏反应（十）免疫调节剂•丙种球蛋白0.4g/kg•胸腺五肽•薄芝糖肽清除炎性介质•乌司他丁（天普洛安）是从健康成年男性新鲜尿液中分离纯化出来的一种糖蛋白，由143个氨基酸组成，相对分子质量约6700。

本品属蛋白酶抑制剂，对胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等丝氨酸蛋白酶及粒细胞弹性蛋白酶、透明质酸酶、巯基酶、纤溶酶等多种酶有抑制作用。

另具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制心肌抑制因子（MDF）产生，清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。

本品还可改善手术刺激引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常和肾功能降低，防止手术刺激引起的对内脏器官与细胞的损伤以及改善休克时的循环状态等。

•血必净50-100ml/d中药•热毒宁•痰热清出院标准1.体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。

2.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。