1例肝炎肝硬化病人的护理查房

1例肝炎肝硬化病人的护理查房

主持人：

参加人员：

大家下午好今天由我来为大家汇报一下病例

汇报病例：

27床，刘某，男，64岁。主管医师：。入院时诊断：丙肝肝硬化，患者自述因反复双下肢浮肿、乏力4年，加重伴双手颤抖2周于2014年2月19日8时10分不行入院。入院时患者T36.2°C P68次/分R17 次/分BP130/80mmhg。疼痛评分：0分。患者神志清，精神不振，全身乏力、食欲不振，全身皮肤黏膜中度黄染，无蜘蛛痣，肝掌。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜中度黄染，小便浓茶色，大便黄色。入院后遵医嘱给予低盐低脂饮食

保肝，降酶、预防肝性脑病预防出血等药物治疗。现患者应用保肝降酶药物：复合辅酶复方甘草酸苷注射液静滴。扩张血管，促进代谢药物：前列地尔注射液静滴预防肝性脑病的门冬氨酸鸟氨酸增强免疫力药物：胸腺五肽皮下注射。升白蛋白：人血白蛋白。利尿剂：呋塞米静推，螺内酯口服。乳果糖，润肠通便。测血压bid、记24小时出入量。

入院时血常规：白细胞7.6×109／L 红细胞3.9×1012／L 血血小板96×109／L生化检查：总胆红素：115.7umol/L 直接胆红素：72.2umol/L 谷丙转氨酶150U/L 谷草转氨酶237U/L 总胆汁酸297.0 umol/L白蛋白16.3g/L 凝血酶原时间17.5s。

心电图：窦性心律

B超示：主动脉瓣及二尖瓣退行性变左室舒张功能减低双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成肝硬化，脾脏切除术后，腹腔积液中度

现病情：患者神志清、精神不振、腹胀、乏力、食欲不振，皮肤黏膜，巩膜黄染，小便深黄色，大便为黄软便、四肢肢浮肿、血压维持在140-120/70-80mmHg之间。

最近化验结果：

白细胞6.25×109／L 红细胞2.26×1012／L血红蛋白浓度93g／L血小板86×109／L总胆红素：140.1 umol/L 谷丙转氨酶：65 U/L；谷草：89 U/L；总胆汁酸：263.4 umol/L；凝血酶原时间：30.5s

患者的情绪稳定，能够积极配合治疗。

针对患者的情况，提出哪些护理诊断

P1腹胀与腹水有关

P2体液过多与腹水有关

P3知识缺乏与缺乏疾病方面知识有关

P4有传播感染的危险与疾病传播有关

P5有皮肤完整性受损的危险与腹水有关

P6潜在并发症肝性脑病肝肾综合征出血感染

采取的护理措施

包括卧床休息，限制水、钠摄入。钠的摄入量每日为250～500mg。经常测量体重、检测腹围，以免引起肝性脑病。反复大量腹水可输注白蛋白和血浆（提高交替渗透压）。

腹胀的治疗：卧床休息，避免劳累，增加肝脏的血液循环，促进肝细胞的恢复。顺时针按摩腹部，避免吃产气的食物，保持大便通畅。保持病室空气新鲜，经常开窗通风，病房内安静舒适，关闭大灯，开壁灯，创造良好的睡眠条件。睡前协助患者温水泡脚可以促进睡眠。指导病人适当的听一些轻音乐。

饮食：指导患者进食易消化、清淡的食品为主如面条和粥等，适量蔬菜和水果，少量多餐。饮食应以病人感到舒适的量和频次为原则，不可强求病人多进食。避免进食硬食和带刺食物、粗纤维的蔬菜、刺激性食物和饮料，如辣酱，坚果，芹菜，韭菜、地瓜等，应细嚼慢咽。

患者卧床时间长，为预防便秘，指导患者可进食如菠菜，菌类，竹笋，苹果打成汁，少量多餐。避免吃高脂肪食物，如：植物中的核桃、芝麻、花生、油炸食品、肥肉、动物内脏、奶油制品。该病人蛋白低，可指导病人吃优质蛋白，如蛋白粉，鲫鱼汤，瘦肉，牛奶，适量吃鸡蛋一天一个等优质蛋白。告知患者禁烟酒的必要性。

我们应给与患者心理支持，关心体贴患者，科学地解释病情，并向患者详细说明各种治疗措施，药物的作用和注意事项以及如何配合治疗。讲解我们是专科医院，我们的医生在肝炎治疗这一方面有很大的建树，患者可以放心的在我们这里治疗，患者住院后几天恶心呕吐明显减轻正是医生对症下药的结果，从而减轻患者的心理压力，稳定情绪，建立良好的护患关系，使患者积极配合治疗及护理。

患者是肝硬化失代偿期，肝硬化失代偿期的三大典型的临床表现是脾大、腹水、侧支循环的建立，该患者的腹水很明显，我们还应注意防跌倒，告知患者防跌倒：穿合适的裤子，并穿防滑鞋。湿性拖地后避免不必要的走动。卧床时拉起床栏，离床时请放下床栏，切勿跨越床栏，下床活动时应有人陪护。生活日用品放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用，当您需要任何帮助而无陪护在场时，请立即按呼叫器通知护士。您如有头晕或服用镇静安眠、降压等特殊药物，下床前先坐稳于床缘，再由照顾者扶下床。您在行走时如出现头晕，双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能不能移动时，立即原地坐蹲下或靠墙，呼叫他人帮助。请您尽量将私人常用物品固定放置，保持走道通畅。改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。当您所照顾的患者有意识障碍、躁动不安时，需将床栏扶起，必要时还需增加约束保护，防止意外情况发生，请您理解。搬运患者时先将平车或轮椅固定，防止滑动，就位后拉好护栏或安全带，请勿自行上、下平车或轮椅，请勿在平车上特别是平车两端自行坐起，以防意外。同时，虚弱患者，家属要协助患者。

消毒隔离：接触隔离。工作中严防被注射针头等利器刺伤，被血液、体液污染之处，应立即消毒。指导病人家属皮肤有破损时禁止与患者接触。注意个人卫生，作到饭前、便后用肥皂和流动水洗手，对病人用物、排泄物进行消毒。密切接触者应进行预防接种。

皮肤护理：皮肤瘙痒的原因：胆红素过高引起胆盐沉积刺激末梢神经引起皮肤痒。保持床单位的清洁，无褶皱，碎屑，防止压迫皮肤。可用温水擦洗全身避免使用碱性肥皂擦洗，及时修剪指甲，避免搔抓防治皮肤破损。如已破损可涂龙胆紫，保持局部干燥，预防感染。穿宽松棉质的衣服，保持皮肤的清洁。观察有无皮疹，发现皮疹及时通知医生。

对症护理：腹水者应每日监测体重、腹围，体重每日减轻不超过0.5Kg，限制饮水量，每日饮水不超过1000ml，提倡低盐饮食或忌盐饮食。食盐每日摄入量不超过1～1.5克。双下肢水肿应抬高患肢，穿宽松棉质内衣，增加小范围活动，防止皮肤破损形成压疮。

药物的副作用1）门冬氨酸鸟氨酸，大剂量静注(>40克/升)会有轻、中度的消化道反应。

2）前列地尔：扩张小动脉改善微循环，增加肝脏的血流量副作用刺激血管引起穿刺部位疼痛，静脉出现条索样改变，引起静脉炎。为患者缓慢滴入，如出现疼痛可用5%的硫酸镁湿热敷。

3)白蛋白补充蛋白的作用副作用一般没有明显副作用

4）胸腺五肽：增强免疫力，减轻肝脏毒物的代谢，减少肝细胞的损害副作用少见过敏反应5）螺内酯：保钾利尿剂副作用导致高钾血症

6）呋塞米：排钾利尿剂，减轻水肿、腹水等症状。副作用可导致低血钾，

7）乳果糖：润肠通便副作用：乳果糖不被吸收，剂量过大可引起腹部不适、胃肠胀气、厌食、恶心、呕吐及腹痛、腹泻等。治疗初期容易发生。

病情观察已经相关知识：

1、肝性脑病:观察患者有无性格改变和行为异常，扑翼样震颤，意识错乱，睡眠障碍、嗜睡、

昏睡、昏迷等症状。根据患者的意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变分为四期：前驱期：轻度性格改变和行为异常，如欣快、激动或沉默寡言；衣冠不整，随地便溺，举止反常。常无神经系统体征，可有扑翼样震颤。脑电图正常。

昏迷前期：以睡眠障碍、行为失常和意识错乱为主。计算力、定向力和理解力减退。神经系统体征明显，如腱反射亢进、肌张力增强、踝阵挛及巴彬斯基征阳性。往往出现肝臭，扑翼样震颤存在，脑电图可有对称性θ波。

昏睡期：以昏睡和严重精神错乱为主，各种神经系统体征持续或加重。患者成昏睡状态，但能唤醒，常有神志不清，扑翼样震颤可引出，脑电图可有对称性θ波。

昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒，对多种刺激逐步失去反应，瞳孔常散大，肌张力降低，常出现过度换气、阵发性惊厥和踝阵挛，脑电波可有合极慢的σ波。

2、肝肾综合症：表现为少尿、无尿、氮质血症、低钠、高钾、肝昏迷、低血压休克，严格控制摄入量，补液体量相当于前一天尿量加500~700ml

3、肝肺综合症：观察患者有无胸闷、憋气等不适症状，遵医嘱给予患者低流量吸氧，2L/min 2h bid。

4、出血：①密切观察出血的表现，如注射部位有无大片瘀斑、牙龈出血、呕血、便血等，并观察生命体征、出血程度等；②及时送检血常规、血型、血小板及凝血酶原时间等，并配血备用；③嘱患者注意避免碰撞、损伤、不要用手挖鼻、不用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙等，刷牙后出血可改用涑口或棉棒擦洗输液完毕延长穿刺部位的按压时间。④若发生出血，按不同部位给以相应处理，鼻出血时给予0.1%的肾上腺素棉球。

感染：

5、感染：①观察体温、血象、可能发生感染部位的症状、体征，常见的感染部位有口腔、

呼吸道、肠道、泌尿道腹腔等；②预防感染的发生：保持病室空气新鲜、流通，做好病室环境消毒，做好口腔护理，及时清除呼吸道分泌物，防止口腔及呼吸道感染。

6、贫血：观察眼睑口唇指甲颜色，血常规，大小便，有无隐形出血。

7、低钾血症：肌肉无力，抽搐，心律失常，恶心呕吐，心电图T波倒置

8、低钠血症：头发、眉毛白

9、腹水：观察有无下肢浮肿，尿量，体重，腹围