大连市基本医疗保险医疗费用结算管理办法〔2011〕

关于印发大连市基本医疗保险医疗费用结算管理办法

的通知

大连市人力资源和社会保障局大连市财政局文件

大人社发〔2011〕110号

各区、市、县、先导区人力资源和社会保障（劳动人事）局、财政局，各有关单位：

现将《大连市基本医疗保险医疗费用结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二〇一一年六月二十七日大连市基本医疗保险医疗费用结算管理办法

第一条为进一步做好基本医疗保险费用结算工作，合理使用医疗保险基金，根据《大连市人民政府关于印发<大连市职工基本医疗保险规定>的通知》（大政发〔2011〕26号）精神，结合实际，制定本办法。

第二条本办法适用于市级统筹区域内的医疗保险经办机构（以下简称经办机构）、定点医疗机构、定点零售药店及参保职工、退休人员、城镇居民（以下统称参保人员）的医疗保险费用结算。

第三条基本医疗保险个人账户基金和统筹基金实行分别核算管理。个人账户基金主要用于参保人员普通门诊医疗费用和住院医疗费用个人负担部分的结算；统筹基金主要用于参保人员住院、家庭病床及门诊规定病种医疗费用的结算。

第四条参保人员在定点医疗机构门诊就医、定点零售药店购药发生的需由个人负担的医疗费用，可使用本人个人账户基金结算；个人账户基金不足时，应由个人使用现金结算。

参保人员因急诊、出差、探亲、转诊等在非定点医疗机构或异地发生的门诊医疗费用由个人负担。

第五条参保人员在定点医疗机构住院、建立家庭病床和治疗门诊规定病

种发生的医疗费用（不含应由个人自负的费用），应按实际发生额结算。

第六条按照“总量控制、项目付费、定额管理、平衡结算”的办法，使用统筹基金结算住院医疗费用。

（一）总量控制。经办机构按住院综合治疗（以下统称普病）、单病种治疗（以下简称单病种）及门诊规定病种治疗费用控制标准乘以年度内出院总人次或门诊规定病种总人次，确定定点医疗机构的年度医疗费用控制总量。

（二）项目付费。经办机构每月按照定点医疗机构为参保人员提供的符合规定的服务项目向其拨付医疗费用。

（三）定额管理。经办机构每季度对定点医疗机构发生的单病种住院医疗费用实行定额管理，超出结算定额总量部分不予结算。

（四）平衡结算。经办机构每半年对超过普病控制标准费用（以下简称超标费用）给予适当补偿，补偿方式如下：

1．定点医疗机构实际发生的普病住院医疗费用（指统筹基金，下同），总量低于控制结算标准5%以内的部分，按30%偿付；总量低于控制结算标准5%以上的部分，不予偿付；总量超出控制结算标准5%以内的部分，按30%结算。

2．定点医疗机构实际发生的普病住院医疗费用总量超出控制结算标准5%以上的部分予以适当补偿。超过本院普病住院结算标准2倍以上部分，按费用分段予以相应的补偿（按单个病例计），费用分段为：

超标费用在本院普病结算标准2-4倍（含4倍）之间的；

超标费用在本院普病结算标准4-5倍（含5倍）之间的；

超标费用在本院普病结算标准5-6倍（含6倍）之间的；

超标费用在本院普病结算标准6倍以上的；

各费用分段的具体补偿比例，根据当期的基金节余情况予以确定，但补偿总额不超过本院普病超标总额的50%。

（五）年终决算。年终根据定点医疗机构的年度住院人次率、均次住院费用及参保人员个人负担等情况对定点医疗机构的医疗费用实行弹性结算。

（六）定点医疗机构按上述规定平衡补偿后的超标费用，由经办机构扣回。

第七条统筹基金按平均床日费用标准支付治疗型家庭病床医疗费用。

定点医疗机构治疗型家庭病床医疗费用总额低于标准总量的，按实际发生

的医疗费用结算；超过标准总量的，按标准结算。

第八条定点医疗机构、定点零售药店应分别于每月5日、15日前将上月参保人员发生的医疗费用结算表等报经办机构。由经办机构对其医疗费用予以审核确认，并于每月25日前予以结算。

第九条医疗保险经办机构在审核医疗费用时，对有疑问需做调查的医疗费用，可暂缓拨付。经查证属实的，不予支付。

第十条因急诊、出差、探亲、转诊等在非定点医疗机构或异地发生的住院医疗费用，参保人员应持相关资料到经办机构办理审核结算。

第十一条参保人员在定点医疗机构住院，因病情需要，由本市低等级医院转往高等级医院治疗的，转入医院只能收取住院起付标准的差额部分；其在转出医院发生的住院医疗费用未达到平均住院人次费用结算标准的，按实际费用结算；超出平均住院人次费用结算标准的，按结算标准结算。

第十二条门（急）诊抢救病人办理入院的，在门（急）诊因抢救发生的医疗费用与当次住院费用一并结算。在门（急）诊抢救期间死亡的，发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金按照住院治疗相关规定支付。

第十三条参保人员住院治疗的，以出院时间确定其医疗费用结算标准。

参保人员跨结算年度住院治疗的，其本次住院医疗费用累计到下年度。

第十四条定点医疗机构应因病施治，合理使用结算指标，保证参保人员的基本医疗需求。

第十五条市经办机构应制定统一的结算方式及经办流程，保证统筹基金结算医疗费用及时、规范、有效。

第十六条本办法自2011年7月1日起执行。《关于印发<大连市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法>的通知》（大劳医字〔2000〕42号）同时废止。

主题词：社会保障医疗保险结算办法通知

大连市人力资源和社会保障局办公室 2011年6月27日印发