平安保险个人投保健康告知书精编WORD版

平安保险个人投保健康告知书精编W O R D版 IBM system office room 【A0816H-A0912AAAHH-GX8Q8-GNTHHJ8】

平安保险个人健康状况告知书

被保人姓名：职业：投保人姓

名：

职业

性别：工种：性别：工种：

以下告知事项请据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。

1、过去两年内是否曾因接受健康检查有异常情形而被建议接受其它检查或治

疗？（也可提供该检查报告以供参考）

是□否□

2、最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师诊治或用药？是□否□

3、过去五年内是否因受伤或生病住院治疗七日以上？是□否□

4、是否曾患有下列疾病而接受医师诊治？用药？

(1)高血压症、心肌病、主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病、心博过缓性或心博过速性心律不整？

(2)脑中风（脑出血、脑栓塞、脑梗塞）、短暂性脑缺血、脑瘸、脑动脉血管瘤、脑静动脉畸形、多发性硬化症、癫痫、肌肉萎缩症、脊髓病变、重症肌无力、巴金森氏症、精神病？

(3)肺气肿、支气扩张症、尘肺症、肺结核？是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□