阿司匹林临床应用近况

阿司匹林临床应用近况

《中华现代内科学杂志》

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阿司匹林问世已有百余年的历史，开始主要用于止痛、退热、抗炎及抗风湿治疗。20世纪70年代发现阿司匹林在高危患者发生心肌梗死、缺血性脑血管病的一、二级预防中是一种有效的抗血小板药物。研究表明,与安慰剂组比较，服用阿司匹林的中年男性在5年随访期间首次心肌梗死的发生率下降44％［１]。虽然阿司匹林可以显著减低心肌梗死和缺血性心血管事件的发生，但是,许多患者并没有正规接受阿司匹林的治疗。本文旨在使临床医生提高对阿司匹林了解,正规使用阿司匹林，使更多的患者受益。

１对阿司匹林预防缺血性事件的认识

阿司匹林是治疗急性冠脉综合征(ＡCS)的基石,并广泛应用于缺血性血管性事件的一级和二级预防。早期的SISI2研究显示[2］：阿司匹林治疗5周使ＳＴ段上抬(STEMI)患者的死亡相对危险率下降（ＲＲR)２3%,如与链激酶合用死亡率RＲＲ为42%。多个研究评价了阿司匹林对不稳定型心绞痛或非ST段上抬心肌梗死(NＳTEMＩ)的效果,其中1983年一项最大的试验系退伍军人合作研究（ＶACＳ)，该研究将1266例患者随机分为阿司匹林３２5mg/d 组或安慰剂组。治疗１2周后发现阿司匹林治疗组的死亡率和MI的ＲＲR下降５１%。最近的荟萃分析显示：与安慰剂组比较阿司匹林可以使血管事件减少20%。有文献报道[３]，长期服用阿司匹林患者不但MＩ发生可能性小,即使发生了严重程度也比从不服用要轻，较多的表现为ＮＳTEＭI。

阿司匹林能预防每10０0例动脉粥样硬化患者中19例缺血性事件的发生［4］。糖尿病人群至少75%的死亡是动脉粥样硬化基础上的血栓事件，这些事件主要包括心肌梗死、脑梗死、血管性死亡。抗血栓治疗研究协作组的荟萃分析显示阿司匹林在糖尿病患者预防心肌梗死、脑梗死、血管性死亡的疗效与非糖尿病患者相同[5,6]。

血管内支架的再狭窄和支架血栓形成是冠状动脉支架术影响预后常见的并发症，血小板在该并发症的形成中具有重要作用。Grama等［7]证明支架植入后血小板功能显著激活，而联合抗血小板治疗的患者体内血小板呈去活化水态,亚急性血栓形成减少。过去将噻氯匹定与阿司匹林联合作为冠状动脉支架术后的标准治疗方案。目前新的临床试验证明氯吡格雷与阿司匹林联合安全性和耐受性优于前者。

急性脑梗死是中老年发病率高，致残率高的一种疾病，严重危害人类健康。脑梗死病人应用阿司匹林能完全抑制血小板聚集。低分子肝素联合小剂量阿司匹林治疗急性脑梗死能显著改善血液流变学指标，降低纤维蛋白原浓度及血浆黏度,抗血小板聚集,从而改善血液循环,拯救缺血半暗区。尤其对于超过溶栓时间窗的患者疗效可靠且时间短，见效快。

2 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的作用

美国心脏病学会AHA［8］建议阿司匹林应考虑用于１０年内心血管事件危险≥10%的健康男性和女性。

中、美及欧洲高血压指南建议下述高血压患者阿司匹林一级预防能减少发生心脑血管事件的风险：（1)年龄≥50岁患有高血压但是血压控制满意（＜150/90mmＨg);（2)有冠心病或脑血管病史同时具有靶器官损害，糖尿病或高血压病史1０年,发生冠心病的危险性≥5%;(３)血浆肌酐中度增高的高血压患者。美国糖尿病协会AＤＡ[9]对于糖尿病患者阿司匹林用于CＶＤ一级预防作出了具体的指导建议:有冠心病家族史并有吸烟、高血压、肥胖、蛋白尿、血脂异常或年龄大于30岁的糖尿病患者。

３关于阿司匹林在心内科门诊使用情况

国内学者杨靖等［9]对该院心内科阿司匹林使用情况做了调查,在２４0例患者中，63%患者阿司匹林使用剂量不正确。68例出院后门诊随访的患者中，20．５８%(14/6８)患者剂量过低。其中,８.82％（４/68)为基层单位医生指导错误；5.88%(4／６８)为患者担心不良反应,自行减量;５.88％(4／6８）为患者曾服用阿司匹林、泰嘉，在改服小剂量肠溶片是仅服1片(２５mg）。在172例门诊随访患者中，７6．3%(130／172)剂量过低。阿司匹林剂量最不恰当的主要原因为:20.９３％(36／172)为门诊医生随访中忽略询问使用情况;２5.5８%(4４／172)为担心不良反应减量；11.63%（20/17２）因为出现不良反应停用;1７.4４%(3０/172)是由于患者曾使用不同种类的阿司匹林，医生给予处方时没有详细说明，以及有的药品说明不正确。目前推荐剂量下,不良反应发生率较低；研究发现：每5０00例接受阿司匹林治疗，会出现1例上消化道出血[１1]；而阿司匹林每治疗1０00例患者，每年会预防19例严重心血管事件的发生[１2]。“中国专家共识”[13]建议在一级预防中阿司匹林长期应用剂量为75~１50mg／d，而在二级预防的长期应用剂量为7５~150mg/d。随机临床试验已证明，阿司匹林长期使用的最低有效剂量为7５~１50mg／ｄ,在减少高危患者血管事件中此剂量的疗效优于更高剂量的疗效。

4阿司匹林与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用问题

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEＩ)自从2０多年前发现以来已经成为治疗慢性充血性心力衰竭(CHF)的基石。然而，有报道指出：ACEI促进前列腺素(PG）的释放，而阿司匹林和其他非甾体类抗炎药物(NSAIDs)抑制ＰG的合成，从而会减弱ACEI对冠心病的保护作用。Ｇuazｚi等[1４]研究表明：阿司匹林≤１00mg/ｄ时与ＡCEI相互作用较少，３0０mg/d阿司匹林与ACEＩ会产生显著的相互作用，减弱ＡCEI在高血压、CHF患者中的有益效应。大量研究表明阿司匹林可以减少急性心肌梗死等心血管事件的发生率，在充分抑制血小板聚集的剂量下不影响ACEI减弱心肌功能丧失的效应。Ｄosｔerga等[15］研究显示阿司匹林不减弱急性心肌梗死患者短期和长期应用ＡCEI的效应。

尽管ACEI和阿司匹林单独应用时在CHＦ中的有益作用已经确定。但近年来这些药物与临床关联的相互作用却引起争议,使联合应用的安全性存在疑问。Ｓpanldiｎｇ[16]等针对报道阿司匹林与ＡCEI在CHF患者中存在的拮抗相互作用，可能是因为阿司匹林抑制了ACEI诱导的前列腺素合成。其应用另一种与前列腺素合成无关的抗血小板药物噻氯匹定进行对照研究，结果提示阿司匹林与ACEI对前列腺素合成拮抗效应可能改变了全身血管的舒张作用,而ACEI不依赖前列腺素合成的效应诸如肺动脉舒张功能被维持。Sｏng等[17］研究阿司匹林的剂量可能影响有关两药的相互作用，阿司匹林(≥300mg)短期使用会减弱Ana 对血流动力学变量的效应，低剂量236mg短期使用对血压无影响，但应用ACEＩ的CHF 患者同时长期使用阿司匹林的效应没有被充分研究。Ｄaviｅ等[18］研究表明阿司匹林每天