最新产科出血的诊断和治疗
产前及产后出血的诊断及处理PPT课件
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2、不典型宫外孕的特点：停经时间 短，或无明显停经史、以不规则阴道出血 就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内 宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱 阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、 增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内 膜炎、月经不调、流产等相混淆。
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3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注 意的几点：
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（4）B超结果与血B-HCG值的关系， 正常月经周期，停经5-6周时，血 B=HCG1500-2000，TVS可探及宫内孕囊， 停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000之 间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫 内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS （阴超）较腹部超直声早4-6天探及孕囊 ，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑 宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍 叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推 迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎要求 者，可密切随诊观察。
见尿补钾---尿量>40ml/h时要补钾 。大量输入库存血时要注意高血钾。
5、休克时血补充容量是否有效的有关
指标
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观察 项目
血容量 血容量已补足
神志 皮肤粘膜色泽 颈静脉充盈情况 压唇或压指甲试验 四肢温度 呼吸 脉搏
清醒安静 红润 充盈良好 苍白区很快转红 温暖 正常 有力<100次/分
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（二）前置胎盘的诊断及处理; 妊娠28周后， 若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖 宫颈内口，位置低于胎先露部，发生率国 内报道为0.24-1.57%
1、诊断 病史及症状（无痛性阴道 流血、有多次刮宫、分娩史等）、体征、 B超及产后检查胎盘和胎膜等。
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产后出血的诊断及处理
产后出血的诊断及处理一、定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。
二、病因及诊断要点（一）宫缩乏力：不能有效关闭胎盘附着部位的子宫血窦、血栓形成障碍而出血1.临床表现1）胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，子宫轮廓不清、软，按压宫底有大量血块排出；2）有时阴道出血不多，但血块大量积存于宫腔内，当产妇出现休克时已为时过晚。
2.影响子宫收缩的因素1）双胎、羊水过多、巨大儿；2）产程延长、滞产致孕妇衰竭；3）产程中过多使用镇静剂、麻醉剂；4）全身急慢性疾病；5）严重贫血、妊高征、子宫胎盘卒中；6）子宫发育不良、感染、畸形、肌瘤；7）膀胱过度充盈；（二）胎盘因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟，已剥离的胎盘尚未娩出者（宫缩乏力、膀胱过度充盈）；2.胎盘嵌顿：宫腔操作或宫缩剂使用不当，子宫局部形成狭窄环或宫颈口收缩，剥离的胎盘不能娩出；3.胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带；4.胎盘部分粘连：胎盘部分已剥离，部分粘连于宫壁上不能自行剥离出血。
常见于多次人流刮宫后、多产妇；5.胎盘部分植入：胎盘部分植入，另部分已与宫壁分离引起大出血；6.胎盘残留：胎盘娩出后多量流血，持续不止，检查胎盘有残缺，或副胎盘残留宫腔而致出血；（三）软产道损伤胎儿娩出后持续性阴道流鲜红血，子宫收缩好，胎盘胎膜完整。
会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。
1.产程进展过快，胎儿过大，有的在胎儿未娩出前已有裂伤出血；2.宫口未开全，过早使用腹压致裂伤；3.保护会阴不当或助产手术操作不当；4.会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血；5.子宫破裂未及时发现而逐渐休克；（四）凝血功能障碍产后出血，血不凝固。
应结合病史、体征和实验室检查以确诊。
（五）剖宫产的出血问题1.除胎盘剥离出血外，尚有手术切口出血，麻醉等，产后出血危险性大；2.前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘；3.胎儿娩出后立即剥离胎盘；4.胎儿、胎盘娩出后，由于子宫下段菲薄，胎盘种植部位血管丰富，子宫缺乏有力的收缩；5.若羊水通过创面进人子宫血窦，发生急性DIC大出血；6.子宫切口损伤；切口位置过低或过高，切口弧度欠大；胎头深嵌入盆腔或高浮；手法不正确，暴力娩出胎头；胎位不正；胎儿巨大；引起切口向两侧撕裂（左侧多见）。
产科出血的预防和治疗
第 四产 程 ， 在产后 ２ ｈ内 ， 必须将 产妇 留于产房 内 ， 严密 观察 出血情况 ， 如果发现 问题 ， 产房 内的急救药品 、 急救设 备等可 以随时应 用。转入病房后 ， 特别是分娩 ６ ｈ以内 ， 不应放松警 惕 。产后 出血 的诊 断并 不困难 ， 是出血仅是共有 的临床表 但
例 如 ： 娠合并 贫血 、 妊 妊娠合 并肝 病 、 血小 板 减 少性紫
癜、 子宫肌瘤 、 娠合并糖 尿病 等。要严密观察产 程， 时发 妊 及 现 问题 及时处理 ， 对存 在产科 出血倾 向的并发症 ， 早开通 尽 静脉通 道。对有 发生宫缩乏 力的产妇 例如 ： 巨大 儿 、 多胎妊 娠、 产程延长 、 产妇衰竭等 ， 于胎儿 双肩娩 出或胎儿娩出后立 即应用宫缩剂 ， 预防产科出血 。 １ 对于在妊娠前 就存在多产 、 ． ３ 多引 、 多流 的产妇 要警惕产科 出血的发生 ，我们要做好计划 生育宣传 、 教
ｒａｅ 是 指 胎 儿 娩 出 后 ２ｈ内 阴 道 流 血 量 超 过 ５ ０ ｌ ｈｇ ） ４ ０ ｍ 。产 后
良， 胎盘代偿性扩大附着面积； ③多胎妊娠孕妇的胎盘附着 面
积增大。
出血是分娩期严重 的并 发症 ， 是产妇 四大死 亡原因之首 。其 发病率 占分娩期总数 的 ２ ３ ％一 ％。产后 出血 多发 生于分娩后
１１ 孕期 患肝病 、 、 血小板 减少 、 贫血 、 子宫肌瘤等并发症 在孕期检查 中， 做胎位检查 、 儿监护 的同时 ， 胎 不要 忽视 耐心询 问病 史 ， 一定要识别 高危 妊娠 ， 积极治疗孕期并 发症 ， 减少产科 出血的发生率。 １ 产时存在产科 出血倾向的并 发症 ． ２
静脉血 回流受阻 。
异常子宫出血诊断与治疗指南
异常子宫出血诊断与治疗指南异常子宫出血是妇科常见的一类问题，它很可能影响到女性的生育能力，如何对异常子宫出血进行诊断与治疗？国内各位专家以2014版《异常子宫出血诊断与治疗指南》为基准，结合国际妇产科联盟（FIGO）2018年的更新以及我国女性特有的问题给出了新的建议，制定了2022版《异常子宫出血诊断与治疗指南》01、新版指南要点更新2022更新版指南在概念上与国际接轨，将异常子宫出血的概念进行了以下调整：1.闭经：原来闭经被归在月经规律性里面，现在被归到月经频率里面，这一点按照国际统一标准做了调整。
2.月经量的改变：这是变化最大的一点。
上版指南定义月经量过多的标准为>80ml，月经量过少的标准为<5ml，判断月经量的多少是重要且有意义的，但实际测量起来比较难，并且患者对80ml和5ml的衡量也是存在一定难度的。
所以本次指南同步了FIGO指南的标准——以主观感觉来衡量，即用自我感觉过多和自我感觉过少来衡量月经的多少。
女性在来月经期间感觉月经过多，并且身体、社交、情绪和日常生活等生活质量受到影响，无论是否存在贫血，就可以诊断为月经过多。
和以前相比，感觉月经明显减少、成点滴状，则定为月经过少。
虽然以感觉判定主观一点，但是这样和治疗的目标会更加契合。
3.月经是否规律：以前FIGO对规律月经的定义是两次月经相差2天到20天都属于规律月经，现在变成7到9天之内，我们国内2014年的指南以7天作为一个标准。
在制定新的标准的时候田教授及专家们使用了一个好记的方法——“3个7”，正常月经的“3个7”分别是指月经频率28±7天、经期长度（也就是出血的时间）≤7天、两次月经之间的变化（周期规律性）≤7天，这样更方便大家记忆。
另外，在指南制定的流程中，田教授指出，新指南根据中国女性的特色做出了相应的调整，比如月经过少问题。
中国女性经常就月经过少而就诊和咨询，这一点在国际上并不多见。
所以专家们针对这点做了一些调整。
产科出血急救流程
产科出血急救流程
产后出现出血：
1、给予填塞止血，可以用填塞的明胶海绵或者止血的药物材料，填塞局部出血点，然后有一个压迫止血的作用。
2、开通2-3条静脉通道，快速补液的同时申请输血，通常都是申请输浓缩红细胞，以及新鲜冰冻血浆，其中新鲜冰冻血浆也有凝血因子，有止血的作用。
3、应用止血的药物，例如止血芳酸、止血敏、维生素K1等药物。
4、如果通过输血、快速补液，都不能使血压升回来，必须应用升压药物维持，常用的是多巴胺、阿拉明。
5、注意观察生命体征，而且对症处理。
如果通过填塞止血还是止不了血，可以考虑做子宫切除术。
妇产科课件产后出血2024八年制(2024)
感染风险降低措施实施
无菌操作
在接生、手术等医疗过程中，严 格遵守无菌操作规范，减少感染
机会。
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预防性抗生素使用
根据患者病情及医疗规范，合理使 用预防性抗生素，降低感染风险。
伤口护理
保持伤口清洁干燥，定期更换敷料 ，避免感染。
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器官功能保护及康复锻炼指导
监测生命体征
密切观察患者血压、心率、呼吸 等生命体征变化，及时发现并处
产后出血涉及多个学科，如产科、麻醉科、输血 科等，多学科协作有助于提高救治成功率。
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个体化治疗
针对不同病因引起的产后出血，应采取个体化的 治疗方案，如手术治疗、介入治疗等。
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类似病例预防策略探讨
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加强孕期保健
01
通过孕期保健，及时发现并处理可能导致产后出血的高危因素
阐述妇产科与输血科在产后出血救治中的配合流程和注意事项。
多学科团队协作救治
分析多学科团队协作在产后出血救治中的优势和实践经验。
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未来发展趋势预测
个性化治疗策略发展
随着精准医学的发展，未来产后出血的治疗将更加个性化，针对不 同病因和病情制定个性化治疗方案。
远程医疗技术应用
预测远程医疗技术在产后出血救治中的应用前景，如远程会诊、远 程手术指导等。
和及时性。
02
止血材料和技术创新
研发新型止血材料和技术，如生物相容性好的止血海绵、止血喷雾等，
提高止血效果。
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03
产后出血与凝血功能障碍关系研究
深入探讨产后出血与凝血功能障碍的内在联系，为临床救治提供新思路
产后出血
五、诊 断
诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和 估计，错误低估将丧失抢救时机。
突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓 慢的持续少量出血和血肿易被忽视。
失血量的绝对值会对不同体重者意义不同，因此， 最好能计算失血量占总血容量的百分数。
产后出血量的测量方法
注意附着面
Accreta: 胎盘粘连
Increta: 胎盘侵入到肌层
Percreta：胎盘穿透 肌层和浆膜
胎盘植入的处理
考虑行子宫切术 若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗
软产道裂伤出血的处理
应在良好的照明下，查明损伤部位，注意有无多处损 伤，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过裂伤顶端 0.5cm缝合。
产后出血的输血治疗
2、止血复苏及产科大量输血： 止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积
极的输注血浆和血小板以纠正凝血功能异常（无 需等待凝血功能检查结果），而限制早期输入过 多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml，胶体液 不超过1500ml），允许在控制性低压的条件下进 行复苏。
产后出血的输血治疗
1. 目测法 2. 容积法 3. 面积法 4. 称重法 5. 休克指数法 6. 血红蛋白变化
1、目测法：
根据医护人员临床经验对产后出血量进行估算，虽然简 单方便，但是准确率根低，具有很大的主观性，往往是 根据平均出血量给出的结果。出血多被低估，易导致临 床上大出血被忽视。有研究显示目测法估计出血量通常 比实际出血量要少30%-50%。
阴道分娩失血量≥500ml
剖宫产失血量≥1000ml
是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。
我国孕产妇死亡四大原因： 产后出血 产褥感染 妊娠合并心脏病 严重妊娠期高血压疾病
产后出血应急抢救预案
产后出血应急抢救预案引言概述：产后出血是指分娩后，妇女出现大量出血的情况。
它是妇产科急诊的常见病症之一，如果不及时采取紧急抢救措施，可能会导致严重的并发症甚至危及生命。
因此，制定一套科学的产后出血应急抢救预案对于保障产妇的生命安全至关重要。
一、产后出血的定义和分类1.1 产后出血的定义：产后出血是指分娩后24小时内，产妇失血量超过500毫升（自然分娩）或超过1000毫升（剖宫产）的情况。
1.2 产后出血的分类：根据出血原因，产后出血可分为原发性产后出血和继发性产后出血。
1.3 原发性产后出血：主要原因是子宫收缩不良、产褥期子宫感染、子宫破裂等。
此类出血通常在分娩后的24小时内发生。
继发性产后出血：主要原因是子宫内膜残留、子宫颈裂伤、子宫动脉破裂等。
此类出血通常在产后24小时后发生。
二、产后出血应急抢救的原则2.1 快速判断：产后出血应急抢救的第一原则是快速判断出血原因和程度。
通过观察产妇的症状、体征和实验室检查结果，确定出血原因和程度，以便采取相应的抢救措施。
2.2 及时止血：根据出血原因，采取相应的止血方法。
如子宫收缩不良可通过催产素和负压引产等方法促进子宫收缩；如子宫内膜残留可通过宫腔刮宫清除残留物等方法止血。
2.3 补充血容量：产妇失血后，应及时补充血容量，以维持循环稳定。
可以通过输血、输液等方式补充体液和红细胞，同时监测血压、心率等指标，及时调整液体输注速度。
三、产后出血应急抢救的具体措施3.1 原发性产后出血的抢救措施：3.1.1 促进子宫收缩：通过催产素注射、负压引产等方法，促进子宫收缩，减少出血量。
3.1.2 清除子宫内膜残留：对于子宫内膜残留引起的出血，可通过宫腔刮宫等方法清除残留物，以止血。
3.1.3 控制出血源：对于子宫破裂等原因引起的出血，应及时进行手术修复，控制出血源。
四、继发性产后出血的抢救措施4.1 停止子宫颈裂伤出血：对于子宫颈裂伤引起的出血，可通过缝合或结扎止血。
产科出血的诊断和治疗
密切观察生命体征 一旦出现休克症状，立即积极抢救 至少建立 2 条静脉通道快速补充液体 吸氧 大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用。
一般治疗
在子宫破裂发生的30min内施行外科手术 降低围产期永久性损伤 降低胎儿死亡率 选择合适的手术方式 最大程度的减少对母婴的损害
疤痕子宫破裂
子宫下段破裂 不完全子宫破裂 出血少 腹膜覆盖 缺乏明显的症状与体征 “安静状态破裂” 容易漏诊
疤痕子宫破裂
产后期 很少见 生产时发生破裂 产后常规检查时才发现
临床表现
胎心监护可疑连续CST 心动过速或过缓，重度或错乱VD、LD持续较长时间且不恢复 超声: 最为有效的手段 MRI：是子宫破裂超声确诊的重要补充手段 腹腔穿刺或后穹窿穿刺 血清甲胎蛋白和肌酸激酶 对于诊断胎盘植入并子宫破裂有重要意义， 血清中异常增高，可作为妊娠期提示穿透性胎盘的生化指标。
凝血功能障碍
对应的高危因素
血液系统疾病 肝脏疾病 产科DIC
遗传学凝血功能疾病 血小板减少症 重症肝炎 妊娠期急性脂肪肝 羊水栓塞 Ⅱ～Ⅲ度胎盘早剥 死胎滞留时间长 重度子痫前期 休克晚期
初级预防 次级预防 高危 → 病因 → 产后 → 死亡 因素 出血
子宫破裂
按组织学解释： 子宫破裂 是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现。 子宫裂开 子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔。子宫裂开的部位多见于子宫下段，约占80%。
1、自发性 破裂
子宫手术史：剖宫产、子宫肌瘤剥除等是
梗阻性难产：胎位不正、巨大儿、骨盆狭窄、
完全子宫破裂
腹部检查 破裂处有压痛 子宫侧壁破裂形成阔韧带血肿 在宫体一侧触与增大且有压痛的包块 胎心音不规则
产科疑难病例讨论产后大出血的救治
手术止血：当药物止血无效时，应考 虑手术治疗，如宫腔填塞、子宫动脉 结扎等。
总之，产后大出血的救治需要多学科 协作，迅速识别出血原因，采取有效 的止血措施，及时输血补充血容量， 以保障产妇的生命安全。
03
产科疑难病例讨论内容
病例选择与背景介绍
加强孕期保健，及时发现并处 理妊娠期并发症和合并症，降 低产后大出血的发生风险。
提倡自然分娩，减少剖宫产率 ，降低产后大出血的发生概率 。
提高医护人员对产后大出血的认识和应对能力
加强医护人员对产后大出血的认 知和技能培训，提高识别和处理
能力。
建立产后大出血应急预案，确保 医护人员能够迅速、有效地进行
救治。
定期组织医护人员开展模拟演练 和案例分析，提高应对产后大出
血的能力。
总结经验教训，加强培训和交流学习
对发生的产后大出血案例进行深入分析和总结，找出原因和教训，为今后的工作提 供参考。
加强医护人员之间的交流和学习，分享经验和技巧，共同提高救治水平。
定期组织医护人员参加学术会议和培训班，了解最新的救治技术和方法，提升救治 能力。
02
产后大出血救治流程
紧急处理措施
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识别出血原因
迅速查明产后出血的原因，如 胎盘滞留、子宫收缩乏力、软
产道损伤等。
止血措施
根据出血原因采取相应的止血 措施，如按摩子宫、应用宫缩
剂、缝合裂伤等。
保持呼吸道通畅
保持产妇呼吸道通畅，及时清 除呼吸道分泌物和异物。
监测生命体征
密切监测产妇的生命体征，包 括血压、心率、呼吸、体温等
危害与并发症
2024产后出血指南
2024产后出血指南产后出血是指分娩后阴道流血量超过500毫升，或者导致产妇血红蛋白浓度下降至或低于基线的情况。
产后出血是产妇在分娩后最常见的并发症之一，是导致产妇死亡的主要原因之一、因此，对于产后出血及时诊断和处理非常重要。
为了帮助医生正确处理产后出血，各国和学术机构陆续发布了相应的指南。
本文将简要介绍2024年发布的产后出血指南。
2024年，国际妇产科联合会（FIGO）发布了《产后出血的防治进展指南（2024年版）》。
该指南主要侧重于普通产后出血及产后出血的预防与治疗，不包括特殊情况下的出血。
以下是该指南的主要内容：1.产后出血的定义：产后出血定义为分娩后24小时内，阴道流血量超过500毫升，或者阴道流血量虽不到500毫升，但导致产妇血红蛋白浓度降至或低于基线。
2.风险评估：产妇在分娩前、分娩时以及分娩后应进行产后出血的风险评估。
风险因素包括高龄、多胎妊娠、长时间分娩、疤痕子宫等。
3.预防：通过分娩前和分娩期间的预防措施可以减少产后出血的发生。
预防措施包括定期评估风险、早期有效宫缩、控制宫缩后颈开大、正确使用助产器具等。
4.诊断：产后出血的诊断应包括实际测定血量、客观观察出血量、检测血红蛋白浓度、监测生命体征等。
产后出血的诊断应该及时，便于采取正确的治疗措施。
5.治疗：治疗产后出血的方法包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗主要包括宫缩剂的应用、止血剂的应用和输血。
手术治疗主要包括手术止血和介入治疗。
6.产后出血的监测：在治疗产后出血过程中，应对产妇的血压、脉搏、呼吸、尿液量、血红蛋白浓度等进行监测，并随时调整治疗方案。
7.紧急情况下的处理：当产后出血威胁到产妇的生命时，应立即采取紧急处理措施，包括导尿、快速输血、手术止血等。
8.产后出血的复发预防：对于有过产后出血史的产妇，在接受下一次分娩前应仔细评估风险，并采取相应的预防措施。
以上是2024年国际妇产科联合会发布的产后出血指南的概要。
这些指南侧重于预防、诊断和治疗产后出血，旨在帮助医生正确处理该并发症，降低产妇的患病率和死亡率。
产后出血预防与处理指南
产后出血预防与处理指南产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量≥500 ml、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml；严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 ml；难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。
突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。
出血量的绝对值对不同体质量者临床意义不同，因此，最好能计算出产后出血量占总血容量的百分比，妊娠末期总血容量的简易计算方法为非孕期体质量(kg)x7%x(1+40%)，或非孕期体质量(kg)x10%。
常用的估计出血量的方法有：(1)称重法或容积法；(2)监测生命体征、尿量和精神状态；(3)休克指数法，休克指数=心率/收缩压(mm Hg)，见表1；(4)血红蛋白水平测定，血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400～500 ml。
但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。
值得注意的是，出血速度也是反映病情轻重的重要指标。
重症产后出血情况包括：出血速度>150 ml/min；3 h内出血量超过总血容量的50%；24 h内出血量超过全身总血容量。
休克指数估计出血量（ml）占总血容量的百分比（%）<0.9<500<201.01000201.51500302.0≥2500≥50产后出血的预防(一)加强产前保健产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植人者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。
(二)积极处理第三产程积极正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血的危险度，为常规推荐(Ⅰ级证据)。
1. 预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最重要的常规推荐措施，首选缩宫素。
产后出血处理原则
一产后出血的定义胎儿娩出后24h内产妇的出血量超过500ml者为产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)。
产后出血是产科常见的严重并发症,是导致孕产妇死亡的主要原因之一。
早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、降低其发病率和死亡的关键。
现将产后出血的诊断和处理分别表达如下。
1 产后出血的诊断产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两局部。
1·1 产后出血量的估计:分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难判断出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上,因此出血量很难准确估计,有时估计的失血量为实际失血量的一半。
正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。
1·1·1 目测法:根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估计出血量。
目测法与估计者的经验有关,有很强的主观性。
估计的出血量往往比实际出血量少。
1·1·2 容积法:用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血量的方法。
1·1·3 面积法:按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm为10ml, 15cm×15cm为15ml。
1·1·4 称重法:将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量,按血液比重1·05g换算为1ml。
除了以上直接测量外,如果出血量较多,已经发生失血性休克,根据孕妇的生命体征可以判断失血量。
通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加30%~60%,如果产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下降。
(1)如果收缩压≤80mmHg,脉压≤25mmHg或心率≥140次/min,表示血容量缺乏,失血量>800ml。
(2)根据产后血红蛋白下降的幅度也可以判断产后出血量。
如果孕期的血红蛋白正常,红细胞比容和血红蛋白下降30%,表示失血量>1000ml。
2023产后出血预防与处理指南
2023产后出血预防与处理指南⅛ΛI A■刖言产后出血一直是导致我国孕产妇死亡的首要原因，但绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免的。
新修订的《产后出血预防与处理指南（2023）》对产后出血的病因及高危因素、临床表现及诊断、预防及处理流程进行了全面阐述。
问题一新版指南与上一版相比，进行了哪些修订，作为产科医生应该特别注意哪些方面？本版新指南是继2009年《产后出血预防与处理指南（草案）》和2014年《产后出血预防与处理指南（2014）》发布之后，中华医学会妇产科学分会产科学组联合中华医学会围产医学分会基于国内外最新的产后出血研究进展进行修订的。
新版指南针对大家最为关心的产后出血相关问题提出了六个推荐：【推荐一】预防产后出血首选缩宫素，高危者可考虑联合使用麦角新碱（强推荐，证据质量高）。
【推荐二】发生严重产后出血时，应进行多学科团队抢救（强推荐，证据质量低）。
【推荐三】缩宫素是治疗宫缩乏力性产后出血的一线用药，若缩宫素效果不佳，应尽早使用其他宫缩剂（强推荐，证据质量低）。
【推荐四】一旦诊断产后出血（不论病因），应尽早使用氨甲环酸（强推荐，证据质量中）。
【推荐五】如果宫缩剂无法止血，应尽快寻求其他止血方法，包括宫腔填塞及其他手术止血方法（强推荐，证据质量低）。
【推荐六】产后出血输血目标是维持血红蛋白≥70g∕JPT及APTT均<1.5倍平均值、血小板≥50χ109∕1∖纤维蛋白原≥2g∕1（弱推荐，证据质量低）。
问题二诊断产后出血的关键在于对出血量的准确测量和估计，请您谈谈产科医生在临床中怎样才能更准确的估计出血量？1 .称重法或容积法：这是理论上最准确估计产后出血量的方法，应作为首选方法。
由于往往无法完全收集产后出血而导致估计不准确，尤其是低估出血量可能导致严重后果。
有条件者可在阴道分娩时使用一次性收集袋。
2 .休克指数法：休克指数（shockindex,SI）=心率/收缩压（mmHgJmmHg=0.133kPa）,SI对应的估计出血量见表1。
产科出血的应急预案
一、预案背景产科出血是产科常见的严重并发症，若处理不及时，可导致产妇失血性休克，甚至危及生命。
为保障母婴安全，提高产科医护人员对产科出血的应急处置能力，特制定本预案。
二、预案目标1. 及时发现和诊断产科出血，迅速采取有效措施，降低产妇死亡率。
2. 提高产科医护人员对产科出血的应急处置能力，确保母婴安全。
三、预案组织机构1. 成立产科出血应急预案小组，负责组织、协调和实施预案。
2. 小组成员包括产科医生、护士、助产士、麻醉师、手术室人员等。
四、预案内容1. 早期识别与预警（1）严密观察产程，注意观察产妇生命体征、宫缩情况、阴道出血量等。
（2）对具有高危因素的产妇（如前置胎盘、胎盘植入、胎盘滞留等）进行重点观察。
（3）发现异常情况，立即报告医生。
2. 急救措施（1）立即通知医生，迅速进行评估和诊断。
（2）吸氧、建立静脉通道，补充血容量，必要时进行输血。
（3）根据出血原因，采取相应的止血措施：a. 子宫收缩乏力：使用宫缩剂，按摩子宫，必要时进行子宫切除术。
b. 软产道裂伤：及时缝合止血。
c. 胎盘因素：协助医生处理胎盘问题，如胎盘剥离不全、胎盘植入等。
d. 子宫破裂：立即进行子宫修补或子宫切除术。
3. 抗休克治疗（1）迅速补充血容量，维持循环稳定。
（2）根据病情变化，调整输液速度和药物剂量。
（3）密切监测生命体征，及时处理并发症。
4. 并发症预防与处理（1）预防感染：严格无菌操作，使用抗生素。
（2）预防血栓形成：根据病情，给予抗凝治疗。
（3）预防多器官功能障碍：密切监测脏器功能，及时处理并发症。
5. 病情观察与记录（1）严密观察产妇生命体征、神志、宫缩、阴道出血量等。
（2）记录抢救过程、用药情况、病情变化等。
五、预案演练1. 定期组织产科出血应急预案演练，提高医护人员应急处置能力。
2. 演练内容包括：产科出血的诊断、急救措施、抗休克治疗、并发症预防与处理等。
六、预案实施与评价1. 预案实施过程中，定期对预案进行修订和完善。
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妊娠合并血管性血友病(vWD)
血管性血友病(von willebrand disease,vWD)是由 于血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)合 成数量/分子结构异常所致的一种常染色体遗传的 出血性疾病。
vWD的发病率西方国家报道为1.5/10000人口， 我国缺乏流行病学统计，它与血友病相比可能为 0.8:1.0。
对出血/手术处理
较微出血/小手术
大出血/大手术
首选
合并使用
DDAVP(静滴/鼻滴)
(0.3g/kg,q12~24h)
对2、3型无效，对2B型禁忌。
vWF浓缩剂 (FP,FFP,冷沉淀等)
vWF:Rco
达300~500 IU/L水平
达500~2000 IU/L水平
FⅧ:C
达300~500 IU/L水平
*美国心、肺和血液研究所vWD专家组，2007。
（二）治疗和预防
1、一般预防措施 ①防治出血和手术/创伤出
血；②外伤：明胶海绵、凝血酶原复合物、抗 纤溶药；③禁用阿司匹林、非甾体抗炎药和抗 血小板功能药物；④口服避孕药(妇康片)5mg， 3#/d，血止后改为5mg/d×15~20d。
2、对出血/手术处理
↓↓ (＜100)
未用
300~500
300~500
N
＞0.5~0.7
500~2000
500~2000
500~2000
＞0.5~0.7
注：①＜300 IU/L确诊为;有些1型/2型患者vWF:Rco和/或vWF:Ag为
300~500 IU/L;②↑绝大多数2A、2B、2M型患者vWF:Ag ＜500 IU/L;③↓ 指与参考值相比为降低。
2、分娩时血小板的安全范围 专家公识(2010)认 为对于硬膜外麻醉，BPC＞75×109/L，对于剖 宫产BPC＞80×109/L。美国血液学会(ASH)指 南指出，经阴道分娩，BPC低限为50×109/L。
3、如何治疗 先用一线药物：泼尼松和/或静注 丙球(IVIg)专家公识(2010)认为对于硬膜外麻醉， BPC＞75×109/L，对于剖宫产BPC＞80×109/L。 美国血液学会(ASH)指南指出，经阴道分娩， BPC低限为50×109/L。
产科出血的诊断和治疗
产科出血，按临床出血原因，广义上 可分为①与病理产科相关的出血，如胎盘 早剥、前置胎盘、子宫破裂、宫缩无力、 异常胎盘和产科损伤等；②与出血疾病相 关的出血，如原发性免疫性血小板减少症 (ITP)、血管性血友病(vWD)、弥散性血管 内凝血(DIC)和其他止凝血异常性疾病等。
本文仅就后种产科出血的诊断和治疗 作一简述。
对于用一线药物治疗失败、病情严重患者，英 国血液标准化委员会(BCSH)建议大剂量甲基泼尼 松(1000mg)+IVIg或者硫唑嘌呤治疗。BCSH和公 识(2010)认为必要时在妊中期行经腹腔镜脾切除 术。
BCSH和公识(2010)不推荐在妊娠期使用VCR、 达那唑和大剂量免疫抑制剂；也不用利妥昔单抗 (抗CD20)和TPO，不主张预防性血小板输注，但 BPC＜10×109/L，出血严重，准备剖宫产或经阴 道分娩时，主张治疗性血小板输注 。
原)，vWF R:CO(血管性血友病瑞斯托霉素辅因 子)， vWF :Rco/vWF:Ag比值，FⅧ:C（凝血因子 Ⅷ活性）。
分型试验：vWF多聚体分析、vWFCB(vWF
胶原结合试验)，FⅧ-B(vWF-FⅧ结合试验)，血小 板内FⅧ测定，vWF基因(DNA)测序。
4、诊断步骤 (见下图)
临床评估(病史、症状、体征)
（一）诊断 1、临床表现 以皮肤、粘膜出血难止为特征。
皮肤瘀斑，鼻出血，牙龈出血 女性月经过多，经期延长，分娩出血严重 手术、拔牙、穿刺和创伤出血严重 内脏(肾、胃肠、呼吸道、生殖器等)出血 严重者颅内出血。
女性vWD患者占vWD的60%，其中有月经过 多史占65%，流产出血占10%~20%，分娩出血 过多占15%~18%，产后出血过多占20%~25%， 且有黄体破裂出血等。
重复诊断试验 (vWF多聚体分析、vWFCB、 FⅧ-B、血小板内FⅧ测定、 vWF基因(DNA)测序)
无异常
基本排除 vWD
5、vWD的分类诊断
分型
1 2A 2B 2M 2N 3 “低vWF” 参考值
vWD的分型和主要检测指标的诊断标准*
vWFR:CO (IU/L)
①2B型vWD有BPC↓；
②排除FⅧ抑制物和LA抗凝物
*美国心、肺和血液研究所 vWD专家组，2007
实验室检查
勿需实验室检查
初步试验 (血Rt,APTT,PT,TT,Fg)
单APTT↑
做1:1混合血浆纠正
②
诊断试验
(vWF:Ag,vWF:Rco, vWFR:CO/vWF:Ag比值, FⅧ:C)
确认其他原因 (如BPC↓①,单一 PT,TT,Fg异常)
vWF:Ag (IU/L)
FⅧ:C (IU/L)
vWF:Rco/vWF:Ag 比值
＜300
＜300
↓③/N
＞0.5~0.7
同上 300~2000①↑②
↓/N
＜ 0.5~0.7
同上
同上
同上
常＜ 0.5~0.7
＜300
同上
同上
＜ 0.5~0.7
200~300
300~2000
↓↓
＞0.5~0.7
＜30
＜30
2、家族史
呈常染色体显性(Ⅰ型、2A型、2B型)/隐性 遗传(2M型、2N型、3型)。多数患者有阳性家族 史。
3、实验室检查
筛选试验：BT可↑(由于敏感性差，目前
不作为筛选试验)，APTT ↑ ，RIPA(瑞斯托霉素 诱导的血小板凝集试验)，FPA-100(血小板功能 分析仪)。
诊断试验：vWF:Ag(血管性血友病因子抗
4、分娩方式的选择 由产科医师决定。不主张 经皮脐静脉穿刺/胎儿头皮静脉穿刺获取血标本 测定胎儿BPC。
5、新生儿的评价和治疗 患ITP母亲所娩新生儿 一般在娩后2~5d出现BPC↓ ,故建议测新生儿 BPC。若BPC＜50×109/L ，排除颅内出血，可 接受治疗。ASH指出若新生儿BPC＜20×109/L 或有出血症状，首选IVIg(1g/kg)+血小板输注。 不主张用糖皮质激素，防止脓毒血症。
达500~2000 IU/L水平
抗纤溶药物