咸阳市医疗保险单位登记表.pdf
基本医疗、生育保险用人单位登记表
隶属关系 单位主管部门 或总机构名称
□中央属
□省属
□市属
□县（区）属
□街道（镇）属
□其他
养老保险情况 机构名称: 地税征收机关 机构名称: 职工人数 在职职工： 人，
社保编码: 地税电脑编码(13位)： 退休（职）人员： 人
以上填报信息真实，已详细了解医疗、生育保险政策，现依法办理职工基本医 疗、生育保险登记，并按时足额缴费。 用人单位申报 意见 单位负责人（盖章） (单位公章)
年
月
日
单位保险号: 已审核，同意从 经办（盖章）： 审核（盖章）： 年
单位档案号： 月 日开始参保缴费。 医保中心（盖章） 年 月 日
医保中心审核 意见
备注：1、本表一式两份，用人单位、医保中心各留存一份 。请用黑色水笔填写，不得涂改。 2、具体政策请登录福州医保网站()查询或电话咨询968906。 3、若通过网站自行下载本表，请用A4纸正反面打印。 〖201510〗
单位名称 统一社会信用代码: 工商登记或批 注册号(或批准文号): 准成立信息 有效期自 组织机构代码 代码号: 登记信息 通讯地址 法人或负责人 单位经办人 姓名： 年 月 日至 机构类型: 邮编: 年 月 日
单位类型
□国有企业 □城镇集体企业 □股份合作企业 □联营企业 □私营企业 □外商投资企业 □ 港澳台商投资企业 □有限责任公司 □股份有限公司 □其他类型企业 □党政机关 □财政核 拨事业单位 □财政定额补助事业单位 □经费自给事业单位 □社会团体 □民办非企业单位 □有雇工个体工商户
职工基本医疗保险参保登记表.docx
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:
咸阳医疗保险单位登记表
备注
说明：1、单位医疗保险编号和单位缴纳比例由医疗保险机构填写。
2、单位性质：分为行政、全民事业、全民企业、集体事业、集体企业、三资企业、个体、私营企业。
3、法人代码导：指企业法人或行政事业单位负责人。
5、本表一式两份，医疗保险机构和参保单位各保留一份。
咸阳市医疗保险单位登记表
单位名称（签章） 单位医疗保险编号：
主管上级
单位性质
法人代表
通信地址
邮政编码
开户全称
开户行
单位领导
职务
经办人
联系电话
单位休息日
参保时间
单位筹资比例
上年末
单位人员
构成情况
在职
退休
离休
其它
单位人数合计
参保人员构成
在职
退休
合计
合计
核定在职人员月缴费基数
核定退休人员
月缴费基数
核定月
缴费基数
医保常用业务表格
表1：基本医疗保险单位参保信息登记表
表2：职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（公章）单位编码：险种：□灵活就业人员
注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日
表4：基本医疗保险参保单位信息变更登记表
表5：基本医疗保险职工参保信息变更登记表
表7：职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表
备案编号：
表15：个人承诺书（样式）
本人（身份证件号码：），办理业务。
因个人原因无法提供证明，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。
联系电话：
通讯地址：
承诺人（签名、指印）：
年月日。
职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
序号 个人编号 姓名
1 2 3 4 5 6 7 8 9
单位编码：
□灵活就业人员
身份 证件 类型
身份证件号码
民族
性别
出生日期
参加 工医疗
险
公务员 补助
种
大病 保险
离休 保险
变更 类别
申报 在职（退 休）工资 （元/月）
手机号码
注：1.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编号。 2.变更类别为“新增”、“中断”、“终止”、“恢复”、“在职转退休”、“统筹区内转入”。其中，“新增”指未在省直医保参保 人员，“中断”指暂停缴费人员，“终止”指死亡、调出统筹外等情况，“恢复”指本单位暂停缴费人员重新在本单位续保的人员。
备注
填报人：
联系电话：
经办机构经办人：
年月日
医保登记表-职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（公章）：单位编码：险种：□灵活就业人员
序号
姓名
身份证件
类型
身份证件号码
参加工作时间
申报工资
（元/月）
变更类别
手机号码
备注
增加
中断
终止
恢复
在职
转退休
统筹区
内转移
2
3
4
5
6
7
统筹区内
转移
统筹内转出单位（公章） 医保经办机构（公章）
统筹内转入单位（公章）
单位编码： 医保经办机构（公章）
医保中心经办人：初审：复审：科室负责人：经办日期：年月日
说明
灵活就业无需单位盖章和填写单位编码，统筹内调动跨区转移时需在经办盖章处加盖经办机构业务章，并转入经办机构填写转入地接收单位编码。
单位填报人：联系电话：
咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法(咸政办发
咸阳市城镇职工基本医疗保险参保与缴费管理办法(咸政办发〔2012〕118号)〖时间：2012-8-31 16:19:53 | 浏览：9962 〗第一章总则第一条为规范城镇职工医疗保险参保与缴费工作，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》等规定，结合我市实际，制定本办法。
第二章参保范围第二条我市辖区内的下列单位和人员都应参加城镇职工基本医疗保险：（一）国有、集体、股份制、外资、私营企业及其职工；（二）机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位及其职工；（三）参加城镇职工基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休人员；（四）城镇个体经济组织业主及其从业人员；（五）与用人单位建立劳动关系并签订劳动合同的农民工；（六）城镇灵活就业人员；（七）其他按照规定应当参加城镇职工基本医疗保险的人员。
第三章参保登记第三条用人单位参保登记用人单位在取得营业执照或获准成立后30日内，须到所属医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记及缴纳基本医疗保险费。
用人单位申请办理基本医疗保险登记时，应当填写《医疗保险登记表》、《医疗保险参保人员花名册》，并携带以下资料：（一）工商营业执照、批准成立文件或其它核准执业证件；（二）法人证、法人身份证复印件，单位登记表；（三）税务登记证；（四）组织机构统一代码证；（五）用人单位劳动合同和用工登记表、当月工资表；（六）参保职工个人近期2寸彩色免冠证件照2张。
办理基本医疗保险参保登记手续并按规定缴纳其费用后，在规定时间领取社会保障卡。
第四条灵活就业人员参保登记凡符合法定就业年龄，在本市从事个体劳动或自由职业的人员，包括与用人单位解除或终止劳动关系人员、辞职人员、自谋职业人员（以下统称灵活就业人员），通过档案托管机构办理参保手续。
第五条参保单位在一个参保年度内有人员增减变化的，按下列程序办理有关手续：（一）单位新增人员办理医疗保险，用人单位必须在新增次月前向所属医疗保险经办机构提供新增人员名单及相关资料，办理参保手续。
医疗、工伤、生育保险单位登记表(2023版)
医疗、工伤、生育保险单位登记表附件：⒈医疗保险单位登记表⒉工伤保险单位登记表⒊生育保险单位登记表法律名词及注释：⒈医疗保险：由国家、社会和个人缴费共同筹资，提供给社会成员在疾病、丧失劳动能力时得以享受医疗服务和经济补偿的社会保险制度。
⒉工伤保险：国家对各类用人单位及其工作人员，因工作原因在工作过程中发生的工伤和职业病提供医疗救治、康复护理、伤残赔偿和抚恤等社会保险制度。
⒊生育保险：国家为女职工提供的在生育期间享受产前、产后医疗护理和经济保障的社会保险制度。
正文：一、医疗保险单位登记表⒈单位基本信息●单位性质：●所属地区：●法定代表人：●●单位地质：⒉单位办理医疗保险须知●办理医疗保险的目的和意义：●办理医疗保险的流程：●办理医疗保险需要提供的材料：●办理医疗保险的时间要求：⒊单位责任与义务●缴费义务：●定期报送相关资料：●员工医疗保险待遇调整通知：二、工伤保险单位登记表⒈单位基本信息●单位性质：●所属地区：●法定代表人：●●单位地质：⒉单位办理工伤保险须知●办理工伤保险的目的和意义：●办理工伤保险的流程：●办理工伤保险需要提供的材料：●办理工伤保险的时间要求：⒊单位责任与义务●缴费义务：●定期报送相关资料：●员工工伤待遇调整通知：三、生育保险单位登记表⒈单位基本信息●单位性质：●所属地区：●法定代表人：●●单位地质：⒉单位办理生育保险须知●办理生育保险的目的和意义：●办理生育保险的流程：●办理生育保险需要提供的材料：●办理生育保险的时间要求：⒊单位责任与义务●缴费义务：●定期报送相关资料：●员工生育待遇调整通知：附件：⒈医疗保险单位登记表⒉工伤保险单位登记表⒊生育保险单位登记表法律名词及注释：⒈医疗保险：由国家、社会和个人缴费共同筹资，提供给社会成员在疾病、丧失劳动能力时得以享受医疗服务和经济补偿的社会保险制度。
⒉工伤保险：国家对各类用人单位及其工作人员，因工作原因在工作过程中发生的工伤和职业病提供医疗救治、康复护理、伤残赔偿和抚恤等社会保险制度。
职工基本医疗保险参保登记表
公务员 补充医 疗保险
备注
填报人：
联系电话：
经办机构经办人：
年月日
表 2：职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：
单位编码：
险种：基本医疗保险 公务员补充医疗保险 灵活就业人员序号 姓名身份证 件源自型身份证件号码变更类别
申报工资 （元/月）
缴费 起始
时间
增加 中断 终止 恢复
在职转 退休
统筹区 内转移
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 说明：1.本表填报一式二份，一份市医保服务中心征缴科存档，一份经审核人签字确认后填报单位留存；
医疗、工伤、生育保险职工登记表
★职工所在单位： ★单位编号： ★姓名 性别 民族 出参加工 作时间
★身份证号码 退休 时间 ★人 员 分 在职 用工 形式 类 退休（职）
工伤发生时间
评残等级
婚否
生育史
职务
按职务划分 任职时间
按职称划分 职称 评定职称时间
★ 非公务员 公务员
是 否 属 于 下 列 人 员 参照公务员 保健对象
二等乙（伤残军人）
户口类别 通 邮 联 讯 政 系 地 编 电 址 码 话
户口所在地地址
★月缴费工资
是否财政全额拨款开支
说明：1、办理职工新参保业务时，需出示劳动合同（或进编单、派遣证、介绍信等） 原件及复印件，及工资单原件复印件 2、★部分必须用黑色中性笔认真填写，否则此表无效，此表可以复印。
基本医疗保险单位登记表》
一致。
2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息栏。
3、具有法人资格的单位，堵塞法定代表人有关关信息，不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。
4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构“栏。
5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。
6、单位所属系统栏，由单位经费第财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。
7、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。
8、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。
缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。
9、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。
基本医疗保险单位登记表
1、单位名称：
2、组织机构统一代码：
3、单位核定编制：
4、缴费单位专管员姓名：
5、缴费单位公章：
6、医疗保险经办机构名称：
7、申请日期：
8、登记证编码。
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单位名称（签章）
统一社会信用 代码
（组织机构代码）
法人身份证号 码
单位地址
单位类型
行业代码 单位专管员姓
名 参保原因
参保人员构成
在职
单位编号： 法人姓名
法人电话
单位电话
经济类型
单位专管员 电话
隶属关系
行业企业 代码 单位专管员 所在部门
参保时间
退休
离休
其他
单位人数合计
核定在职人员 月缴费基数
核定退休人员 月缴费基数
是否参加补充医疗： □是 □否
补充医疗缴费比例： （
）（—）
备注
单位领导：
填报人：
填报时间：
年月日
1/2
单位登记表填报说明： 、 本表一式两份，医疗保险机构和参保单位各保留一份。 、 单位医疗保险编号由医疗保险机构填写。 、 单位类型：机关、全额拨款事业单位、差额拨款事业单位、自收自支事业单位、社 会团体、企业、再就业服务中心、民办非企业单位、城镇个体工商户、其他事业单位、 社区服务组织。 、 经济类型：内资、国有全资、集体全资、股份合作、联营、国有联营、集体联营、 国有与集体联营、其他联营、有限责任公司、国有独资公司、其他有限责任公司、股份有 限公司、 私有、私有独资、 私有合伙、 私营有限责任公司、 私营股份有限公司、 个体经营、 其他私有、 其他内资、 港澳台投资、 内地和港澳台合资、 内地和港澳台合作、 港澳台独资、 港澳台投资股份有限公司、其他港澳台投资、国外投资、中外合资、外资、国外投资股份 有限公司、其属关系：中央、省、计划单列市、市地区、县、乡镇、部队、其他。 、 行业代码：农林牧渔业、采矿业、制造业、电力煤气及水的生产和供应业、建筑 业、交通运输仓储和邮政业、信息传输计算机服务和软件、批发和零售贸易、住宿和餐饮 业、金融业、房地产业、租赁和商务服务业、科学研究技术服务和地质勘察业、水利环境 和公共设施管理业、居民服务和其它服务业、教育、卫生社会保障和社会福利业、文化体 育和娱乐业、公共管理和社会组织、国际组织 、行业企业代码：邮电行业企业、有色行业企业、中建行业企业、铁路行业企业、石 油行业企业、交通行业企业、金融行业企业、煤炭行业企业、电力行业企业、民航行业企 业、水利行业企业、监狱行业企业、非行业企业。