医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
城镇居民基本医疗保险(个人)参保登记表
一、个人基本信息
1：姓名：
2：性别：
3：出生日期：
4：联系号码：
5：联系方式：
6：家庭住址：
7：邮政编码：
8：婚姻状况：
注：婚姻状况包括已婚、未婚、离异、丧偶等情况。
二、家庭成员信息
1：家庭成员姓名：
注：所有家庭成员的姓名，并标注与填表人的关系。2：家庭成员联系号码：
3：家庭成员与填表人关系：
注：填表人与家庭成员的关系，如配偶、子女等。
三、就业情况
1：是否就业：
注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。2：工作单位名称：
3：单位性质：
4：单位统一社会信用代码：
5：所在部门：
6：职位：
四、个人医疗信息
1：是否患有慢性病：
注：填写是或否，如果是请继续填写以下内容。2：慢性病名称：
3：就诊医院名称：
4：主治医生姓名：
五、申报材料
1：联系原件：
注：请提供联系原件供核验。
2：户口本原件：
注：请提供户口本原件供核验。
3：个人近期一寸免冠彩照：
注：提供个人近期的一寸免冠彩照。
附件：
1：城镇居民基本医疗保险参保登记表补充说明
2：相关法规及政策文件
法律名词及注释：
1：城镇居民基本医疗保险：
注：由国家提供给城镇居民的基本医疗保障制度，保障居民在医疗服务方面的基本权益。
2：参保登记表：
注：居民参加城镇居民基本医疗保险时所需要填写的表格，用于登记个人信息和医疗情况。
3：附件：
注：补充文档或相关材料的附加部分，提供更多详细信息以供参考。
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表个人参加城镇居民基本医疗保险信息登记表
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.出生日期：
4.联系号码：
5.户口所在地：
6.居住地质：
7.联系方式：
8.婚姻状况：
9.文化程度：
10.职业：
11.工作单位：
12.单位所在地：
二、医疗保险相关信息
1.参保人类型：
2.参保单位：
3.参保时间：
4.参保地点：
5.缴费方式：
6.缴费基数：
7.缴费比例：
8.参保人员类别：
9.参保范围：
10.个人自付比例：
三、医疗费用报销相关信息
1.医疗费用结算方式：
2.报销材料要求：
3.报销标准：
4.报销比例：
5.报销时间：
6.报销限制：
7.报销流程：
四、附件
1.联系复印件：
2.户口本复印件：
3.结婚证复印件：
4.学历证明复印件：
5.个人照片：
五、法律名词及注释
1.参保人类型：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的身份类别，通常分为在职职工、离退人员、失业人员、学生及未成年人等。
2.缴费基数：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的基础金额，根据相关规定确定。
3.缴费比例：指参保人员为城镇居民基本医疗保险缴纳保费的比例，根据相关规定确定。
4.参保人员类别：指参加城镇居民基本医疗保险的个人的类别划分，通常包括普通参保人员、大病保险参保人员等。
5.报销材料要求：指申请医疗保险费用报销时所需提供的材料清单，通常包括医疗费用发票、医疗费用结算明细等。
6.报销标准：指医疗保险费用报销的计算方法和金额规定，根据相关规定确定。
7.报销比例：指医疗保险费用报销的比例，根据参保人员的类型和保险政策确定。
湖南省职工基本医疗保险参保登记表(空白模板)
湖南省职工基本医疗保险参保登记表（表2）
单位名称（单位公章）：单位编码：险种：
2.变更类别包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休、统筹区内转移；人员身份填写“干部”或“工人”；
3.参加工作时间，新增的填写本次起薪年月，在职转退休的填写退休审批表上的首次参加工作日期，减少的不填；
4.在职转退休的人员的申报工资需填写经养老保险待遇审批部门核定的月退休金（费）合计数；减少停保人员可不用填报；
5.在职转退休不足年限需补缴费用或提前退休须缴纳医疗保险费的，由医保部门核算和填写，单位在备注栏签字确认
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日
基本医疗保险单位参保信息登记表
基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表
一、单位基本信息登记
1-单位名称：
2-单位性质：
3-组织机构代码：
4-单位联系人：
5-
6-单位地质：
二、法定代表人信息登记
1-法定代表人姓名：
2-法定代表人
3-法定代表人
4-法定代表人地质：
三、单位参保人员信息登记
1-人员姓名：
2-
3-性别：
4-：
5-参保类型：
6-参保开始日期：
7-参保结束日期：
8-月缴费基数：
四、单位缴费信息登记
1-缴费基数类型：
2-缴费基数变化情况：
3-缴费方式：
4-缴费周期：
5-缴费银行：
6-缴费账号：
附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：
●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民
营企业、事业单位等。
●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织
机构的一串数字代码。
●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗
保险等。
●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。
●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。
●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。
●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。
●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变
化的情况，如调整工资标准、调整职务等。
●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现
金缴纳等。
●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。
●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。
●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。
2023年职工基本医疗保险参保登记表模板
登记表的提交方式
1. 网上提交
2. 邮寄提交
3. 手持提交
2023/8/4
分享人-沉默之宇
Silent House TEAM
03
姓名
姓名变更
别名或曾用名
中文姓名顺序
外文姓名
其他姓氏拼写
双姓或复姓
姓名排列习惯
姓名
1. 选择性别
2. 保护隐私
性别
出生日期
1. 日期格式199-01-01
2. 证明材料
3. 年龄限制1616
身份证号码
1.职工基本医疗保险参保登记
2.身份证件类型选择
3.参保人身份证类型
Requirements for Insurance Registration Form
accuracy
insurance company
Insurance premium rate
Registration Form
Time requirements
"注意事项提醒：确保您了解并遵循所有安全规定，以避免任何潜在风险。"
Key points for filling out the registration form
04
目的一：通过登记职工参保情况，确保所有符合条件的职工都能享受到基本医疗保险的福利，实现全员覆盖的目标。
目的二：通过登记职工的参保情况，保障包括农民工等特殊群体的基本医疗保险权益，实现保障公平和去除制度漏洞的目的。
职工基本医疗保险参保登记表
职工基本医疗保险参保登记表职工基本医疗保险参保登记表
一、个人基本信息
⒈姓名：
⒉性别：
⒊：
⒋
⒌婚姻状况：
⒍户籍地质：
⒎居住地质：
⒏方式号码：
⒐邮箱地质：
⒑紧急联系人及方式：
二、就业信息
⒈单位名称：
⒉单位性质：
⒊所属行业：
⒋单位地质：
⒌单位方式：
⒍职务：
⒎入职日期：
⒏参加职工基本医疗保险日期：
⒐参加职工基本医疗保险方式：
（）单位缴费
（）个人缴费
（）单位和个人共同缴费
（）其他，请注明：
⒑岗位类别：
1⒈月平均工资：
1⒉本人社保卡号：
三、医疗保险参保情况
⒈是否已参加其他医疗保险：
（）是
（）否
⒉若已参加其他医疗保险，请注明保险名称和参保情况：
（）城镇居民基本医疗保险
（）新农合
（）商业医疗保险
（）其他，请注明：
四、附件
⒈联系复印件：
⒉最近一次工资单：
⒊社保卡复印件：
附注：
⒈职工基本医疗保险：指由单位和职工共同缴费参加的基本医
疗保险制度。
⒉单位缴费：单位按规定比例从职工工资中代扣代缴个人医保
费用，并足额缴纳单位部分。
⒊个人缴费：个人按规定比例从自身工资中直接缴纳医保费用。
⒋单位和个人共同缴费：单位和职工根据规定比例分担医保费用。
⒌城镇居民基本医疗保险：广义上是指城市居民的基本医疗保险制度。
⒍新农合：是指农村居民的基本医疗保险制度。
⒎商业医疗保险：企业或个人通过商业保险机构购买的医疗保险。
附件：
⒈联系复印件（用于核实个人身份和户籍信息）。
⒉最近一次工资单（用于核实个人月平均工资）。
⒊社保卡复印件（用于记录个人社保卡号）。
基本医疗保险单位参保信息登记表
银行基本账号：
授权本单位社会保险专管员 同志代表本单位办理“烟台市医疗保障单位网上服务系统”的开通及单位职工医疗、生育保险申报缴纳相关业务。
本单位承诺遵守国家、省、市有关社会保险的法律、法规及政策，并按照相关规定办理医疗、生育保险费网上申报缴纳相关业务。
（单位公章）
年 月 日
备注：1、企业单位经办人员持本表、单位有效证照副本原件；机关事业单位经办人员持本表、《事业单位法人证》或《统一社会信用代码证》（副本）原件、单位成立批文复印件（加盖公章）、法人任职文件复印件（加盖公章）到社保医保联合征缴窗口办理社保信息登记和“烟台市医疗保险单位网上服务系统”开通手续；2、在省社保局参加基本养老、失业保险的单位，请一并提供省社保局出具的单位参保缴费证明。
电话：
联系电话：
单位类型：
（选择相应一项打“√”）
□社会团体□民办非企业□部队驻烟单位
□社会力量办学□律师事务所□机关单位
□全额拨款事业单位□差额拨款事业单位
□自收自支事业单位□企业化管理事业单位 □其他
隶属关系：
（选择相应一项打“√”）
ຫໍສະໝຸດ Baidu□中央属
□省属
□市属
□县市区属
主管部门或总机构：
银行账号
信息
开户银行：
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位编号： 年月日
职工医保参保登记表格模板
XX县职工医疗保险个人登记表
单位负责人：经办人：年月日
填写说明：
1、参保人员须用正楷书写,身份证号码是确认参保人的唯一标识,要认真填写,
1 / 2
不得有错。
2、此表需粘贴免冠近期同底版小二寸红底证件照一张,本表一式两份,单位存档一份,另一份上报XX县社保中心医保科。
3、人员分类,按照项目在对应空格内打"√",事业单位专业技术人员选"干部",事业单位工勤人员选"工人"。
4、家庭详细地址,必须如实填写,按照XX市XX县XX镇XX村XX 组格式。
5、月缴费核定基数指参保人员按上年度第12月的全额应发工资；工资总额指上年全年工资,依照单位人事管理部门核定的金额数为准。
6、身份证复印件,需将身份证上有照片的一面,进行复印后,按身份证长宽尺寸准确裁剪后粘贴在相应位置。
2 / 2
基本医疗保险参保登记表
基本医疗保险参保登记表
单位名称(盖章): 单位统一信用代码:
人员类型： □单位员工 □灵活就业人员
2.增加人员勾选新增或续保，减少人员勾选中断或终止，按相应类型进行勾选；
3.联系电话务必填写准确的手机号码;
填报人： 联系电话： 经办人（盖章）： 年 月 日
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表
一、个人信息
1、姓名：
2、性别：
3、出生日期：
4、联系号码：
5、联系方式：
6、家庭住址：
二、医疗保险参保信息
1、参保单位：
2、参保类型：
3、参保日期：
4、参保地区：
5、参保费用：
三、医疗保险费用支付方式
1、自行缴纳：
2、单位代缴：
3、补贴：
四、医疗保险待遇标准
1、门诊诊疗费用：
2、住院费用：
3、医疗费用报销比例：
4、特殊病种报销政策：
五、附件
1、联系复印件：
2、医疗保险参保证明复印件：
3、相关收入证明复印件：
六、法律名词及注释
1、城镇居民基本医疗保险：指经过批准设立的，面向城镇居民提供基本医疗保障的保险制度。
2、参保单位：指按规定缴纳医疗保险费的单位。
3、参保类型：指个人在医疗保险中的参保形式，如个人参保、
家庭参保等。
4、参保日期：指个人正式加入医疗保险的起始日期。
5、参保地区：指个人所在的行政区域，用于确定医疗保险待遇
标准和政策。
6、参保费用：指个人缴纳的医疗保险费用。
7、自行缴纳：指个人通过自己支付方式缴纳医疗保险费用。
8、单位代缴：指个人所在单位代为缴纳医疗保险费用。
9、补贴：指个人获得的医疗保险费用补贴。
10、门诊诊疗费用：指个人在门诊就医时产生的医疗费用。
11、住院费用：指个人在住院治疗时产生的医疗费用。
12、医疗费用报销比例：指个人可享受医疗费用报销的比例。
13、特殊病种报销政策：指针对特定疾病的医疗费用报销政策，如癌症、艾滋病等。
附件：
1、联系复印件
2、医疗保险参保证明复印件
3、相关收入证明复印件
城乡居民基本医疗保险参保登记表
年
月
日
（建议列选择项打勾，如□低保 □重残 □低收入等）
以上信息填报真实，现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基
申请人 或监护人
本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴费时间。
（签字）
年
月日
收件审核
□ 经审核，符合城乡居民医保参保规定。 □ 经审核，不符合城乡居民医保参保规定。
经办人:
（受理单位盖章）
表 1：城乡居民基本医疗保险参保登记表
姓名
身份证件号码
性别
□男 □女
开户银行
户籍所在地（居
省
住证登记地）
通讯地址
缴费所属年度：（
身份证件类 型
出生日期 年 月
银行户名
市
区县(市)
来自百度文库
街道(乡镇)
联系电话 银行账号 村（社区）
年）
申请人身份
（建议列选择项打勾，如□中小学儿童 □大学生 □无业成年人等）
财政补助对象
2-城镇职工基本医疗保险参保登记表
2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表
一、个人基本信息
1.姓名：
2.性别：
3.出生日期：
4.联系号码：
5.联系方式：
6.现住址：
7.户籍所在地：
8.最高学历：
9.婚姻状况：
10.紧急联系人姓名：
11.紧急联系人方式：
二、参保信息
1.参保单位名称：
2.单位社会统一信用代码：
3.参保单位联系方式：
4.单位地质：
5.参保时间：
6.参保类型：
- 城镇职工基本医疗保险 - 大额医疗费用补充保险 - 生育保险
- 职工意外伤害保险
- 门诊统筹
- 其他
三、医疗服务人员选择
1.选择医疗机构类型：
- 综合医院
- 中医院
- 社区卫生服务中心
- 诊所
2.选择医疗服务人员：
- 一级医生
- 二级医生
- 三级医生
- 护士
- 医技人员
四、参保缴费方式
1.缴费方式：
- 基本医疗保险费用由单位代缴 - 基本医疗保险费用由个人缴纳 - 其他
2.缴费比例：
- 单位缴费比例：
- 个人缴费比例：
五、保险待遇及报销范围
1.住院费用报销比例：
2.门诊费用报销比例：
3.特殊疾病的特殊待遇：
- 门特病种
- 慢病管理
- 重大疾病补充医疗保险
- 其他
六、申请附属文件清单
1.联系复印件：
2.学历证明复印件：
3.婚姻证明复印件：
4.参保单位介绍信：
5.其他相关证明材料：
附件：
1.附件1：参保单位介绍信
2.附件2：相关证明材料
法律名词及注释：
1.城镇职工基本医疗保险：指在城镇就业的职工及其家属参加的基本医疗保险制度。
2.大额医疗费用补充保险：为了解决基本医疗保险报销比例不足以覆盖高额医疗费用的问题，可以额外购买的一种保险，用于补充基本医疗保险的报销比例。
职工基本医疗保险参保登记表
表2：职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（盖章）：单位编码：险种： 基本医疗保险 公务员补充医疗保险 灵活就业人员
2.原在其他单位（含劳动代理机构）参加医疗保险人员，应先办理停保手续，并缴清应缴医保费后再办理增加手续；
3.人员增减业务受理时间为每月1日-25日（节假日不顺延）；
4.灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码。
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日
城镇居民基本医疗保险参保登记表
城镇居民基本医疗保险参保登记表城镇居民基本医疗保险参保登记表
一、基本信息
1.参保人姓名：
2.性别：
3.出生日期：
4.联系号码：
5.居住地质：
6.联系方式：
7.邮政编码：
8.婚姻状况：
9.国籍：
10.医疗保险参保类型：
二、家庭成员信息
1.家庭成员姓名：
2.与参保人关系：
3.出生日期：
4.联系号码：
5.参保类型（是否已参保）：
6.参保地点：
7.是否享受医疗补助：
三、就业信息
1.工作单位名称：
2.单位地质：
3.单位形式：
4.单位类型：
5.行业：
6.职务：
7.入职日期：
8.劳动合同期限：
9.劳动合同类型：
10.银行账号：
四、医疗保险缴费信息
1.参保缴费单位名称：
2.缴费方式：
3.缴费基数：
4.缴费比例：
5.缴费起始日期：
五、其他信息
1.是否有医疗保险个人账户：
2.是否有大病保险：
3.是否有其他商业医疗保险：
4.参保过程中是否享受过医疗补助：
5.是否有医疗费用报销记录：
附件：
1.联系复印件
2.户口簿复印件
3.大病保险证明复印件
4.医疗费用报销记录复印件
法律名词及注释：
1.参保人：符合城镇居民基本医疗保险条件的个人。
2.居住地质：参保人的长期居住地点。
3.参保类型：参保人选择的城镇居民基本医疗保险参保方式，包括单位参保、个人参保等。
4.医疗补助：对特定群体参保人及其家庭成员，根据政策规定，给予一定额度的医疗费用补助。
5.参保缴费单位：参保人的工作单位或居住地所在的社区、街道办事处等有参保责任的单位。
6.缴费方式：参保人缴纳医疗保险费用的方式，包括单位代扣、个人缴纳等。
7.缴费基数：参保人缴纳医疗保险费用的基础，一般为参保人的工资收入。