奥美拉唑引起血肌酐病例分析 (1)

一例服用奥美拉唑、泮托拉唑后引起血肌酐升高的病例分析

孙美玲

1.病史简介：

患者男，81岁，诊断为2型糖尿病17年，“高血压病”16年“冠心病”13年，“糖尿病肾病”6年，“高尿酸血症、前列腺增生症、肾囊肿”4年。患者平常每次门诊就诊都监测肾功，2014.1.1监测肌酐：83umol/L，尿素氮：8.6mmol/L，尿酸：202umol/L，2014.5.17监测肌酐：130umol/L，尿素氮：8.9mmol/L，尿酸：422umol/L。。2014.6.4患者因进食阻挡感入住我院胸外科，诊断为“胃底贲门恶性肿瘤”，行“贲门恶性肿瘤切除术”，手术顺利，术后给予泮托拉唑40mg，bid，iv。服用泮托拉唑后2014.6.19监测血肌酐值:120umol/L，尿素氮：10.8为mmol/L，尿酸：270umol/L。出院后患者未再服用质子泵抑制剂，2014.10.29与2014.11.9监测肌酐、尿酸、尿素氮均正常，2015.1.02监测血肌酐为122umol/L，尿酸：449umol/L，尿素氮：10.6mmol/L。2015.3.11患者因出现反酸症状，伴烧心感，纳差、乏力，门诊就诊开始口服奥美拉唑（具体剂量不详），服用约2月余。2015.5.13患者入住我院保健科，入院复测血肌酐达：227umol/L。住院期间停用奥美拉唑，给予枸橼酸莫沙必利片、铝碳酸镁片、注射用泮托拉唑抑酸护胃，胰岛素控制血糖，厄贝沙坦氢氯噻嗪片、尼莫地平控制血压，别嘌醇片、复方α-酮酸片保肾。2015.5.27出院后给予胰岛素、泮托拉唑肠溶片、氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、复方α-酮酸片。约2周后患者自行停用泮托拉唑肠溶片，继续服用其它

药物。2015.6.28复查血肌酐：198umol/L，2015.9.28复查血肌酐：132umol/L,后又陆续复查三次血肌酐，均低于130umol/L。患者服用奥美拉唑、泮托拉唑前后血肌酐变化见下图：

血肌酐的变化趋势图

注：2014.6.9—2014.6.19：泮托拉唑40mg，bid，iv。2014.6.20-2014.3.10：未服用质子泵抑制剂。2015.3.11—2015.5.13：奥美拉唑口服（具体剂量不详）。2015.5.13—2015.5.27：注射用泮托拉唑80mg，qd，iv。2015.5.27—？：泮托拉唑肠溶片，40mg，qd，po（不超过2周）。

2014年6月4日肺部CT示双肺间质性病变（双肺大疱）。

图中红色虚线为血肌酐高限值。

2.讨论：

本例患者在应用奥美拉唑、泮托拉唑前血肌酐值虽有所波动，但大都低于130umol/L，口服奥美拉唑2月后血肌酐出现明显峰值，改用泮托拉唑后，血肌酐值虽有所下降，但仍处于高水平。查阅各药物说明书，患者使用药品中仅有厄贝沙坦氢氯噻嗪、别嘌醇片、泮托拉唑、奥美拉唑记录有肾功损伤不良反应。但患者在停用奥美拉唑、泮托拉唑后，继续应用其它药物血肌酐值逐渐恢复正常，提示患者血肌

酐升高与奥美拉唑、泮托拉唑有关。

奥美拉唑、泮托拉唑是临床常用的质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs），为弱碱性化合物，在碱性环境中不易解离，为非活性状态，可通过细胞膜进入到壁细胞分泌管内，遇到PH为２以下的酸性环境，PPIs可转化为次磺酸和次磺酰胺类化合物，与H+/K+-ATP 酶中半胱氨酸残基上的巯基以二硫键结合，形成酶-抑制剂复合物使H+/K+-ATP酶不可逆的失活，从而抑制胃酸的分泌[1]。质子泵抑制剂在临床上广泛用于胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎、卓- 艾综合征及与抗生素根除幽门螺杆菌等。

血肌酐是检测肾脏功能的重要指标之一，血中肌酐浓度升高说明肾脏清除废物的能力下降了。Ruffenach 等人于1992 年首先报告一例奥美拉唑引致急性间质性肾炎，之后又有兰索拉唑和泮托拉唑与急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN）相关的报道。最近，全球范围的流行病学调查和诸多回顾性病例研究发现PPIs已成为导致肾功能损伤的常见药物。在各种类型PPI引起AIN的报道中，包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑，以奥美拉唑报道居多[2]。

Geevassinga 等人的研究结果显示，28 例经活检确诊为急性间质性肾炎的医院患者中，18 例和质子泵抑制剂有关，其中以奥美拉唑最为常见11 例），其次为泮托拉唑（3 例），依索拉唑（3例），雷贝拉唑（1例）。另外，TGA 数据库中34 例和质子泵抑制剂有关并经活检确诊的急性间质性肾炎中，奥美拉唑27 例，雷贝拉唑 3 例，

依索拉唑2 例，泮托拉唑1 例，奥美拉唑加泮托拉唑1 例[3]。

WHO乌普萨拉国际药物监测中心的数据表明，全世界80多个国家37亿个自发性ADR报告中涉及PPIs致AIN的报告有150多例。其中，奥美拉唑109例，兰索拉唑18例，泮托拉唑15例，雷贝拉唑10例，埃索美拉唑7例。另据埃索美拉唑制造商阿斯利康制药有限公司的报告，至2004年10月，全世界埃索美拉唑致AIN至少有15例，奥美拉唑所致者至少200例。国内文献质子泵抑制剂致AIN 报道有张晓东等报告5例，程骏章报告1例[4]，唐文庄等报道12例[2]，王永才报道1例[6]。

PPIs导致AIN可发生在接触致病药物后的1周～9个月，常发生在10～11 周，停药后再次使用致病药物时发病较快，女性患者多于男性，常见于老年人，大部分患者存在合并用药的情况。AIN实验室检查异常主要包括:血肌酐升高、尿白细胞增多、嗜酸性粒细胞尿、蛋白尿、血尿、血沉增快、CＲP 升高、轻度贫血、外周血嗜酸性粒细胞升高等。PPIs致AIN主要引起肾间质水肿和炎症细胞浸润，导致肾小管功能障碍和滤过功能下降，病理活检是诊断其的金标准[5]。

该例患者未做肾活检，不能判断为AIN，但在服用奥美拉唑2月后血肌酐出现明显峰值，停用质子泵抑制剂后血肌酐逐渐恢复正常水平，说明患者肾功能减退与质子泵抑制剂有关。

3.结语

PPIs致肾功能损伤是一种罕见而严重的药物不良反应，在全球范围内的发病率正在不断增加。因此临床医师和药师对质子泵抑制剂导