二级综合医院评审核心条款 ppt课件
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二级医院评审标准课件(精)
切实做好医院评审工作
• 2008年以来，卫生部医疗服务监管司按照医药卫生
体制改革精神，紧密结合公立医院改革工作重点，建立医
院评审评价体系，相继出台了各级各类医院评审标准及相 关配套文件。特别是2011年以来分别下发：
• 一.《三级综合医院评审标准（2011版）》卫医管发
〔2011〕33号
2011.4.18
• 医院评审周期为4年 • 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评 审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作 • 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行 政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手 续 • 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评 审申请
• （二）省级卫生行政部门规定的其他情 形
《医院评审暂行办法》要点
• 医院在评审过程中有下列情形之一的， 应中止评审：
• （一）有群众来信、来访反映医院重大 违法、违规、违纪行为，并提供明确线 索，评审期间无法调查核实的；
• （二）违反评审纪律，采取不规范行为， 影响评审专家的公正公平性，干扰评审 专家工作的；
• 同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室 的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
标准的项目分类
• （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。
• （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心条款”，带有★标志。 • （三）可选项目
• （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
• （三）拒不配合评审工作的；
• （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的；
解读二级综合医院评审评价标准PPT精品课程课件讲义
全管理组织实施全面医 疗质量管理，制定质量管理方案，指导、 监督、检查、考核和评价医疗质量管理工 作，严格监管记录，定期分析，提出改进 建议，及时反馈，动态跟踪，不断完善。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
落实病人安全目标
以提高医疗质量为主题，以病人为中 心，建立健全患者安全目标和相关管理制 度。
住院管理
患者满意度调查
1.采取出院随访和出院后追访方式对 所有住院病人进行满意度调查。 2.每1-3个月对住院病人进行一次满意 度问卷调查。
职能管理
3.医院与科室领导层管理人员的管理岗位职 责明确，执行“三重一大”集体决策制度，各 部门关系协调，整体运行良好。 4.医院建立健全医院管理规章制度和各级各 类人员的岗位职责体系，并认真落实。 5.医院制定中、长期发展规划和年度工作计 划，实行目标管理。
职能管理
6.建立健全和落实院务公开制度。 7.制定并完善医院内外突发公共事件应急预案， 做到人员、设备、工作制度配套，开展应急培训 和演练，提高各级、各类人员应急能力。 8.加强医德医风建设，狠刹医药购销中的不正 之风，医院要有严格要求，严厉措施，取得实效。
5.调整门诊布局结构，完善门诊管理制度，优 化门诊流程。公开门诊信息，提供咨询服务，减少 就医等待。 6.不断改进患者入院、出院、转科服务流程， 为患者提供连续医疗服务；对出院患者应提供疾病 医疗、居家护理及康复保健的健康指导和随访的服 务。 7.与医疗保障管理机构协作配合，逐步推行持 卡就诊结算，减少患者医药费用预付，方便参保参 合患者就医。
三、医院运行管理
• 职能管理
1.实施院长负责制，根据医院的规模设置负责 综合、人事、医务、门诊、护理、医院感染控制、 预防保健科、医疗质量管理、科教、信息、设备管 理、财务、审计和后勤服务等职能的管理部门。其 组成、任务、名称由医院决定。
二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备修订稿PPT课件
8
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍
三、评审表述式
A—优秀 有持续改进、成效良好 PDCA
B—良好 有监管、有结果
PDC
C—合格 有机制且能有效执行 PD
D—不合格 仅有制度或规章、未执行 P
E—不适用 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
（二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计
11
主要内容
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
12
评审方式的转变
❖卫生部《医院评审暂行办法》摘要
第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评 审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划 级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
一、适用范围
✓ 适用于公立二级综合医院 ✓ 其余各级各类二级医院可参照使用 ✓ 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 ✓ 第一章至六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价
与 改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。 ✓ 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运 行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以 评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心
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评审方式的转变
❖卫生部《医院评审暂行办法》摘要
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍
三、评审表述式
A—优秀 有持续改进、成效良好 PDCA
B—良好 有监管、有结果
PDC
C—合格 有机制且能有效执行 PD
D—不合格 仅有制度或规章、未执行 P
E—不适用 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
（二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计
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主要内容
二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍 评审方式的转变 33项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
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评审方式的转变
❖卫生部《医院评审暂行办法》摘要
第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评 审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划 级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
一、适用范围
✓ 适用于公立二级综合医院 ✓ 其余各级各类二级医院可参照使用 ✓ 本细则共设置7章69节357条标准与监测指标 ✓ 第一章至六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价
与 改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。 ✓ 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运 行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。
第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以 评促建、以评促政、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、 管理、绩效，体现以病人为中心
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评审方式的转变
❖卫生部《医院评审暂行办法》摘要
二级综合医院评审标准解读课件
3
问题整改
针对评审中发现的问题，医院应制定整改计划并 积极落实。
持续改进与提升
定期复审
定期对医院进行复审，确保各项改进措施得到有效执行。
培训教育
加强医护人员的培训和教育，提高医疗技术和服务质量。
创新发展
鼓励医院在管理、技术和服务等方面进行创新，不断提升 医院的综合实力。
04
评审标准与医院发展
评审标准与医院战略规划
感染培训与教育
关注医院对医务人员的感染防控培训和教育情况 。
病案管理
病案管理制度
评估医院是否建立了完善的病案管理制度，包括病案的收集、整 理、保管和利用等方面。
病案信息化
检查医院是否实现了病案信息化管理，提高病案管理的效率和安全 性。
病案质量监控
评估医院对病案质量的监控措施，确保病案信息的准确性和完整性 。
医疗质量管理
诊疗规范
医疗安全
检查医院是否制定并执行了规范的诊 疗流程和操作规范。
关注医院的医疗安全措施，如防止医 疗事故、处理医疗纠纷等。
病历管理
评估医院的病历管理是否规范，包括 病历的书写、保管和利用等方面。
护理管理与服务
护理团队建设
评估医院的护理团队是否具备足 够的人力资源和技术力量。
护理服务质量
二级综合医院评审标准解读课件
• 二级综合医院评审标准概述 • 评审标准解读 • 评审标准的实施与改进 • 评审标准与医院发展
01
二级综合医院评审标准概述
定义与目的
定义
二级综合医院评审标准是国家对二级 综合医院进行评估和审核的标准，旨 在规范医院管理，提高医疗服务质量 ，保障患者安全。
目的
通过实施二级综合医院评审标准，促 使医院加强自身管理，提高医疗技术 水平，推动医院可持续发展，为患者 提供更加优质的医疗服务。
二级综合医院评审标准护理管理重点解读 ppt课件
PPT课件
14
政策水平较高、业务能力突出 管理素质优良的理管理队伍
PPT课件
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1.2 医院有护理工作中长期规划 年度计划、 年度总结
有护理工作中长期规划、年度计划，与医 院总体规划和护理发展方向一致。相关人 晓规划、计划的主要内容 有措施保障落实护理工作中长期规划， 有效执行年度计划并有总结 有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷 进行追踪分析，达到持续改进护理工作
PPT课件 12
【Ｂ】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核
查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标 的考核标准 考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管 理目标落实情况
PPT课件
13
【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行
抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理 部主任护理管理岗位培训率达100% 护士长培训率大于60% (中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）)
PPT课件 16
第二条（两款）
执行二级（医院-科室）护理管理组织体系 逐步建立护理垂直管理体系 按照《护士条例》的规定 实施护理管理工作 （2008年5月12日起施行）
PPT课件
17
2.1 执行二级（护理部-护士长）
护理管理组织体系。
有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护 理部-护士长）护理管理 二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行 与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会 议或其他协调机制 对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部科护士长-护士长）护理管理组织体系
PPT课件 24
第四条（５款）
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制
二级医院评审标准解读PPT课件
21
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
22
年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
15
4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
7
二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。
二级医院评审标准解读护理 ppt课件
供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
护士站及走廊
访谈人员： 护士，医师 护士长 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等 访谈人员：
ICU
评价要点：
ppt课件
9
追踪折射出问题
ppt课件 17
【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质
第二部分
护理重点条款解读
ppt课件
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护理重点条款
第 第
三 五
章 章
----患者安全十大目标 ----护理管理与质量持续改进 （核心条款 ----落实优质护理服务）
第
七
章
----日常统计学评价护理相关条款 ----ICU、门诊、急诊、血透室、介入
重点专科
依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械
......
ppt课件 19
护理重点条款（一）患者十大安全目标
第三章
序号
患者安全
安全目标
目标一 确立查对制度，识别患者身份★
目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 目标三 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式 发生错误★
ppt课件
7
“系统追踪”---体现"系统管理"的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评
审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理
流程、诊疗常规、操作规范的执行力。 2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无 疏 漏；评价医院各个系统的完整性。
二、三级综合医院评审要点课件
住院统计前五项疾病； 与院感或药物管理有关患者； 需要随访或双向转诊患者； 当日手术或检查的患者； 当日或隔日出院的患者； 专科的患者； 急诊病人等。
二、三级综合医院评审要点
25
追踪方法---追踪环节(同样)
患者诊疗路径； 医院间、跨部门、跨科室间的交接； 重点部门、关键环节的诊疗服务； 协调、协作成效； 薄弱环节、存在问题……
二、三级综合医院医院评审 现场评价要点
刘
海
云南省医院评审委员会办公室
云南省第三人民医院
2012年08月6日
二、三级综合医院评审要点
1
讲 课 内 容要点
一、医院现场评价内容 二、医院现场评价依据 三、医院现场评价的方法重点掌握 四、医院现场评价的范例重点掌握 五、对接受评审医院的建议重点掌握 六、医院在医院评审中存在的 主要问
二、三级综合医院评审要点
20
二、三级综合医院评审要点
21
住院患者个案追踪的评价基本路径及可涉及标准的范围 设备、设施、环境安全
病历记录与患者知情同意
临床实验室检查（病理学检查）
医学影像检查：放射、CT、MRI
急诊
门诊
手术 ICU
病房 出院
门诊
人员资格、能力、授权、继教的到位程度
规章、制度、程序、临床指南、操作常规、临床路径的执行力
二、三级综合医院评审要点
6
二、现场评价依据（不一样）
一、三级综合医院评审标准实施细则适用范围 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于
三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 三本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综
二级医院评审标准讲解PPT课件
2.有人员业务培训计划和执行记录。（培训的签 到，培训的内容，培训的考核）
-
18
评审要点【A】符合“B”，并
重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培 训。 （重要岗位轮转制度，交接制度、培训的记 录、交接记录等）
-
19
6.6.2有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度 和责任追究制度。有条件的医院可实 行总会计师制。
B级 ≥60%
A级 ≥20%
≥80%
≥50%
≥10%
C级 100% 1O0%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
-
2
财务管理的重要性
是医院各项业务工作顺利进行的重要保证
是提高医院经济效益和社会效益的重要手段
是提高医院管理水平的有效途径
是增强医院自我改造和自我发展能力的有效 工具
公立医院应有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度和责任 追究制度。
评审要点：C
1.有经济活动决策机制和程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
-
20
评审要点【B】符合“C”，并
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责 。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
6.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工 作。
-
30
按照有关政策规定，合理配置医院价 格管理部门和人员。
评审要点【C】
1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。 2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正
确掌握医药价格政策。
医疗机构设立价格管理委员会，委员会成员应当由 医疗机构负责人、价格管理部门人员及医务、护理、 医保、纠风、采供等职能科室相关人员组成，负责 全院价格管理工作的领导、组织和决策。
-
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评审要点【A】符合“B”，并
重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培 训。 （重要岗位轮转制度，交接制度、培训的记 录、交接记录等）
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6.6.2有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度 和责任追究制度。有条件的医院可实 行总会计师制。
B级 ≥60%
A级 ≥20%
≥80%
≥50%
≥10%
C级 100% 1O0%
核心条款 B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥l0%
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财务管理的重要性
是医院各项业务工作顺利进行的重要保证
是提高医院经济效益和社会效益的重要手段
是提高医院管理水平的有效途径
是增强医院自我改造和自我发展能力的有效 工具
公立医院应有规范的经济活动决策机制和程 序，实行重大经济事项集体决策制度和责任 追究制度。
评审要点：C
1.有经济活动决策机制和程序。
2.有重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
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评审要点【B】符合“C”，并
1.对重大经济事项决策实行权限管理、分级负责 。
2.重大经济项目有详实、合理的立项论证报告。
6.6.4.3积极开展并不断改进医院内部价格管理工 作。
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按照有关政策规定，合理配置医院价 格管理部门和人员。
评审要点【C】
1.有价格管理部门，制订和落实相应制度。 2.有价格管理专（兼）职人员和相应的岗位职责，能够正
确掌握医药价格政策。
医疗机构设立价格管理委员会，委员会成员应当由 医疗机构负责人、价格管理部门人员及医务、护理、 医保、纠风、采供等职能科室相关人员组成，负责 全院价格管理工作的领导、组织和决策。
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二级综合医院评审核心条款
1 第一章 医院功能任务
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
二.
二级综合医院评审细则 （2012版）框架与特点
共7章69节357条583款 核心条款33条 用于对二级综合医院实地评审，同时作为
规补充和完善。
1
2
1
2
3
1
2
二级综合医院评审核心条款
..\2016护理相关材 料\鱼骨图的绘制 （原因型1）.docx
..\2016护理相关材 料\鱼骨图的绘制 （对策型2）.docx
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
二级综合医院评审核心条款
二级综合医院评审核心条款
二级综合医院评审核心条款
起点
二级综合医院评审核心条款
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，
要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良 好”档的要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
医院自我评价与持续改进之用。
细则项目分类 基本条款 适用于所有的二级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定
二级综合医院评审核心条款
（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述 方式。
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
1 第一章 医院功能任务
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
二.
二级综合医院评审细则 （2012版）框架与特点
共7章69节357条583款 核心条款33条 用于对二级综合医院实地评审，同时作为
规补充和完善。
1
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二级综合医院评审核心条款
..\2016护理相关材 料\鱼骨图的绘制 （原因型1）.docx
..\2016护理相关材 料\鱼骨图的绘制 （对策型2）.docx
任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
二级综合医院评审核心条款
二级综合医院评审核心条款
二级综合医院评审核心条款
起点
二级综合医院评审核心条款
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者， 必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，
要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良 好”档的要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
意义
持续改进 A B
A档
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、 适用性。
【Ｃ】 1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护
理常规。 【Ｂ】符合“C”，并 在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与
完善。 【Ａ】符合“B”，并 1．专科护理落实好。 2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常
医院自我评价与持续改进之用。
细则项目分类 基本条款 适用于所有的二级医院 核心条款 必须做好的条款 可选项目 需要审批，不能自行决定
二级综合医院评审核心条款
（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述 方式。
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能