2016最新二级综合医院评审条款任务分解与支撑材料手册

第一章医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

1.4.4.1

开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

主控：应急办【C】

1.医院有安全知识及应急技能培训及

考核计划，定期对各级各类人员进行

应急相关法律、法规、预案及应急知

识、技能和能力的培训，组织考核。

2.各科室、部门每年至少组织一次系

统的防灾训练。

3.开展各类突发事件的总体预案和专

项预案应急演练。

C 总务科、院感

办、医务科、

保卫科、护理

部、门诊部、

应急办

C1 各责任科室每年有安全

知识及应急技能培训及考

核计划、定期开展培训的

记录

C2 各责任科室每年至少组

织一次系统的（分医疗、

护理、后勤、院感、信

息、安保等系统）防灾训

练的演练

C3 总体预案演练记录（应

急办）

各部门专项预案演练记录

（含演练总结、分析、评

价、提出的改进措施）

【B】符合“C”，并

1.培训考核的内容涵盖了本地区、本

院需要应对的主要公共突发事件。

2.相关人员掌握主要应急技能和防灾

技能。

3.有应对重大突发事件的医院内、外

联合应急演练。

4.有应对突发大规模传染病爆发等突

发公共卫生事件的综合演练。

B 院办、总务

科、院感办、

医务科、保卫

科、护理部、

应急办

B1 责任科室对本部门应急

预案的培训资料

B2 现场抽查科内人员、考

核应急技能和防灾技能

B3 应对重大突发事件的院

内、外联合应急演练

B4 大规模传染病爆发等突

发公共卫生事件的综合演

练方案、演练记录（含总

结、分析、评价、及提出

的改进措施）

【A】符合“B”，并

应急预案与流程的员工知晓率达到

≥95%。

A 全院各科室

A现场访谈人员对医院应

急预案与流程的知晓率

1.4.4.2

医院有停电事件的应急对策。

主控：应急办【C】

1.有停电的医院总体预案和主要部门

应急预案。

2.明确应急供电的范围、实施应急供

电的演练，确保手术室、ICU 等主要

场所应急用电。

3.配备充分的应急设施，如各个病区

都设臵有应急用照明灯。

4.员工都应知晓停电时的对策程序。

5.供电部门24小时值班制，有完整的

交接班记录。

C125 总务科

C23 各科室

C1 停电、照明系统失效应

急处理预案，主要部门：

手术中停电应急预案（手

术室）、重症监护室停电

应急预案（ICU）、急诊

病人抢救停电应急预案

（急诊科）

C2 确保手术室、ICU等主

要场所应急供电措施

C3 现场查看各病区应急照

明设施完好率

C4 员工知晓停电的对策、

处理程序

C5 水电班值班表、值班记

录本

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

六、保障患者合法权益

七、投诉管理

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

安全（不良）事件

十、患者参与医疗安全

一、医疗质量管理组织

4.1.1.1

有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。

主控：质控办【C】

1.医院质量管理组织主要包括：医院

质量与安全管理委员会、各质量管理

相关小组、质量管理部门、各职能部

门、科室质量与安全管理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图，能清

楚反映医院质量管理组织结构，体现

院长是第一责任人。

3.院长负责制定医院《医疗质量与医

疗安全管理和持续改进方案》，确定

全院与各科室/部门的质量与安全指

标。

4.院长负责确定各职能部门的质量与

安全管理目标与职责。

5.院领导、各部门负责人应知晓履职

的要求。

质控办

医务科

护理部

门诊部

院办

药剂科

院感科

信息科+微机中

心

输血科

Cl 医院质量与安全管理委

员会文件、医疗质量与安

全、伦理、药事管理与药

物治疗、院感、病案、输

血、护理质量管理委员会

成立文件；医院各职能管

理部门列表及人员名单，

各科室质量与安全管理小

组名单

C2 医院质量与安全管理组

织架构图，体现院长是第

一责任人

C3 各质量管理组织的职责

C4 院领导与部门负责人签

订的目标任务及考核记

录、院长查房记录、院办

公会记录

C5 现场访谈

【B】符合“C”，并

院领导分工负责督、监管导各职能部

门、医护技各科室实施医院《医疗质

量与医疗安全管理和持续改进方案》

的目标与要求，并能从制度与程序提

供必要的保障，有改进的意见。

质控办

医务科

护理部

门诊部

院办

药剂科

院感科

信息科+微机中

心

输血科

B 各质量与安全管理组织

研究工作的会议记录；院

领导、各部门负责人签订

的目标管理责任制、体现

持续改进过程中院领导及

各部门负责人的领导作用

【A】符合“B”，并

1.院领导按分工对落实改进的意见的

成效给予评价。

2.院长从人力资源、财力、管理技能

培训方面对各相关委员会开展质量与

安全管理活动提供支持。

质控办

医务科

护理部

门诊部

院办

药剂科

院感科

信息科+微机中

心

输血科

Al 医院各职能管理部门列

表及人员名单

A2同C2

4.1.1.2

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。【C】

1.有科室质量与安全管理小组，科主

任为第一责任人。

2.有科室质量与安全管理工作计划并

实施。

3.有科室质量与安全管理制度并落

实。

4.有科室质量与安全管理的各项工作

记录。

各临床、医技

科室

Cl 有科室质量与安全管理

小组、人员组成及职责

C2 科室质量与安全管理工

作计划及实施方案

C3 科室质量与安全管理工

作制度

C4 科室质量与安全管理的

各项工作记录