急腹症鉴别诊断与临床思维
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★急腹症临床诊断思维及程序经典★
腹部触诊
肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌 痉挛所致，不受病人意志支配，为腹膜炎的重要 客观体征。 轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的； 明显肌紧张见于较重的细菌性感染炎症刺激；高 度肌紧张时腹壁呈“板样硬”，主要见于胃、十 二指肠穿孔或胆道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰 液、胆汁的强烈化学性刺激所致。结核性腹膜炎， 触诊呈揉面感。
急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂
或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹， 后波及全腹；盆腔炎及宫外孕始于下腹，后波及全腹
转移性腹痛:主要见于急性阑尾炎，腹痛始于上腹或脐周， 几小时后转移到右下腹固定部位
腹痛部位
牵涉痛或放射痛：胆囊炎胆石症可有右侧肩背部放射痛、 急性胰腺炎可有左侧肩背部放射痛或左右肋缘至背部疼痛、 十二指肠后壁溃疡穿孔可致11-12胸椎右旁区放射痛、肾结
肠穿孔。
−出血：肝破裂、脾破裂（外伤性，病理性）、宫外
孕、黄体破裂、腹主动脉瘤破裂。
−缺血：肠系膜上动静脉血栓、缺血性结肠炎。
三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的辅助检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
步骤一 询问病史
宫外孕时可有不规则阴道流血，病人以为 是月经，故要警惕
既往史
病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断 也是有价值的，既可以排除以根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。 如有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆 管结石残留或结石复发；消化性溃疡穿孔 常有溃疡病史；粘连性肠梗阻常有手术史。
步骤二 体格检查
恶心、呕吐
急腹症临床诊断思维及程序
D、梗阻性腹痛
（1）起病急；（2）腹痛剧烈；（3）中间有间歇期。
E、神经性反射性腹痛
（1）强度不定，时轻时重；（2）痛无定点；（3）压时疼痛变轻.
三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化”
解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
（一）病史
脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。
分布图
急腹症的疼痛部位
1.胆绞痛放射至右肩胛区； 2.胆绞痛及阑尾炎早期； 3.胃十二指肠溃疡穿孔； 4.胆囊炎； 5.急性胰腺炎； 6.肠绞痛或阑尾炎早期； 7.阑尾炎； 8.左输尿管结石； 9.右髂窝脓肿 10.横结肠梗阻 11.宫外孕
急腹症临床诊断思维及程序
腹部急症是常见的临床表现,几乎所有患者都是由于 急性腹痛而就诊，在临床工作中占有极其重要的地 位。急诊工作中尤为突出。尽管在教材、参考书或 医学期刊中反复叙述了引起腹部急症的不同病因和 其诊断要点，但误诊以致失去手术时机或无需手术 而进行了手术的病例仍时有所闻。因此，如何提高 对腹部急症的认识，并进行及时的正确处理显得尤 为重要。
卟啉病。卟啉代谢紊乱所致。急性发作可能 由于多种诱因，如：月经前期、饮酒、饥饿、
低糖饮食、外伤、感染、精神刺激或某些药
物如巴比妥类、雌激素及甲基多巴等。表现
为长期神经过敏，性格不稳，精神失常。发
作时的主要表现是神经系统各部受累的症状， 肢体疼痛，感觉异常。90%患者以急性腹痛 为首发症状。
高钙血症。高钙血症的症状与血钙高于 3.2mmol/L以上时。
（1）起病急；（2）腹痛剧烈；（3）中间有间歇期。
E、神经性反射性腹痛
（1）强度不定，时轻时重；（2）痛无定点；（3）压时疼痛变轻.
三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化”
解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
（一）病史
脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。 躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。
分布图
急腹症的疼痛部位
1.胆绞痛放射至右肩胛区； 2.胆绞痛及阑尾炎早期； 3.胃十二指肠溃疡穿孔； 4.胆囊炎； 5.急性胰腺炎； 6.肠绞痛或阑尾炎早期； 7.阑尾炎； 8.左输尿管结石； 9.右髂窝脓肿 10.横结肠梗阻 11.宫外孕
急腹症临床诊断思维及程序
腹部急症是常见的临床表现,几乎所有患者都是由于 急性腹痛而就诊，在临床工作中占有极其重要的地 位。急诊工作中尤为突出。尽管在教材、参考书或 医学期刊中反复叙述了引起腹部急症的不同病因和 其诊断要点，但误诊以致失去手术时机或无需手术 而进行了手术的病例仍时有所闻。因此，如何提高 对腹部急症的认识，并进行及时的正确处理显得尤 为重要。
卟啉病。卟啉代谢紊乱所致。急性发作可能 由于多种诱因，如：月经前期、饮酒、饥饿、
低糖饮食、外伤、感染、精神刺激或某些药
物如巴比妥类、雌激素及甲基多巴等。表现
为长期神经过敏，性格不稳，精神失常。发
作时的主要表现是神经系统各部受累的症状， 肢体疼痛，感觉异常。90%患者以急性腹痛 为首发症状。
高钙血症。高钙血症的症状与血钙高于 3.2mmol/L以上时。
急腹症
选择恰当手术切口
根据术前诊断，选择恰当手术切口。如肝、 胆、胃、胰、脾等疾患和外伤，可选择上腹部直 切口（个别可采用横切口），阑尾、小肠、膀胱 乙状结肠等脏器外伤和疾患，可采取下腹部直切 口对诊断不明确的疾病可采取中腹部直切口，以 便必要时向上或向下方延长切口，以满足手术需 要，有时，因有多个脏器损伤，或因暴露不好， 还要做附加切口，如脾脏破裂、肝脏破裂，原有 直切口暴露不好，这时可在原有直切口上加做横 切口，如 L形切口或J形切口，这样才能充分暴 露病变部位，有利于手术操作。
手术五原则
选择合适麻醉 选择恰当手术切口 系统探查腹腔脏器 防止腹腔继续被污染
控制出血
选择合适麻醉
外科医生和麻醉师共同协商，根据病 情，选择合适麻醉，如病情极其危重、小 儿不合作等，宜选择全身麻醉，以利于手 术、麻醉管理和意外情况的处理。如一般 阑尾炎、胆囊炎、嵌顿性疝等，可选择椎 管内麻醉（硬膜外阻滞）。老年人合并冠 心病、肺气肿、糖尿病等，也宜选择全身 麻醉。
腹痛的分类
第二类 躯体性腹痛（由腹部脊神经受刺激引 起），其特点是： 定位明确； 疼痛常伴有腹膜刺激征； 痛阈较低、痛觉敏感； 自主神经反射缺如或少见。
腹痛的分类
第三类 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：
内脏发生病变时常在体表的一定区域产 生感觉过敏或疼痛现象。
腹痛的分类
按疼痛的性质和主观感觉又分为：
诊断不明确，一时难以和内科疾 病引起的腹痛鉴别。
急腹症的处理
三 禁
禁食、禁饮
禁用止痛药（吗啡、杜冷丁等） 禁止使用泻药或灌肠
四
抗
抗休克
（创伤性、感染性和失血性休克）
急性腹痛的临床思维
5
腹痛部位
腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射
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6
腹痛的性质
腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位
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18
临床常见的急腹症的特点
阑尾炎：无诱因，腹痛部位先中上腹、 后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛， 后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、 白细胞高、核左移，需动态观察。尤其 是老年人，有糖尿病者、妊娠。
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19
肺炎、胸膜炎
呼吸道感染，急性发病上腹部偏于一侧 持续性腹痛，呼吸时加剧，限制呼吸减 轻上腹部可能有压痛，亦可能喜按，无 肌痉挛
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7
腹痛的特点
持续性腹痛多反映腹内炎症和出血 阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛 持续性腹痛伴阵发性加重－炎症和梗阻
并存 初期呈进行性加重多为急性炎症
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8位时加剧
铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
脏器脓肿、大叶性肺炎等 伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急
性溶血等
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12
伴随情况
伴休克－急性腹腔出血、急性化脓性胆 道炎症、绞窄性肠梗阻、消化性溃疡穿 孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等
伴血性腹水：腹腔内脏或异位妊娠破裂， 恶性肿瘤腹腔内转移，腹膜恶性肿瘤， 少数结核性渗出性腹膜炎等。②脓性腹 水：化脓性腹膜炎
急性腹痛的临床思维
天门市第三人民医院外一科 蒋 浩
急腹症的诊断与鉴别诊断医学PPT
体格检查
诊断、思维的客观依据
➢腹部检查基本要求
标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~ 60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, 两侧至腋后线 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上 “肛、殖、量、穿”
➢腹部检查
望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张， 腹股沟、外生殖器、会阴
急腹症(acute abdomen)的诊断 与鉴别诊断
概述
是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病 和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病 的总称
急腹症的特点 发病急 进展快 变化多
病情重
急腹症的诊断原则与要求
• 诊断要正确 • 诊断要及时 • 要诊断出病理改变
“稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）
腹内 病 变
腹外 病 变
上 右上 腹 部 中上
左上
十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性 右下肺及胸膜炎症、右肾结石
肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等
或肾盂炎
胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、
阑尾炎早期、裂孔疝等
酸中毒
急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周围炎、 左下肺及胸膜炎症、左肾结石
触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音
原则：四个象限每个象限5分钟时间紧急 时
以右下象限近脐部为准，不少于1分钟
腹部压痛最显著的部位往往是病变所在之处 肌紧张是为腹膜炎的客观指针
轻度：炎症早期、出血 明显：化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度：胃十二指肠溃疡穿孔、胆道穿孔 揉面感：结核性腹膜炎
急腹症的诊断及治疗
四、外科急腹症的诊断思维程序 与处理原则
【一】鉴别急腹症的性质是外科急腹症还是内科 、小儿科及妇产科急腹症。
外科急腹症的特点： 1.剧烈而急起的腹痛多先于发热或呕吐，发热多于腹痛后4-6小时出现，但细菌 性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外。若腹痛超过6小时而病人体温反而降 低或低于正常，则应考虑并发休克、大出血或严重感染毒血症的可能。 2.腹痛部位明确，有固定区，患者多局部“拒按”。 3.常伴腹膜刺激征。如腹痛、固定性压痛和肌紧张的强度越来越严重，提示病 变呈进行性发展。 4.腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失，机械性肠梗阻时可闻及高调肠鸣 音，而弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。 5.可有肝浊音界消失、腹部移动性浊音阳性。 6.腹痛时腹部膨隆或可见胃肠型及蠕动波，并可触及腹部包块或条索状物等。 7.腹腔穿刺可有血性或脓性液体等。 内科急腹症的特点 1.一般先有发热或呕吐、腹泻而后出现腹痛。 2.腹痛程度较轻，腹痛部位模糊，常不固定，时轻时重，飘游不定。 3.腹部体征不明显，腹肌不紧张，无固定而局限性压痛点，无腹膜刺激征，患 者常喜按。 4.腹式呼吸存在。肠鸣音正常或活跃。 5.可有与腹痛有关的内科疾病的阳性体征。
【二】分析各类外科急腹症的特点： 1.腹痛的部位。 腹痛起始和最明显的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎----转移性右下腹痛 网膜\回肠---中上腹/脐周 胆道病变----右肩背部放射 胰腺炎----左腰部放射 肾绞痛—会阴放射 2.腹痛的性质和动态观察。 腹膜炎呈持续性锐痛 空腔脏器梗阻或扩张为阵发性绞痛 脏器扭转或破裂强烈的绞痛或持续性痛 血管梗阻疼痛剧烈、持续 中毒与代谢障碍腹痛剧烈而无明确定位 3.诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂
急诊科的急腹症患者处理与诊治技巧
胃肠减压
通过胃肠减压管降低胃肠道内压力 ，改善血液循环。
静脉输液
补充血容量，维持水电解质平衡。
手术治疗适应证和禁忌证
适应证
急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻等需要手术治疗的急腹症 。
禁忌证
严重的心肺功能不全、凝血功能障碍等不能耐受手术的患者 。
手术时机选择和术前准备
手术时机
在明确诊断后，根据病情严重程度和 患者身体状况选择合适的手术时机。
通过向腹腔内注入生理盐水并进行回抽，收集灌洗液进行化验检查，有助于发现 少量腹腔内出血或感染。
鉴别诊断思路
急性胰腺炎
常有暴饮暴食或饮酒史，表现为 上腹部持续性剧痛，伴恶心、呕 吐、发热等症状，血淀粉酶和脂 肪酶升高。
急性阑尾炎
典型表现为转移性右下腹痛，伴 恶心、呕吐、发热等症状，查体 可有右下腹压痛和反跳痛。
详细阐述了急腹症的常见病因、临床表现和诊断方法，强 调了病史询问、体格检查和影像学评估在诊断中的重要性 。
急诊处理原则与技巧
介绍了急腹症患者的急诊处理原则，包括疼痛控制、液体 复苏、感染控制等方面，同时分享了一些实用的处理技巧 ，如腹腔穿刺、胃肠减压等。
典型案例分析
通过几个典型急腹症案例的分析，展示了急诊科医生在面 对复杂病例时如何综合运用临床思维和技能进行诊断和治 疗。
常见急腹症分类
根据病因和发病机制，急腹症可 分为炎症性、穿孔性、梗阻性、 出血性、损伤性等多种类型。
急诊科处理原则与流程
处理原则
急诊科处理急腹症患者时，应遵循快速、准确、全面、安全的原则，优先处理危及生命的病情，同时尽快明确 诊断并进行治疗。
处理流程
接诊患者后，首先进行快速评估，包括生命体征、腹部体征、病史等，然后进行必要的辅助检查，如超声、CT 等，以明确诊断。根据诊断结果，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
急腹症的诊断临床思维讲座稿_(新)
病史需要注意二点：
①老年人往往记忆力减退，叙述病史不够全
面，易遗漏重要内容，有时需借助家属、陪 伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐 心倾听，必要时反复询问证实； ②外科医生不如内科医生重视病史，一定要 克服不够重视病史的不良习惯，有的外科医 生一接触病人就开始触诊，这是非常错误的， 此外，在了解病史中力争用通俗语言，一定 要做到全面认真
否消失，有无移浊，及 叩痛最明显的部位。
腹部体征
听：部位，重点是肠鸣音有无，
音调，及频率
直肠指检
肛门是否松驰，直肠温
度，有无肿物，触痛， 指套有无血迹和粘液
辅助检查
实验室检查：
血： 尿检查
X线检查
膈下游离
气体， 液气平面， 结石影， 钡灌肠
B型超声检查：
胀痛
刀割样腹痛 搏动性腹痛 钝痛（隐痛）
急腹症诊断资料的收集
急腹症患者的所有诊断资料，必须在有限的
时间内完成。危急病例，在诊断资料收集的 同时，尚需进行必要的应急治疗
急性腹痛的现病史
开始腹痛到就诊的准确时间：应以小时计。 轻-重-炎症 突然发生，迅速恶化：脏器破裂，穿孔，梗阻， 绞窄，扭转等 腹痛开始的部位和以后部位的变化。部位基
腹腔穿刺
有腹腔积液时 腹部闭合性外伤
急腹症的鉴别诊断程序
诊断和鉴别诊断
本病例的诊断和鉴别诊断？
一、是否是腹腔以外疾病引起的腹痛
胸部疾病：如大叶性肺炎，或胸膜炎，急性
心肌梗塞或心肌炎， 全身性疾病：较罕见。如尿毒症，糖尿病危 象，白血病，贫血危象，多发性结节性动脉 炎，铅中毒，老鼠药中毒，脱毛剂中毒（含 铊） 神经系统疾病：脊髓结核危象，癔病性腹痛
急腹症诊断及鉴别诊断
动脉栓塞或血栓形成、肠坏死
其它伴随情况
➢ 发热——腹腔炎症。 寒战高热：急性重症胆管炎、肝脓 肿
➢ 贫血、休克——腹腔或消化道出血 ➢ 梗阻性黄疸——肝、胆道、胰腺疾病 ➢ 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难——泌尿系疾病
月经史
➢ 停经史——宫外孕破裂 ➢ 月经中期——卵巢滤泡破裂 ➢ 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 ➢ 月经不规则——卵巢囊肿扭转
蠕动波（胃、小肠）及肠型：
➢
腹股沟、外生殖器、会阴：
听诊（部位、内容） ➢ 部位：右下腹靠近肚脐 ➢ 内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音 ➢ 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛—
—机械性肠梗阻 ➢ 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹---急性腹膜炎、小肠缺血、
绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症 ➢ 振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻 ➢ 血管杂音
尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等
左下
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴 性结肠穿孔、结肠癌等
左输尿管结石
消化道症状
➢ 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 ➢ 恶心、呕吐↓ ➢ 排便情况：便秘、血便 ➢ 其他伴随症状：发热、黄疸
恶心、呕吐
➢ 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 ➢ 呕吐继发于腹痛之后 ➢ 消化性溃疡穿孔-无呕吐 ➢ 急性胆囊炎-常伴呕吐 ➢ 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 ➢ 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 ➢ 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 ➢ 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐
腹痛的放射与转移
➢ 腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部 放射痛；
➢ 急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ➢ 胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛
其它伴随情况
➢ 发热——腹腔炎症。 寒战高热：急性重症胆管炎、肝脓 肿
➢ 贫血、休克——腹腔或消化道出血 ➢ 梗阻性黄疸——肝、胆道、胰腺疾病 ➢ 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难——泌尿系疾病
月经史
➢ 停经史——宫外孕破裂 ➢ 月经中期——卵巢滤泡破裂 ➢ 月经后期行经前——卵巢黄体破裂 ➢ 月经不规则——卵巢囊肿扭转
蠕动波（胃、小肠）及肠型：
➢
腹股沟、外生殖器、会阴：
听诊（部位、内容） ➢ 部位：右下腹靠近肚脐 ➢ 内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音 ➢ 肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛—
—机械性肠梗阻 ➢ 肠鸣音减弱或消失——肠麻痹---急性腹膜炎、小肠缺血、
绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症 ➢ 振水音-幽门梗阻、急性胃扩张、急性肠梗阻 ➢ 血管杂音
尿潴留、膀胱炎、急性前 列腺炎等
左下
腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、阿米巴 性结肠穿孔、结肠癌等
左输尿管结石
消化道症状
➢ 厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛 ➢ 恶心、呕吐↓ ➢ 排便情况：便秘、血便 ➢ 其他伴随症状：发热、黄疸
恶心、呕吐
➢ 可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病 ➢ 呕吐继发于腹痛之后 ➢ 消化性溃疡穿孔-无呕吐 ➢ 急性胆囊炎-常伴呕吐 ➢ 急性阑尾炎-腹痛3~4小时后呕吐 ➢ 急性胃肠炎-早期频繁呕吐 ➢ 高位小肠梗阻-早期频繁呕吐 ➢ 低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐
腹痛的放射与转移
➢ 腹腔炎症、出血使左右横膈部位受刺激时，可向左右肩部 放射痛；
➢ 急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。 ➢ 胆囊炎、胆石症引起胆绞痛向右肩及右肩胛下角区放射痛
急腹症的诊断与鉴别诊断
各科急腹症的特点
外科急腹症
1）腹痛为首发症状，且持续存在，部位较固 定。 2 2）腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜刺 激征。 3）肠鸣音亢进或气过水声。 4）伴有休克或进行性贫血。 5）腹腔穿刺有异常发现。 6）腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂出血。
各科急腹症的特点
内科急腹症：常先有发热或腹泻等，腹痛常 不是首发症状，腹痛部位不固定，压痛也不 固定，无肌紧张和腹膜刺激征，经对症处理 腹痛常可缓解。 妇科急腹症：腹痛多在下腹部，向会阴部放 射，可伴有月经紊乱，腹腔内出血。妇科检 查有阳性发现。
右下腹痛
（1）阑尾疾病：这是右下腹痛最常见的原因。常 见的急、慢性阑尾炎及其并发症，少见有阑尾黏液 囊肿、癌、类癌及肠套迭等均以阑尾炎的症状为表 现。多数病例只有根据手术中的所见及术后病理检 查才能最后确诊。 （2）回盲部及末端小肠疾病：常见疾病有回盲部 2 结核、癌瘤、肠套迭及克隆病等。这些疾病的发病 过程及临床表现都有所不同。当病情发展到一定阶 段，均会出现程度不同的低位小肠梗阻症状，多在 右下腹部可触及硬结或包块。回肠麦克尔憩室炎的 临床表现与急性阑尾炎极相似，但腹部压痛点较阑 尾炎略高且偏象内侧。
持续性锐痛：多见于溃疡病急性穿孔或急性 出血性坏死性胰腺炎，由于刺激性强的消化 液作用于壁层腹膜所致。
根据腹痛性质的分类法(4)
烧灼样上腹痛：为酸性胃内容物刺激胃十二 指肠溃疡所引起，常于进食或服用碱性药物 之后而得到缓解。 刺痛：由于发炎的浆膜相互摩擦所引起。常 在深呼吸、咳嗽或体位改变时出现。疼痛的 出现及消失均较快。见于腹膜及肝脾周围炎 等。
胚胎来源 脏 器
肾、输尿管、 输尿管、
脊髓节段
T10~T12，
神经支配
内脏最下神经 (T12)单侧 单侧
急腹症教案-(多场景)
急腹症教案-(多场景)教案急腹症的临床诊断与治疗一、教学目标1.理解急腹症的概念、病因、分类及临床特点。
2.掌握急腹症的诊断方法、治疗原则及并发症的防治。
3.提高临床思维能力，能对急腹症患者进行快速、准确的诊断与治疗。
二、教学内容1.急腹症的定义与病因急腹症是指发病急骤、病情严重、需要紧急处理的腹部疾病。
病因多种多样，包括炎症、梗阻、穿孔、出血等。
2.急腹症的分类与临床特点急腹症可分为感染性、非感染性、创伤性等类型。
感染性急腹症包括急性阑尾炎、急性胆囊炎等；非感染性急腹症包括肠梗阻、急性胰腺炎等；创伤性急腹症包括腹部闭合性损伤、腹部开放性损伤等。
3.急腹症的诊断方法诊断急腹症的方法包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等。
重点了解各种检查方法的适应症、优缺点及临床意义。
4.急腹症的治疗原则急腹症的治疗原则为病因治疗、对症治疗、手术治疗。
病因治疗包括抗感染、抗炎、止血等；对症治疗包括止痛、纠正电解质紊乱等；手术治疗包括阑尾切除术、胆囊切除术等。
5.急腹症并发症的防治急腹症并发症包括感染、休克、多器官功能障碍等。
防治并发症的关键在于早期诊断、及时治疗、积极预防。
三、教学方法1.讲授法：讲解急腹症的定义、病因、分类、临床特点、诊断方法、治疗原则及并发症的防治。
2.案例分析法：分析临床病例，引导学生运用所学知识进行诊断与治疗。
3.小组讨论法：分组讨论急腹症的诊断、治疗及并发症的防治，培养学生的临床思维能力。
四、教学安排1.课时：2学时2.教学步骤：（1）导入：介绍急腹症的定义、病因及分类。
（2）讲解：讲解急腹症的临床特点、诊断方法、治疗原则及并发症的防治。
（3）案例分析：分析临床病例，引导学生进行诊断与治疗。
（4）小组讨论：分组讨论急腹症的诊断、治疗及并发症的防治。
（5）总结：总结本节课的主要内容，强调重点知识。
五、教学评价1.课后作业：布置相关习题，检验学生对本节课知识的掌握程度。
2.临床实践：安排临床实习，让学生在实践中运用所学知识，提高临床技能。
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性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成
腹腔内出血，出现失血性休克。
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四、急腹症的诊断方法 急腹症的诊断原则和要求：
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内科腹痛的特点
内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如 发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才 伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突 出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛 症状更为明显。
先发热后腹痛
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内科腹痛的特点
内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人 虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛， 但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定， 也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。 也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显， 往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。
二、急腹症的分类
1. 按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症
2．按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
（非真性急腹症）
2．按引起的病变部位不同分为： 真性腹痛（腹部本身脏器病变引起） 非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）
白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出
血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，
腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血
红蛋白和红细胞计数减少。
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损伤性急腹症
包括空腔脏器和实质性脏器损
伤。由于损伤脏器不同和损伤程度
不同，其表现特点各异。当空腔脏
器损伤，如胃、肠破裂，其内容物
流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质
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脏器扭转性急腹症
起病急、腹痛剧烈，常伴有轻 度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧， 可扪及有明显疼痛的包块。早期无 明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的 发生而出现。严重者可出现中毒症 状和中毒性休克。
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出血性急腹症
如实质性脏器自发性或病理性破
裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续
性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍
症状重，体征轻
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内科腹痛的特点
内科疾病出现的腹痛，其病理生 理和病理解剖涉及面很广，牵涉到 呼吸、循环、消化、血液、泌尿、 代谢、内分泌、神经等各系统和各 器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的 一个表现，因此，诊断可能比外科 急腹症更为复杂和困难。
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外科急腹症的特点
• 特点是发病急，进展快，变化多， 病情重，一旦延误诊断，抢救不 及时，就可能给患者带来严重危 害和生命危险。
已出现肠坏死，如耽误手术治疗，
则造成极为严重的后果。
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诊断困难
有些急腹症的症状，牵涉到临床 各科，以及全身各个系统、各个器官， 因此进行诊断时，还应该有比较广泛 的医学知识和临床经验，才能及时而 又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中 毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹 痛，要仔细进行鉴别。
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穿孔性急腹症
腹痛常突然发生或突然加 重，呈持续性剧痛，常伴有休 克。腹膜刺激征明显，肠鸣音 减弱或消失，并可有气腹和腹 腔渗出液。
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梗阻性或绞窄性急腹症
起病急骤，腹痛剧烈，呈绞 痛性。腹痛中间有间歇期隐痛， 常呈渐进性阵发性加剧。机械性 肠梗阻有气过水声、金属音。
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4．按疼痛的性质和主观感觉不同分为
：
阵发性腹痛
持续性腹痛
持续性伴阵发性加重
腹痛突然减弱或消失
烧灼样腹痛 刀割样腹痛
钻顶样腹痛 搏动性腹痛
胀痛
钝痛（隐痛）
急腹症与内科腹痛鉴别
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内科腹痛的特点
发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天 、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不 象外科急腹症那样明显和剧烈。 发病缓慢，腹痛轻
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诊断困难
例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；
急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵 巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；
幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴 别等。
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诊胰腺炎等，但由于
病情发展很快，病理变化迅速，可以从单
急腹症的病理类型
炎症性急腹症
穿孔性急腹症
梗阻性或绞窄性急腹症
脏器扭转性急腹症
出血性急腹症
损伤性急腹症
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炎症性急腹症
起病慢，腹痛由轻转重，呈持 续性。病变部位有固定压痛，腹膜 刺激征局限于病变局部，可随病变 加重而扩展范围，体温升高，脉搏 加快，白细胞增加，核左移。
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纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般
胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰
腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大
的危害，此时即使采取急症手术，有时也
难于挽救病人的生命。
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诊断困难
有许多急腹症，除出现腹痛这
个症状，没有其它症状，当时体征
也不明显，如急性小肠扭转早期、
急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能
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急腹症的特点
➢发病率高 ➢病情危重
➢诊断困难
➢误诊误治、后果严重
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发病率高
在城市或乡村，无论男女老 少，随时都能看到急腹症，根据 湘雅医院历年统计，急腹症约占 1/3～1/4，在基层医院发病率更 高，有时占急症外科病人的1/2～ 1/3。
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病情危重
急腹症起病急骤，变化迅速，对 机体的生理扰乱很大，多伴有休克、 失水、电解质和酸碱平衡失调，有的 还伴有高热、毒血症和败血症等全身 中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人 的生命。
急腹症的鉴别诊断与临床思维
这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理； 有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延 误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身 残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大 ，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握 外科急腹症的诊断和处理的理论和实践
定义
急腹症是指以急性腹痛（腹部脏器 的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征） 为主要表现，需要早期诊断和紧急处理（ 手术）的腹部疾病的总称。
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误诊误治、后果严重
如以上提到的小儿肠套叠，误诊为
痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危
及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘
连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化
为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措
施，同样也危及病人生命；腹部闭合性
损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造
成严重后果。
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