★急腹症临床诊断思维及程序经典★-精
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急腹症的鉴别诊断与临床思维.(精选)
急腹症的鉴别诊断与临床思维一、概述急腹症是临床上一组常见病。
病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。
临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。
二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。
具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。
1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）三．腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。
1．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。
这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（H e a d’s Z o n e s）。
躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。
内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。
2．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛顶钻样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）诊断方法及要点：1．收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。
★急腹症临床诊断思维及程序经典★
腹部触诊
肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌 痉挛所致，不受病人意志支配，为腹膜炎的重要 客观体征。 轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的； 明显肌紧张见于较重的细菌性感染炎症刺激；高 度肌紧张时腹壁呈“板样硬”，主要见于胃、十 二指肠穿孔或胆道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰 液、胆汁的强烈化学性刺激所致。结核性腹膜炎， 触诊呈揉面感。
急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者多为实质脏器破裂
或空腔脏器穿孔。如胃十二指肠溃疡穿孔其疼痛始于上腹， 后波及全腹；盆腔炎及宫外孕始于下腹，后波及全腹
转移性腹痛:主要见于急性阑尾炎，腹痛始于上腹或脐周， 几小时后转移到右下腹固定部位
腹痛部位
牵涉痛或放射痛：胆囊炎胆石症可有右侧肩背部放射痛、 急性胰腺炎可有左侧肩背部放射痛或左右肋缘至背部疼痛、 十二指肠后壁溃疡穿孔可致11-12胸椎右旁区放射痛、肾结
肠穿孔。
−出血：肝破裂、脾破裂（外伤性，病理性）、宫外
孕、黄体破裂、腹主动脉瘤破裂。
−缺血：肠系膜上动静脉血栓、缺血性结肠炎。
三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的辅助检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
步骤一 询问病史
宫外孕时可有不规则阴道流血，病人以为 是月经，故要警惕
既往史
病人以前的疾病史或手术史对腹痛的诊断 也是有价值的，既可以排除以根除性疾病， 对此次腹痛的诊断也有帮助。 如有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆 管结石残留或结石复发；消化性溃疡穿孔 常有溃疡病史；粘连性肠梗阻常有手术史。
步骤二 体格检查
恶心、呕吐
急腹症的诊断与临床思维
什么是外科急腹症?
外科急腹症是指由外科疾病引起 的、以急性腹痛为就诊主要的临床表 现、常需紧急外科手术治疗的一些列 疾病的统称。
外科急腹症
外科急腹症的特点
1）腹痛为首发症状，且持续存在，部 位较固定。
2）腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜 刺激征。
3）肠鸣音亢进或气过水声。 4）伴有休克或进行性贫血。 5）腹腔穿刺有异常发现。 6）腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂 出血。
（一）病史
全面 详细 准确
现病史 既往史 社会背景 药物史（包括吸毒） 家族史 月经史
（一）病史——现病史
年龄 发病诱因 疼痛发作时间和当时的活动 部位、性质、程度及变化情况 加重或缓解的因素 伴随症状 有无放射痛或转移痛
（一）病史——现病史：年龄
肠套叠多见于2岁以内 肠系膜淋巴结炎一般见于青少年 恶性梗阻或穿孔少见40岁以内
腹痛的分类与临床特点
1、按神经支配、传导途径不同分类
躯体性腹痛： 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内 脏发生病变时常在体表的一定区域产生感 觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛 。
腹痛的分类及临床特点
躯体性腹痛的特点
由于炎症、炎性渗出、化学性液体刺激 壁层腹膜所致。 ①持续性锐痛，可因体位变动如翻身、咳 嗽而加重； ②可表现为压痛、反跳痛和腹肌紧张 ③定位明确，与病变内脏所在的位置相符
四禁：禁食
禁泻剂
四抗：抗休克
抗胀气
禁止痛剂
禁钡剂检查 抗感染 抗水电紊乱
急腹症手术治疗适应证
1、生命体征不稳定 2、合并出血性休克 3、合并中毒性休克 4、血供障碍发生内脏绞窄 5、非手术治疗8h以上，症状加重 6、65岁以上老人更需及早手术
外科急腹症是指由外科疾病引起 的、以急性腹痛为就诊主要的临床表 现、常需紧急外科手术治疗的一些列 疾病的统称。
外科急腹症
外科急腹症的特点
1）腹痛为首发症状，且持续存在，部 位较固定。
2）腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜 刺激征。
3）肠鸣音亢进或气过水声。 4）伴有休克或进行性贫血。 5）腹腔穿刺有异常发现。 6）腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂 出血。
（一）病史
全面 详细 准确
现病史 既往史 社会背景 药物史（包括吸毒） 家族史 月经史
（一）病史——现病史
年龄 发病诱因 疼痛发作时间和当时的活动 部位、性质、程度及变化情况 加重或缓解的因素 伴随症状 有无放射痛或转移痛
（一）病史——现病史：年龄
肠套叠多见于2岁以内 肠系膜淋巴结炎一般见于青少年 恶性梗阻或穿孔少见40岁以内
腹痛的分类与临床特点
1、按神经支配、传导途径不同分类
躯体性腹痛： 腹部脊神经受刺激 内脏性腹痛：内脏神经受刺激 感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内 脏发生病变时常在体表的一定区域产生感 觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛 。
腹痛的分类及临床特点
躯体性腹痛的特点
由于炎症、炎性渗出、化学性液体刺激 壁层腹膜所致。 ①持续性锐痛，可因体位变动如翻身、咳 嗽而加重； ②可表现为压痛、反跳痛和腹肌紧张 ③定位明确，与病变内脏所在的位置相符
四禁：禁食
禁泻剂
四抗：抗休克
抗胀气
禁止痛剂
禁钡剂检查 抗感染 抗水电紊乱
急腹症手术治疗适应证
1、生命体征不稳定 2、合并出血性休克 3、合并中毒性休克 4、血供障碍发生内脏绞窄 5、非手术治疗8h以上，症状加重 6、65岁以上老人更需及早手术
急腹症诊断思维程序
2014-12-18 7
腹痛的性质
⑷持续性腹痛阵发性加重→ 提示炎症梗阻并存 腹痛性质可互相转化， 提示腹内病变也在转化
2014-12-18 8
5、腹痛放射与转移 急性胆囊炎→右肩右肩胛区 胰腺炎 → 左侧腰背部 脾破裂出血 → 左肩部 肾输尿管结石→同侧大腿内 侧、会阴部、腰部 溃疡病穿孔→先在上腹后在 右下腹部（阑尾炎？）
6、腹壁肿块与腹内肿块的鉴别： 平卧，用力，鼓劲， 前者更清，后者消失。
2014-12-18
50
欢迎讨论
，
欢迎指导！
2014-12-18
谢谢﹗
51
21
2014-12-18
腹痛的鉴别
梗阻性: 1.起病急骤 腹痛剧烈 2.恶心呕吐,停止排便排气,痛呕胀闭 3.肠鸣音亢进,气过水声,金属音 4.可见肠型蠕动波 5.腹部平片,可见气液平 6.肠坏死则 BP↓ 休克
22
2014-12-18
腹痛的鉴别
出血性: 1.失血征象,苍白 脉快 BP↓ 2.追溯有外伤史 3.腹腔内移动性浊音 4.局部压痛反跳痛重 5.腹腔穿刺抽出不凝血 6.消化道内出血表现为呕便血,柏油样便
5、可有腹股沟ly肿大
（粪块堵塞）
2014-12-18 43
7、妇女下腹痛（多为子宫附件疾患）
异位妊娠破裂
病史： 1、生育龄妇女 2、有停经史 3、有饮食改变史 4、突起下腹剧痛， 伴阴道流血（晕倒）
2014-12-18
44
PE： 1、面色苍白、出汗、可休克 2、下腹部压痛、反跳痛（+） 3、妇检子宫摇举痛，后窟窿穿刺有不凝血 4、HCG Test（+） （鉴别卵巢囊肿蒂扭转）
2014-12-18 11
腹痛的性质
⑷持续性腹痛阵发性加重→ 提示炎症梗阻并存 腹痛性质可互相转化， 提示腹内病变也在转化
2014-12-18 8
5、腹痛放射与转移 急性胆囊炎→右肩右肩胛区 胰腺炎 → 左侧腰背部 脾破裂出血 → 左肩部 肾输尿管结石→同侧大腿内 侧、会阴部、腰部 溃疡病穿孔→先在上腹后在 右下腹部（阑尾炎？）
6、腹壁肿块与腹内肿块的鉴别： 平卧，用力，鼓劲， 前者更清，后者消失。
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2014-12-18
谢谢﹗
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腹痛的鉴别
梗阻性: 1.起病急骤 腹痛剧烈 2.恶心呕吐,停止排便排气,痛呕胀闭 3.肠鸣音亢进,气过水声,金属音 4.可见肠型蠕动波 5.腹部平片,可见气液平 6.肠坏死则 BP↓ 休克
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2014-12-18
腹痛的鉴别
出血性: 1.失血征象,苍白 脉快 BP↓ 2.追溯有外伤史 3.腹腔内移动性浊音 4.局部压痛反跳痛重 5.腹腔穿刺抽出不凝血 6.消化道内出血表现为呕便血,柏油样便
5、可有腹股沟ly肿大
（粪块堵塞）
2014-12-18 43
7、妇女下腹痛（多为子宫附件疾患）
异位妊娠破裂
病史： 1、生育龄妇女 2、有停经史 3、有饮食改变史 4、突起下腹剧痛， 伴阴道流血（晕倒）
2014-12-18
44
PE： 1、面色苍白、出汗、可休克 2、下腹部压痛、反跳痛（+） 3、妇检子宫摇举痛，后窟窿穿刺有不凝血 4、HCG Test（+） （鉴别卵巢囊肿蒂扭转）
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急腹症临床诊断思维及程序经典
急性腹痛临床分类
腹部病变 梗阻性
炎症性 穿孔性
内脏破裂 缺血性
腹外病变 内科（腹外脏器） 真/假急性腹痛性 病变
单击此处添加正文，文字是 您思想的提炼，为了演示发 布的良好效果，请言简意赅
地阐述您的观点。
三、急腹症 的诊断
CONTENTS
01 Part
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”
饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感……
急腹症的诊断—— （一）病史
01
单击此处添加小标题
可表示腹内不同病变性质。对 腹内病变性质（炎症、出血、 梗阻、穿孔、缺血）诊断极
02 单 击 此 处 添 加 小 标 题
其关键。
03
单击此处添加小标题
持续钝痛或隐痛：炎症、出 血性病变刺激腹膜
04
单击此处添加小标题
○ 性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东 ○ 主编
二、对腹痛机制的认识
1. 腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理
○ 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 ○ 反应的警戒信号。 ○ 腹内病变引起腹痛的五类刺激：
2. 肠道扩张或收缩
3. 脏器牵引、压迫、扭转
4. 脏器受牵拉
5. 化学物质刺激（如炎症介质）
腹部病变产生的三类腹痛
内脏痛：钝痛，定位差，常伴有自主神经功能紊
乱如恶心、呕吐、面色苍白。
躯体痛：精确定位在病变部位，较剧烈。
放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓
段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的 感
觉或痛觉过敏带（Head’s zones）， 定
位较准确。
C纤维
脊髓后角 背角细胞
放射（感应、反
急腹症临床诊断思维
了解患者有无其他相关病史， 如慢性消化系统疾病、心血管 疾病等。
询问患者近期有无服药史，特 别是非甾体抗炎药和抗凝药物。
体格检查
注意观察患者的一般 状态，如神志、面色、 血压、体温等。
注意全身淋巴结有无 肿大、腹部包块等异 常体征。
腹部检查时注意观察 有无腹膜刺激征、肠 鸣音变化等。
实验室检查与影像学检查
急腹症临床诊断思维
目录
• 急腹症概述 • 急腹症诊断流程 • 急腹症鉴别诊断 • 急腹症治疗原则 • 急腹症预防与护理 • 病例分析
01
急腹症概述
定义与分类
定义
急腹症是指以急性腹痛为主要临 床表现的腹部疾病，具有发病急 、进展快、变化多、病情重等特 点。
分类
根据病因和病理变化，急腹症可 分为炎症性、穿孔性、梗阻性、 出血性等类型。
器官功能不全
维持水、电解质平衡，保护重要脏器功能。
感染
给予抗生素治疗，必要时进行腹腔引流。
其他并发症
根据具体情况采取相应处理措施，如呼吸窘 迫综合征、休克等。
05
急腹症预防与护理
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、规律作息，增 强身体免疫力。
控制慢性疾病
如高血压、糖尿病等，降低急腹症发 生的风险。
手术治疗
手术指征
当非手术治疗无效或出现危及 生命的并发症时，需考虑手术
治疗。
术前准备
完善相关检查，评估手术风险 ，做好术前准备工作。
手术方式
根据急腹症的病因和病情选择 适当的手术方式，如剖腹探查 、腹腔引流等。
术后护理
密切观察病情变化，做好术后 护理和康复工作。
并发症处理
出血
若出现腹腔内出血，需及时止血、输血等处 理。
急腹症临床诊断思维及程序经典
并发症发生情况
观察患者是否出现并发症，如腹腔脓 肿、肠瘘等，及时处理以改善预后。
随访观察
对急腹症患者进行定期随访，观察病 情变化，及时调整治疗方案，提高治 愈率。
感谢您的观看
THANKS
在维持酸碱平衡的过程中，应注意观 察患者的病情变化，及时调整治疗方 案，避免出现并发症。
维持酸碱平衡应根据患者的具体情况 制定治疗方案，如使用碱性药物等。
06
急腹症的预防与预后
预防措施
保持健康的生活方式
合理饮食、适量运动、避免过度劳累，增强 身体免疫力。
注意安全
避免腹部外伤，尤其是肝、脾等重要脏器所 在部位。
详细描述
肠梗阻可出现腹部压痛、反跳痛和腹 肌紧张等腹膜刺激征。听诊可闻及肠 鸣音亢进或气过水声。
胃十二指肠穿孔
01 总结词
突发上腹部刀割样剧痛，迅速 波及全腹，腹膜刺激征阳性
02
详细描述
胃十二指肠穿孔的典型表现为 突发上腹部刀割样剧痛，迅速 波及全腹，疼痛难以忍受。同 时出现明显的腹膜刺激征阳性 ，如压痛、反跳痛和腹肌紧张 。
伴随症状
腹痛伴随的症状对于急腹症的诊断具有重要意义。如呕吐、腹泻可能提示肠胃 炎；黄疸可能提示梗阻性胆管炎；发热可能提示感染性疾病。
症状变化
观察腹痛伴随症状的变化，如呕吐是否加重、腹泻是否转为血便等，有助于判 断病情的发展趋势。
腹痛发生时间与持续时间
发生时间
腹痛发生的时间对于急腹症的诊 断有一定参考价值。如餐后的腹 痛可能提示胃溃疡；空腹时的腹 痛可能提示十二指肠溃疡。
典型体征。
寒战、高热，黄疸，胆囊肿 大
急性胆囊炎可伴有寒战、高 热等症状，部分患者可能出 现黄疸。胆囊触诊可发现胆 囊肿大，有明显的压痛和反
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