★急腹症临床诊断思维及程序经典★-精
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急腹症定义、诊断和病例分析
胃、十二指肠 色黄，含胆汁，混浊，碱性，有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少
溃疡穿孔
不臭（淀粉酶含量可高）
小肠穿孔或破 色黄，稀粪样，混浊，稍臭 有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴
裂
性杆菌
肠绞窄坏死 血性液，常有腥臭味
大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌
阑尾炎穿孔 脓性，色白或微黄，混浊， 大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 稀、稍臭或无臭味
“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和 及时处理的腹部疾患”——《外科学》 第6版 “… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为 内科性和外科性，后者又称为急腹症”—— 《江绍基胃肠病学》 萧树东主编
急腹症
腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病 人的安危有很大的关系。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、 创伤及功能障碍等。 特点为发病急、进展快、变化多、病情重。 外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处 理的可能性。 急腹症时的两个重要问题鉴别和决断。
触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐 渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法:①在病变 部位的腹壁上轻轻进行叩诊；②让患者咳嗽。
腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张， 因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。
腹部检查
叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失， 对胃肠穿孔有诊断意义。
急腹症的诊断思路与处理流程
重点是肝浊音界是否消失， 有无移动性浊音，
叩痛最明显的部位。
• 听： • 重点是肠鸣音有无， • 音调 • 频率
直肠指检
肛门是否松驰，有无肿物，触痛，指套有无血 迹和粘液
辅助检查
实验室检查 影像学检查 腹腔穿刺 腔镜检查
影像学检查 ✓超声波检查：胆道首选。 ✓普通X线检查：平片和造影。
平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。 造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用钡剂
上 上 急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等
石或肾盂炎
中 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、
腹 上 胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等
酸中毒
左 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周 左下肺及胸膜炎症、左肾结
部 上 围炎、脾梗死、左膈下脓肿等
石或肾盂炎、心绞痛
脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾 各种药物或毒素引起的腹痛 炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等
范畴分类
内科急腹症 外科急腹症 妇科急腹症
病因分类
一、腹腔内因素 炎症性 脏器穿孔性和破裂性 脏器梗阻或扭转性 出血性
二、腹腔外因素
腹内脏器的感觉刺激-------自主神经传入纤维 传入中枢神经系统。
腹壁及壁层腹膜感觉刺激------躯体神经传入， 和体表的感觉是一样的。
内脏痛Visceral pain
叩痛最明显的部位。
• 听： • 重点是肠鸣音有无， • 音调 • 频率
直肠指检
肛门是否松驰，有无肿物，触痛，指套有无血 迹和粘液
辅助检查
实验室检查 影像学检查 腹腔穿刺 腔镜检查
影像学检查 ✓超声波检查：胆道首选。 ✓普通X线检查：平片和造影。
平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。 造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用钡剂
上 上 急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等
石或肾盂炎
中 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性 心绞痛、心肌梗死、糖尿病、
腹 上 胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等
酸中毒
左 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾周 左下肺及胸膜炎症、左肾结
部 上 围炎、脾梗死、左膈下脓肿等
石或肾盂炎、心绞痛
脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾 各种药物或毒素引起的腹痛 炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等
范畴分类
内科急腹症 外科急腹症 妇科急腹症
病因分类
一、腹腔内因素 炎症性 脏器穿孔性和破裂性 脏器梗阻或扭转性 出血性
二、腹腔外因素
腹内脏器的感觉刺激-------自主神经传入纤维 传入中枢神经系统。
腹壁及壁层腹膜感觉刺激------躯体神经传入， 和体表的感觉是一样的。
内脏痛Visceral pain
急腹症的鉴别诊断及临床思维
他急腹症的鉴别诊断与临床思维
一、概述
急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。
如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。
二、急腹症的概念及分类
急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。
它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。
1.按学科分类（四类）：
科急腹症
外科急腹症
妇产科急腹症
儿科急腹症
2．按病变性质分类（六类）：
炎症性急腹症
破裂或穿孔性急腹症
梗阻或绞窄性急腹症
出血性急腹症
损伤性急腹症
引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病
（非真性急腹症）
三．腹痛的分类与临床特点
腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。
1．按神经支配、传导途径不同分类：
躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激
脏性腹痛：脏神经受刺激
感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（H e a d’s Z o n e s）。
躯体性腹痛的特点：
①痛阈较低、痛觉敏感
②疼痛常伴有腹膜刺激症
③定位明确
④植物神经反射缺如或少见
体格检查特点是肌紧、反跳痛。
脏性腹痛的特点：
①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎
症、缺血、牵拉敏感
外科急腹症的诊治思路
持续性钝痛或隐痛——炎症性或出血性病变
（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）
阵发性腹痛间歇期无痛——空腔脏器痉挛梗阻
(机械性小肠梗阻、输尿管结石）
持续性腹痛阵发性加重——炎症与梗阻并存
（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）
2015-04-17
14
诊断程序—病史（腹痛）
腹痛程度
个体有差别 缺少客观指标 腹痛轻——炎症性病变 腹痛重——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄
年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌
卵巢肿瘤蒂：
突发左/右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声/CT：盆腔肿物
2015-04-17
43
常见急腹症诊断与鉴别诊断
妇产科急腹症
异位妊娠（宫外孕）：
8
诊断要点：病史询问
➢ 年龄与性别 ➢ 职业 ➢ 既往史
➢ 腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度
➢ 伴随症状 ➢ 既往史 ➢ 月经史 ➢ 与体位的关系
诊断要点：病史询问
➢ 寒战、高热 ➢ 黄疸 ➢ 血尿、尿路刺激症状 ➢ 恶心、呕吐 ➢ 腹泻、里急后重 ➢ 消化道出血 ➢ 休克
迅速 全面 有效
诊断程序—病史（腹痛）
1.实验室检查
白细胞计数——提示炎症、中毒 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测
（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）
阵发性腹痛间歇期无痛——空腔脏器痉挛梗阻
(机械性小肠梗阻、输尿管结石）
持续性腹痛阵发性加重——炎症与梗阻并存
（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）
2015-04-17
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诊断程序—病史（腹痛）
腹痛程度
个体有差别 缺少客观指标 腹痛轻——炎症性病变 腹痛重——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄
年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌
卵巢肿瘤蒂：
突发左/右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声/CT：盆腔肿物
2015-04-17
43
常见急腹症诊断与鉴别诊断
妇产科急腹症
异位妊娠（宫外孕）：
8
诊断要点：病史询问
➢ 年龄与性别 ➢ 职业 ➢ 既往史
➢ 腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度
➢ 伴随症状 ➢ 既往史 ➢ 月经史 ➢ 与体位的关系
诊断要点：病史询问
➢ 寒战、高热 ➢ 黄疸 ➢ 血尿、尿路刺激症状 ➢ 恶心、呕吐 ➢ 腹泻、里急后重 ➢ 消化道出血 ➢ 休克
迅速 全面 有效
诊断程序—病史（腹痛）
1.实验室检查
白细胞计数——提示炎症、中毒 红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测
急腹症Acute_abdomen2008
2.问病程
包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的， 疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。 穿孔或肠扭转常发病突然 炎症起病缓慢而呈逐渐加重 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻
3.问呕吐
对疼痛与呕吐的关系 进食与呕吐以及吐后疼 痛是否减轻 呕吐出现的早晚，吐的 内容物(酸、苦、食物、 粪质、蛔虫等) 。
出血坏死性胰 血性液，一般无臭味（淀粉 大量中性粒细胞，无细菌 腺炎 酶含量很） 急性结核性腹 草黄色渗出液，易凝固，无 粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色 膜炎 臭味 无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌 肝脾破裂 鲜血，放臵数分钟不易凝固 大量红细胞
穿刺误入血管 鲜血，放臵2～3min即凝固
穿刺误入肠道 黄色粪样，混浊有臭味
腹部检查
叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失， 对胃肠穿孔有诊断意义。 听诊:肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠 鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠 梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠 鸣音的减弱或消失。
辅助检查
化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。 X线 胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液 平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。 B超 B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿 大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。 腹穿 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等 可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。 对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。 妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。 手术探查 当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。
急腹症鉴别诊断
请有关科室会诊
急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者 腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者 急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者 女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者 先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者 病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者
肺、心血管疾病
妇科疾病
妇科急症多为急性下腹痛，常见以下原因 内出血： 宫外孕 肿瘤蒂扭转、破裂： 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 盆腔器官急性感染： 附件炎、盆腹膜炎 经血排出受阻 ： 经血逆流；宫腔、颈粘连 子宫异常收缩： 痛经、子宫腺肌症
——妇科疾病
急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、 压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。 卵巢破裂 滤泡破裂、黄体破裂。后者多见，14~30岁 育龄妇女，突发剧烈下腹痛、恶心、呕吐，下腹 压 痛，如右下腹压痛常在麦氏点，腹肌无紧张。宫 颈坚实无触痛。
Α-δ纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）
Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、 牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
急腹症诊断思维程序
2014-12-18 30
PE： 1、表情痛苦、呻吟、腹式呼吸 减弱或消失 2、 腹肌紧张、满腹压痛、反跳 痛、上腹为重 3、 肠鸣音消失 4、 肝浊音界缩小或消失 5、 X线见隔下游离气体
2014-12-18 31
急性胰腺炎
病史：1、多有暴饮暴食史 2、上腹正中或偏左腹痛、持续性 呈带状放射至腰背部 3、发热伴频发恶心呕吐 4、可有 黄疸 休克 PE： 1、上中腹部偏左压痛 2、血清酶、淀粉酶↑、苏氏法 >250u有意义、>500u可下诊断
2014-12-18 32
慢性胃炎急性发作
病史： 1、慢性胃炎病史 2、饮食不适史 3、上腹持续性的钝痛 4、恶心呕吐
2014-12-18
33
PE： 1、表情痛苦，呻吟。 2、捧腹、弯腰姿态。 3、腹胀、腹软，压痛点不固定， 无反跳痛。 4、肠鸣音正常 5、其他（—）
2014-12-18
34
2、右上腹疼痛（多为肝胆疾患） 胆囊炎、胆石症 病史： 1、右上腹剧痛、持续性疼痛，阵发性 加剧，如有结石则反复绞痛 2、向右肩胛区放射 3、伴有发热T38—39度，当化脓感染 时有寒战 4、可有黄疸
（成人右输尿管结石）
2014-12-18 41
6、左下腹痛（乙状结肠、直肠病变）
乙状结肠 直肠肿瘤
病史：1、高年 腹部不适或腹胀 2、便秘 腹泻交替出现 3、慢性病程，排便排气后缓解 4、大便可带血，变细
PE： 1、表情痛苦、呻吟、腹式呼吸 减弱或消失 2、 腹肌紧张、满腹压痛、反跳 痛、上腹为重 3、 肠鸣音消失 4、 肝浊音界缩小或消失 5、 X线见隔下游离气体
2014-12-18 31
急性胰腺炎
病史：1、多有暴饮暴食史 2、上腹正中或偏左腹痛、持续性 呈带状放射至腰背部 3、发热伴频发恶心呕吐 4、可有 黄疸 休克 PE： 1、上中腹部偏左压痛 2、血清酶、淀粉酶↑、苏氏法 >250u有意义、>500u可下诊断
2014-12-18 32
慢性胃炎急性发作
病史： 1、慢性胃炎病史 2、饮食不适史 3、上腹持续性的钝痛 4、恶心呕吐
2014-12-18
33
PE： 1、表情痛苦，呻吟。 2、捧腹、弯腰姿态。 3、腹胀、腹软，压痛点不固定， 无反跳痛。 4、肠鸣音正常 5、其他（—）
2014-12-18
34
2、右上腹疼痛（多为肝胆疾患） 胆囊炎、胆石症 病史： 1、右上腹剧痛、持续性疼痛，阵发性 加剧，如有结石则反复绞痛 2、向右肩胛区放射 3、伴有发热T38—39度，当化脓感染 时有寒战 4、可有黄疸
（成人右输尿管结石）
2014-12-18 41
6、左下腹痛（乙状结肠、直肠病变）
乙状结肠 直肠肿瘤
病史：1、高年 腹部不适或腹胀 2、便秘 腹泻交替出现 3、慢性病程，排便排气后缓解 4、大便可带血，变细
急腹症的诊断临床思维讲座稿新.
体格检查
在触诊时要注意老年人腹部肌力较差，所以 肌紧张及反跳痛现象往往不如青年人明显
X线片出现气液平面不一定都是肠梗阻。不同 原因所引起的肠道内容物气液分离时均可在X 线片上出现气液平面。
急腹症的误诊原因
实践中有1/3患者不典型。 易误诊误治。
一、没有采集完整的病史
资料不足，信息不准，源自文库对疑点和漏洞不加 追究，导致错误结论
位妊娠 11.其他
腹症妇科急腹症2
(二)卵巢破裂 1.卵巢黄体囊肿破裂 2.卵巢巧克力囊肿破裂 3.卵巢肿瘤破裂 (三)卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转 (四)出血性输卵管炎 (五)子宫或子宫肌瘤扭转 (六)子宫肌瘤红色变性 (七)非产科因素的子宫破裂
(八)盆腔脓肿
四、外科急腹症的鉴别诊断
外科急腹症约30多种，最常见的为急性阑尾 炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆管炎，溃 疡病急性穿孔，急性胰腺炎。占80%以上。 大致分为以下四类
辅助检查
实验室检查：
血： 尿检查
X线检查
膈下游离 气体，
液气平面， 结石影， 钡灌肠
B型超声检查：
主要针对实质性脏器肝脾肾 有无腹水 有无肠管积气积液 腹腔内有无包块
CT：
胰胆管造影
内镜
胃镜或肠镜可以发现胃肠 内的病变如溃疡、肿瘤、 出血等。
既往无重大病史,无药物过敏
急腹症诊断思路与病案讨论
2020/11/14
7
体格检查
1、当医生在看见病人、询问病史时，也就
开始了体格检查。如果看到病人神态安祥，
则疾病可能不严重或暂时无生命危险；若
表情痛苦，坐立不安，辗转反侧，可能为
尿路、胆道结石；若病人屈膝、平躺，不
愿活动，可能有腹膜炎，即腹腔炎症刺激
壁层腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活动使腹
膜紧张，腹痛加剧；老年人要考虑有腹主
19
急腹症需要警惕的几个疾病
下列几种疾病，如果误诊、漏诊或诊治延 误，则可能产生严重后果，虽然临床较少 见，但随着生活水平的提高，老年人口增 多，这几种疾病有增多趋势，故作为急诊 医生，更应掌握其临床表现，及时诊断， 防止差错。
2020/11/14
20
急腹症需要警惕的几个疾病
1腹主动脉瘤破裂 常见于60～70岁老年病人，危险因素有：
血管性病变（腹主动脉瘤破裂、胸主动脉
夹层）等较准确，对肠道病变准确性稍差；
老年病人怀疑有心肌梗塞作ECG；诊断不
2020/11/14
15
急腹症优先原则
第一优先（灾难类、危重类） 包括：⒈血管堵塞（肠系膜血管栓塞或血
栓形成）、⒉腹腔大出血（腹主动脉瘤破 裂、肝脾破裂、宫外孕）、⒊脏器穿孔 （肠穿孔）。 临床特点：突然发作的剧烈持续性疼痛、 腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出现休 克。 治疗：积极液体复苏、支持治疗，纠正休 20克20/11/，14 尽快手术。急性胰腺炎也属此类，但 16
腹痛的临床诊断思维ppt课件
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6
痛刺激
痛觉神经末梢
Α-δ纤维（肌肉、皮肤） C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）
Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、
牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
层组织和内脏损伤，如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。②腹部闭合性损伤
：如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹
壁和内脏；但腹腔不与外界相通，例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。
（2）炎症性腹痛：如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎
.
7
内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏 神经支配，来自腹腔各器官的病理性刺激 ，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经 传入中枢神经系统，产生腹痛，称内脏痛 。特点：
弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴 如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神 经兴奋症状。
主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实 质性脏器的包膜受压。
瘤）
腹腔血管性（肠系膜缺血、腹主动脉
腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变
.
12
腹痛按病因分类
急腹症的诊断思路和处理要点
• 如绞窄性肠梗阻、脾扭转、乙状结肠扭转、 卵巢囊肿蒂扭转；此类疾病腹痛剧烈、呈 持续性伴阵发性加剧。在初期可无腹膜刺 激征，但到晚期因血性渗出可有不同程度 的腹膜炎表现。腹内常有肿块扪及，肿块 处有明显压痛。
精品医学ppt
30
（6） 血管急性栓塞:
• 此类病人有风心病史，主要病变心脏血栓 脱落致肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 性肠梗阻相似而略不同。其病变突然、绞 痛明显、易致休克；早期无腹膜刺激征而 晚期明显；肠鸣音减弱或消失、腹胀明显， 无肿块扪及，腹穿有暗红色血液但无臭味 而绞窄性肠梗阻则有臭味。（持续性剧烈 疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。）
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体格检查（认症）
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16
（一）一般情况：
• 病人的姿势、神态、表情、面容、语言、反应， 都对诊断有帮助；一般性局限性炎症病情多不 严重，对一般情况影响不大；弥漫性炎症对一 般情况影响较大。腹腔内出血表现面色苍白、 表情淡漠、脉搏细弱、血压下降及休克表现； 腹膜炎常有屈膝弯腰、静卧不动；肠道及胆道 蛔虫患者发作时辗转不安、满床翻滚；而间隔 期则若无其事；机械性肠梗阻患者常是呻吟不 止。此外注意患者的生命体征改变，有时结合 病史，对某些特殊表现；如巩膜有无黄染、眼 睑是否苍白、腹部有无切口疤痕及腹股沟有无 包块等等对诊断都有重要的意义！
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（6） 血管急性栓塞:
• 此类病人有风心病史，主要病变心脏血栓 脱落致肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 性肠梗阻相似而略不同。其病变突然、绞 痛明显、易致休克；早期无腹膜刺激征而 晚期明显；肠鸣音减弱或消失、腹胀明显， 无肿块扪及，腹穿有暗红色血液但无臭味 而绞窄性肠梗阻则有臭味。（持续性剧烈 疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。）
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体格检查（认症）
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16
（一）一般情况：
• 病人的姿势、神态、表情、面容、语言、反应， 都对诊断有帮助；一般性局限性炎症病情多不 严重，对一般情况影响不大；弥漫性炎症对一 般情况影响较大。腹腔内出血表现面色苍白、 表情淡漠、脉搏细弱、血压下降及休克表现； 腹膜炎常有屈膝弯腰、静卧不动；肠道及胆道 蛔虫患者发作时辗转不安、满床翻滚；而间隔 期则若无其事；机械性肠梗阻患者常是呻吟不 止。此外注意患者的生命体征改变，有时结合 病史，对某些特殊表现；如巩膜有无黄染、眼 睑是否苍白、腹部有无切口疤痕及腹股沟有无 包块等等对诊断都有重要的意义！
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外科急腹症的诊断思维程序
腹腔穿刺液的鉴别诊断
疾病
肉眼外观、嗅味
显微镜检查
原发性腹膜炎 脓性，色白、黄或草绿，均 有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌 可无臭味
胃、十二指肠 色黄，含胆汁，混浊，碱性，有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少
溃疡穿孔
不臭（淀粉酶含量可高）
小肠穿孔或破 色黄，稀粪样，混浊，稍臭 有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴
Dunphy:《现代外科诊断与治疗》
金语良言
体格检查
（1）全身状况
神志表情，体位 生命体征
（1）视诊（内容）
腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：
腹部隆起 腹部凹陷 蠕动波及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：
（2）触诊
腹膜刺激症（压痛，反跳痛，肌紧张） 压痛最显著部位往往是病变部位。 肌紧张是重要体征。 注意：手法轻柔，从非疼痛区域到病变
部位。
（3）叩诊（内容）：
腹胀性质：气、液、实性 腹水：
少量：移动性浊音（1000ml左右） 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块： 重点是肝浊音界是否消 失，有无移动性浊音，叩 痛最明显的部位。
（4）听诊（内容）：
肠鸣音：有无，音调，及频率
原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准， 不少于1分钟。
（5）“肛、殖、量、穿”
肛：肛门指检、肛镜检查 殖：生殖及阴道检查 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 穿：腹腔穿刺及灌洗术
急腹症临床诊断思维ppt课件
.
• 腹腔内出血 • 失血性休克 • 肝功能异常 • 肝脏肿块 • 原发性肝癌 • 肝硬化？
.
急腹症的诊断原那么和要求 “稳、准、快〞贯穿整个诊断过程 “三定〞〔定位、定性、定因诊断〕
.
• 沟通告知 • 内容：诊断及后续的治疗 • 转上级医院，告知途中风险，患方签字留档，协助联络救护车 • 留院治疗，告知不良预后及实践业务程度，患方知情签字
.
• 补充讯问病史：患者、家属、陪诊人员 • 外伤史 • 肝炎史 • 腹部手术史--无 • 溃疡史--无 • 腹泻--无 • 膀胱刺激征、血尿--无 • 发病诱因--无 • 〔月经史〕 • 全面的体格检查
.
• 影像学检查 • 前提：生命体征稳定；或进展床头检查
.
B超检查
.
立位腹部X片
.
化验报告
.
• 简单讯问病史 • 检查生命体征：认识〔清醒〕、血压〔90/72 mmHg〕、
脉搏〔105次/分〕、呼吸〔23次/分〕 • 重点体检：面容〔苦楚貌〕、面色〔惨白〕、心肺听诊、
腹部视听触扣
.
• 这属于急腹症吗？ • 患者处于休克形状吗？
.
• 急腹症〔acute abdomen〕是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、 进展快，常需以手术治疗为主要手段的假设干腹部疾病。〔狭义〕
遇见 腹痛
! 患者最常见的主诉 ! 医师最头痛的病症学 ! 起病急，病因杂，病情多变，涉及学科广 ! 尽快作出诊断，防误诊、漏诊，从而改善预后 ! 处置不当最易产生纠纷
• 腹腔内出血 • 失血性休克 • 肝功能异常 • 肝脏肿块 • 原发性肝癌 • 肝硬化？
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急腹症的诊断原那么和要求 “稳、准、快〞贯穿整个诊断过程 “三定〞〔定位、定性、定因诊断〕
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• 沟通告知 • 内容：诊断及后续的治疗 • 转上级医院，告知途中风险，患方签字留档，协助联络救护车 • 留院治疗，告知不良预后及实践业务程度，患方知情签字
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• 补充讯问病史：患者、家属、陪诊人员 • 外伤史 • 肝炎史 • 腹部手术史--无 • 溃疡史--无 • 腹泻--无 • 膀胱刺激征、血尿--无 • 发病诱因--无 • 〔月经史〕 • 全面的体格检查
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• 影像学检查 • 前提：生命体征稳定；或进展床头检查
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B超检查
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立位腹部X片
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化验报告
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• 简单讯问病史 • 检查生命体征：认识〔清醒〕、血压〔90/72 mmHg〕、
脉搏〔105次/分〕、呼吸〔23次/分〕 • 重点体检：面容〔苦楚貌〕、面色〔惨白〕、心肺听诊、
腹部视听触扣
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• 这属于急腹症吗？ • 患者处于休克形状吗？
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• 急腹症〔acute abdomen〕是一组以急性腹痛为主要表现，起病急、 进展快，常需以手术治疗为主要手段的假设干腹部疾病。〔狭义〕
遇见 腹痛
! 患者最常见的主诉 ! 医师最头痛的病症学 ! 起病急，病因杂，病情多变，涉及学科广 ! 尽快作出诊断，防误诊、漏诊，从而改善预后 ! 处置不当最易产生纠纷
医学-外科急腹症的诊断与临床思维
肝脾破裂 穿刺误入血管 穿刺误入肠管
脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭 或无臭味 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味
血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很 高） 草黄色渗出液，易凝固，无臭味
鲜血，放置数分钟不易凝固 鲜血，放置2~3分钟即凝固 黄色粪样，混浊有臭味
大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌
中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌 大量中性粒细胞，无细菌
--原发性腹膜炎 主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者， 如晚期肾病、肝硬变合腹水以及重症肺炎之后。为血行感染．致病菌以 溶血性链球菌为多见，其次为肺炎球菌和大肠杆菌。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （5）
是否是妇科急腹症（一）
--卵巢滤泡破裂或黄体破裂 滤泡破裂多见于年轻未婚妇女，发生于月 经后12—14天。黄体破裂多见于已婚妇女．发生于月经后18—20天之 间，尤其于妊娠早期多见。腹痛主要由出血刺激引起，很少有急性失 血症状。腹痛开始于右或左侧下腹部，比较剧烈，但有逐渐减轻的趋 势。腹部压痛较广泛，位置较低，腹肌紧张及反跳痛存在但不严重。 肠蠕动音较活跃。 --宫外孕 输卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔产生急性腹痛。病人多 有急性失血征。多数近期阴道不规则出血史。腹腔穿刺或后穹窿出不 凝固的血液即可确诊。
实验室检查
三大常规
腹 腔 穿 刺 和 腹 腔 灌 洗 （ RBC＞0.1×1012/L，WBC＞ 0.5×109/L）
脓性，色白或微黄，混浊，稀，稍臭 或无臭味 色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味
血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很 高） 草黄色渗出液，易凝固，无臭味
鲜血，放置数分钟不易凝固 鲜血，放置2~3分钟即凝固 黄色粪样，混浊有臭味
大量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌
中量中性粒细胞，革蓝染色阴性杆菌 大量中性粒细胞，无细菌
--原发性腹膜炎 主要见于极度衰弱或重病之后抵抗力明显低下的患者， 如晚期肾病、肝硬变合腹水以及重症肺炎之后。为血行感染．致病菌以 溶血性链球菌为多见，其次为肺炎球菌和大肠杆菌。
外科急腹症的鉴别诊断程序 （5）
是否是妇科急腹症（一）
--卵巢滤泡破裂或黄体破裂 滤泡破裂多见于年轻未婚妇女，发生于月 经后12—14天。黄体破裂多见于已婚妇女．发生于月经后18—20天之 间，尤其于妊娠早期多见。腹痛主要由出血刺激引起，很少有急性失 血症状。腹痛开始于右或左侧下腹部，比较剧烈，但有逐渐减轻的趋 势。腹部压痛较广泛，位置较低，腹肌紧张及反跳痛存在但不严重。 肠蠕动音较活跃。 --宫外孕 输卵管妊娠破裂后大量血液溢入腹腔产生急性腹痛。病人多 有急性失血征。多数近期阴道不规则出血史。腹腔穿刺或后穹窿出不 凝固的血液即可确诊。
实验室检查
三大常规
腹 腔 穿 刺 和 腹 腔 灌 洗 （ RBC＞0.1×1012/L，WBC＞ 0.5×109/L）
急腹症临床诊断思维及程序经典
（一）病史
腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— （一）病史
腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种
起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———（内科）肺、心血管疾病
肺炎、胸膜炎
肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射 到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、 呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道 症状、发热。
心绞痛、心肌梗塞
上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心 率、心电图变化。
痛刺激
痛觉神经末梢
Α-δ纤维（肌肉、皮肤） C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）
• Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； • C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、
牵拉或张力性收缩敏感；
壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，
急腹症的诊断（二）体格检查——腹部检查
“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首 诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。 • 肛 直肠、子宫直肠陷窝 • 殖 阴道（宫体、宫颈、附件） • 量 肝/脾/腹围 • 穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗
急腹症的鉴别诊疗和临床思维培训课件
小出血：5ml 大便潜血试验（+）；
50~70ml 出现黑便； 300ml 血胃内潴留，可出现呕吐。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
40
（2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
41
6．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤） （1）单纯腹壁损伤 （2）内脏损伤 （3）消化道异物及损伤
倡急诊科医生掌握
* CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益
受到重视
* 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有
较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况 妥善把握适应症。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
22
五、常见急腹症的诊断
（按病变性质分类叙述）
1．炎症性急腹症
(1) 急性阑尾炎
病史：
a. 突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右
婚姻…… 主诉和现病史； 既往史； 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 而重点是腹痛。
急腹症的鉴别诊疗和临床思维
14
2．体格检查是诊断、思维的客观依据 腹部检查基本要求： a. 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~
60°, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 b. 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,
*以分类法和排除法为出发点；
*首先警惕排除危重型急腹症（如：重症胰腺
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