急腹症临床诊断思维及程序肖体现

腹痛程度 相对较轻：炎症（阑尾炎、胰腺炎……） 程度较重、难以忍受：空腔脏器痉挛、梗阻； 缺血；穿孔

壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维，对痛刺激定较好更明确， 痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不 动，有触痛、肌卫（化学性、细菌性腹膜炎）；而单纯内脏痛 者常辗转反侧、痛不欲生（肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠 系膜缺血、消化道穿孔„„）。

躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。
急性腹痛临床分类
炎症性 穿孔性

腹部病变
梗阻性或绞窄性
内脏破裂
腹腔血管性（肠系膜缺血、腹主动脉

瘤） 腹外病变
内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变
三、急腹症的诊断
如何搞好急腹症学教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克 服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题

何谓急腹症？ 急腹症与急性腹痛的区别——急腹症的特点 急腹症诊断与鉴别诊断 急腹症的临床诊断思维及程序
一、急腹症定义

急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾 病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情 重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主 要手段的若干腹部疾病。（狭义）临床实际工作中容易
Α-δ纤维（肌肉、皮肤） 痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）

Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、 牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉 过敏带（Head’s zones）， 定 位较准确。 胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹，空肠、回肠、 横结肠牵涉于脐周，降结肠、乙状结肠、直肠牵 涉在耻骨上区。


内脏痛与躯体痛差别 内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。

内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏神经支 配， 来自腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入 神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生 腹痛，称内脏痛。 弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴如恶心、 呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋症状。



主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实质性脏 器的包膜受压。
急腹症的诊断—— （一）病史
腹痛部位（“定位”） 最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变 脏器所在（见表1）。 腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。

腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎…… 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔…… 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）
急腹症的诊断—— （一）病史

腹痛性质（“定性”）
可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性 质（炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血）诊断极 其关键。
持续钝痛或隐痛：炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛：管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重：炎症与梗阻并存（二 者互为因果关系）
急腹症的诊断—— （一）病史
急腹症临床诊断思维及程序
恩施市中心医院 肖体现
一、腹部的范围
上起：横膈 下至：骨盆 前面：腹壁 侧面：腹壁 后面：脊柱 腰肌




急性腹痛诊治过程中面临的困惑： 起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断 病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科 疾病及会诊 常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费（一）ຫໍສະໝຸດ 史PQRST

P 诱因及缓解因素(provocative-palliative factors) Q 性质(quality) R 部位(region) S 严重程度(severity) T 时间（time)
急腹症的诊断—— （一）病史


腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系（空腹/饱餐/油腻餐/饮酒）、 腹外伤、剧烈活动 、上感……
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元 化” 解释原则，不要过分依赖复杂的检查。 病史 体格检查 辅助检查 综合分析
（一）病史

腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史
胚胎原始肠管
成人结构
脊髓节段
腹痛定位
表1 腹痛定位一般规律
前肠
远端食管、胃 十二指肠、肝 胆、胰 小肠、阑尾、 右半结肠 左半结肠、乙 状结肠、直肠
T5、T6~T8、 上腹部、剑突 T9 与脐孔之间
出现误诊、漏诊、错误治疗。

“… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树 东 主编
二、对腹痛机制的认识
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。 腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血
前者缺血、炎症、化学或机械刺激、痉挛、强收 缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。

躯体痛
躯体痛：壁层腹膜，受脊神经支配。 壁腹膜受刺激后产生的疼痛。

定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部 位，较剧烈。 伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚 至强直。

牵涉痛

内脏痛达到一定程度后，可牵涉相应的浅表部位 产生疼痛。