中国卒中中心联盟数据管理云平台录入手册

中国卒中中心联盟

数据管理云平台录入手册

2015年

数据录入原则

1.准确性：录入发病7天内就诊的急性脑血管病患者的当前状态、临床特征和诊治信息。

录入者需如实反映患者的诊治情况，录入内容需与临床病历记录符合。

2.连续性：符合纳入排除标准的急性脑血管病住院临床病例，需连续性地进行采集、上

报录入，不得挑选病例录入。

3.完整性：录入病例必须保证每份病例的完整性，云平台录入每部分模块完成才能进入

下一录入模块，所有模块信息填写完整才能提交。

4.前瞻性：从患者就诊于医院的时间点开始，所有信息均需前瞻性填写（除既往史）。

录入人群选择

1.纳入标准

1）发病年龄≥18岁

2）临床拟诊为下列疾病之一

✓缺血性卒中：由于脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧引起的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能缺损的临床症状。

✓短暂性脑缺血发作：由各种原因所致突发局灶性脑或视网膜缺血造成的神经功能缺损，神经功能缺损持续时间小于24小时。

✓原发性脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血，突发起病，迅速出现局灶性神经功能确实症状和体征。

✓蛛网膜下腔出血：脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合症。

3）脑卒中事件发生的时间距就诊日期在7天内。

2.排除标准

a)无症状及体征的静止性脑梗死。

b)外伤性脑出血。

c)非脑血管病事件。

数据采集建议流程图

采集项目入院当天入院第2天入院第7天出院当天

筛选患者X1

到院就诊X

人口学特征X

既往史X

入院前用药史X

发病相关时间X

脑影像学检查X

初步诊断X

静脉溶栓治疗X

其他溶栓X

住院治疗及并发症X2X4

脑出血相关诊疗X5蛛网膜下腔出血相关诊疗X5短暂性脑缺血发作相关诊疗X5住院检查X3

康复训练X

出院时情况X

最终诊断X

出院带药X

健康宣教X

1、筛选患者：根据入组和排除标准确定今日入院的患者中是否存在合格的患者。

2、入院第2天填写住院治疗与并发症中的内容为：在经口进食、水、口服药物之前是否进行吞咽功能评价、入院48小时内患者是否能行走、入院48小时内是否给予抗栓药物治疗。

3、入院第7天填写住院检查包括化验和血管评价。

4、出院当天填写住院治疗与并发症中的内容为：是否合并肺炎、是否合并肺栓塞。

5、脑出血、蛛网膜下腔出血和短暂性脑缺血发作相关诊疗在出院当天填写相关的内容。

临床信息填写说明

医院编码每个医院均有唯一识别编码。

患者姓名真是姓名，与身份证一致。

病例号患者住院病例号

联系方式若为家庭电话，具体到区号，利于出院后随访和为患者及家属提供服务。移动电话号码和固定电话至少填一项。

到院和就诊信息

到院日期/时间年/月/日：时间（24小时制）出现症状后首次就诊的时间，具体到分钟。

患者住院科室患者收入住院的科室。

患者人口学特征

患者年龄实足年龄，计算方法是用登记的日期减去出生日期，注意这里的日期是阳历日期。

患者民族根据实际情况填写。

医保类型注意外地医保的患者，虽然在就诊医院按自费对待，但登记时应认为其是有医疗保险的。既往史

所有既往患病史都应有相关医疗文书所证实，或确定被诊断过，或已经服用相关药物。若既往患者不知患有某病，而就诊后被检查出来，此时认为患者既往不患有此病。

吸烟吸烟者：是指一生中连续或累积吸烟6个月以上者，每天吸烟至少1支；

以前吸烟，现在戒烟：指符合吸烟条件，但调查时已经至少连续6个月不吸烟；

目前仍吸烟：是指符合吸烟条件者，在调查之日之前30天内吸过烟。

饮酒饮酒的概念：每周至少饮1次。

1个标准饮酒量相当于120ml[2.5两]葡萄酒、360ml[1听]啤酒或45ml[1两左右]白酒。

高血压患者既往已经明确诊断，或已经开始服用相关药物。

糖尿病患者既往已经明确诊断，或已经开始服用相关药物。

脂代谢紊乱患者既往已经明确诊断，或已经开始服用相关药物。

心房颤动/心

房扑动

需有明确病史。

TIA 由于局灶脑和视网膜缺血引起的短暂的神经系统功能障碍发作，症状、体征于24小时内完全缓解，同时没有急性梗死的证据。

脑梗死由于脑动脉狭窄或闭塞而引起的脑组织缺血、坏死所导致的一系列的临床症候群，既往明确诊断。临床上无明确的体征，而在检查时无意中发现的陈旧性脑梗死除外。周围血管病是指除脑血管和心血管之外的全身血管（包括动脉和静脉）及淋巴的疾病，主要包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞、多发性大动脉炎、雷诺氏综

合症、静脉曲张、深静脉血栓形成等。

脑出血脑实质内血管破裂引起的出血，此处主要是指非外伤引起的，包括原发性和继发性脑出血。

蛛网膜下腔出

血蛛网膜下腔出血是指脑表面的血管破裂出血流人蛛网膜和软脑膜间的蛛网膜下腔。主要病因为颅内动脉瘤或动静脉畸形，其次为高血压动脉硬化、血液病、动脉炎、颅内肿瘤及抗凝治疗的并发症等。

颈动脉内膜切

除术或支架植

入术

有明确的手术史

颅内动脉成形

术

包括支架植入术和球囊扩张术。

心力衰竭简称心衰，是由于各种原因的初始心肌损伤引起的心脏结构和功能变化，最后导致心室泵血功能低下。需有明确的病史。

心脏瓣膜疾病是心脏瓣膜及其附属结构（如瓣环、瓣叶、腱索及乳头肌等）由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织病及创伤等原因造成的

以瓣膜增厚、粘连、纤维化、缩短为主要病理改变，以单个或多个瓣膜狭窄和（或）

关闭不全为主要表现的一组心脏病。需有明确的病史。

心脏瓣膜换置

术

有明确的手术史

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能改变即冠状动脉痉挛一起，统称冠

状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。本病可分为五种临床类型：无

症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。

下肢深静脉血

栓/肺栓塞

有明确的病史、已被诊断。

癌症有明确病史、已被诊断、或有明确的手术史或放、化疗史。