砂石料检测委托单
(砂子)检验委托单
备注：
说明：1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。
3、见证取样检验委托单无见证人签字无效。
4、一组试样填写一份委托单，出具一份检验报告。
见证人（签章）：取（送）样人（签章）：收样人：
样品名称：砂子规格型号：中砂产地/生产企业：易县
样品数量：一组（30㎏）代表批量：X m³原检编号/炉批号：
砼、砂浆试块成型日期：强度等级：养护方式：检验类别：委托
样品历史及概况：用于配制C30混凝土
检验目的与项目：含泥量泥块含量筛分析
依据标准：JGJ52-2006
样品状态：样品干净，无杂物。
（收样人填写）
检验委托共1页第1页
表A-JL-16-B
委托日期：XX年XX月XX日试样编号：统一编号：
委托单位：XX市XX开发有限公司联系人：XX电话：XX
（建设单位）
施工单位：XX市XX建设有限公司联系人：XX电话：XX
监理单位：XX市工程建设监理有限公司联系人：XX电话：XX
工程名称：XX综合楼工程使用部位：基础
砂石料检验委托书模板
砂石料检验委托书模板《砂石料检验委托书模板》
一、委托单位信息
1.1 单位名称：（全称）
1.2 单位地址：
1.3 联系人：
1.4 联系电话：
1.5 电子邮箱：
二、检验单位信息
2.1 单位名称：（全称）
2.2 单位地址：
2.3 联系人：
2.4 联系电话：
2.5 电子邮箱：
三、检验项目
3.1 检验内容：砂石料的质量检验，包括粒径、含泥量、含水量、压碎值等指标。
3.2 检验标准：按照《XXX工程质量验收标准》进行检验。
四、检验过程
4.1 甲方（委托单位）应派专门技术人员配合乙方（检验单位）共同完成试验项目。
4.2 在检验过程中，若甲方对乙方检验人员或工作程序等有意见，可向乙方提出申诉。
五、检验结果及用途
5.1 检验结果将由乙方在检验完成后提供给甲方。
5.2 甲方应对检验结果负责，并按照检验结果进行相应的工程决策。
六、附件
6.1 检验委托书正本一份。
6.2 砂石料样品一份。
七、其他
7.1 委托书的有效期为XXX天。
7.2 委托书的最终解释权归甲方所有。
甲方（签名）：日期：____年__月__日
乙方（签名）：日期：____年__月__日
注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
建设用砂检验委托单(最新模板)
普通送检
见证送检
监督抽检
委托抽检
颗粒级配
含泥量
或石粉含量
泥块含量
表观密度
堆积密度
空隙率
氯化物(氧离子含量)
人工砂压碎指标值
其它
GB/T14684-2011
JGJ52-2006
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位 见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检
样品符合标准/规范要求
样品不符合标准/规范要求
测 评审意见
需要说明：
机 构
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
填 超过留样期限的样品。
写 客服热线:
5、业务受理地址:
投诉电话：
检测机构名称
受控号：
建设用砂检验委托单（最新模板）
No:
委托单位 工程名称
砂检验委托单（最新）
品种 类别/用途
河砂 Ⅰ类 ≥C60
人工砂 Ⅱ类
C55～C30
Ⅲ类 ≤C25
样品数量 代表批量
（kg） （t）
生产厂家/产地
样品处理
退样
不退样
委 委托检验
托
方
检验项目
填
写
检验依据
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
土(灰土、砂石垫层)检验委托单
焦作市建设工程质量检测站
土（灰土、砂石垫层）检验委托单
样品来源□普通送检□复检□见证送样□监督抽检抽样人：委托单位（盖章）送样人联系电话
工程名称工程注册号见证人证书编号
施工单位见证单位（盖章）
检验项目□含水率□干密度□最佳含水率和最大干密度检验依据GB/T50123-1999《土工试验方法标准》
土种类□素土□三七灰土□二八灰土□原土□砂石击实种类□轻型击实□重型击实
工程部位取样方法/部位/数量样品编号
样品处理意见□退样□不退样报告领取□取报告凭证□电话样品状态□正常□异常
备注
收款人：收样人：收样日期：年月日
说明：1、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告和退样。
超过三个月未领取退样时放弃样品所有权。
2、见证人应对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负责任。
3、工程质量监督管理部门对监督抽检样品的代表性和取样、送检的真实性负责。
4、检测单位保证检验的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
5、检测单位地址：焦作市丰收路中段518号电话：3385213 3385212(业务办) 邮政编码：454000。
砂石检测委托书范本
砂石检测委托书范本《砂石检测委托书》尊敬的XX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因业务需要，特委托贵机构对其提供的砂石样品进行检测。
为确保检测工作的准确性和公正性，特制定本委托书。
一、检测项目及要求1. 检测项目：砂石的粒度分析、密度、含泥量、含水量、抗压强度等。
2. 检测依据：GB/T 14685-2011《天然砂石质量标准》等国家标准和行业规范。
3. 检测报告：请贵机构出具正式的检测报告，并加盖公章。
二、样品信息1. 样品名称：砂石。
2. 样品数量：XX吨。
3. 样品来源：XX地区。
4. 样品存放地点：委托方指定地点。
三、检测费用1. 检测费用：人民币XX元整（大写：肆佰玖拾玖元整）。
2. 支付方式：委托方将检测费用汇至贵机构指定的银行账户，汇款时请备注“砂石检测费用”。
3. 发票开具：请贵机构出具正规发票，发票内容为“检测服务费”。
四、检测周期1. 委托方应在样品送达贵机构后5个工作日内完成检测。
2. 检测报告应在检测完成后5个工作日内出具。
五、保密条款1. 委托方和贵机构应对检测过程中获取的对方商业秘密和个人信息予以保密，未经对方同意，不得向第三方披露。
2. 双方因履行本委托书所获悉的国家秘密，应严格按照国家有关保密法律法规予以保密。
六、争议解决如在检测过程中出现争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有权机构提起诉讼。
七、其他约定1. 本委托书一式两份，双方各执一份。
2. 本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至检测报告出具之日止。
委托方（盖章）：地址：联系电话：联系人：XX年XX月XX日贵机构（盖章）：地址：联系电话：联系人：XX年XX月XX日。
建筑用砂委托单
2012年月日
工程名称
江南村住宅小区16#楼
取样时间
201品名称
中砂
产地
佳木斯永生砂石厂
代表批量
400m3
来样数量
40kg
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员单位：佳木斯东方监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
取样时间
2009年10月2日
使用部位
主体砼、砌筑
样品名称
中砂
产地
佳木斯市三江建筑集团砂石厂
代表批量
400m3
来样数量
40kg
项目
编号
检测项目
项目
编号
检测项目
1
筛分析
6
2
紧装密度和堆积密度
7
3
表观密度
8
4
含泥量
9
5
泥块含量
10
备注：
见证员单位：佳木斯华威监理公司
见证员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
取样员（签字盖章）：
联系电话：
日期：
委托检测单位（公章）：
日期：
接样员（签字）：
联系电话：
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
建筑用砂石见证取样委托单
联系电话要求试验项目
样品名称拟作用途（使用部位
及特殊要求）
产地取样见证人及证书号
电解车间人工挖孔桩进场数量（ M 3 ）
抽取
碎石取样方法张治勤渝建工1999第114154520
5～31.5mm
取样人及证书号
在有 的位置(请在 中点击选择打√),另有要求请在备注栏添写.
说明
备 注
收样人： 收样日期： 年 月 日
委托单位(盖章)
李晓峰
(砂、石)见证取样委托单
工程名称监理单位贵阳新宇建设监理公司
青海西部水电二期300Kt/a铝基合金
大板锭工程
委托日期2011年6月9日189********送样人品种 委托单位碎石
送样日期见证取样委托单编号
规格
民和利鑫建材有限公司
400中国二十二冶建设集团有限公司钱青海民和项目部
2011年6月9日
取样地点搅拌站筛分级配松散密度紧密密度
表观密度含泥量针片状泥块含量
压碎值
有机物含量硫酸盐、硫化物坚固性碱活性磨损值云母含量
轻物质
氯化物
吸水率
含水率
砂当量
砂中含石量
石粉含量(小于0.075mm 含量)。
砂、碎石、卵石类检验委托单
4.检测要求的更改必须以书面方式提出；除非另有约定，检测费用未付清，本公司有权拒发报告。
XXXXXXXX有限公司
砂、碎石、卵石类检验委托单
委托编号：报告编号：管理编号：XXXXXX
委托单位
见证单位
检验类别
□普通送检□监理见证
□有见证送检□甲方见证
□
第一联存档联
第二联检测部
第三联财务
第四联客户
委托人
电话
见证人
电话
工程名称
见证卡号
监督单位
工程部位
检验性质
□初检□复验( )
样品处理
□报损□取回
样品名称及检验标准
样品编号
样品数量
代表批量
生产厂家
规格
检测项目
□河砂□GB/T14684□JGJ52
□海砂□GB/T14684□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量□泥块含量□堆积密度
□碎石□GB/T14685□JGJ52
□卵石□GB/T14685□JGJ52
□颗粒级配□表观密度□含泥量
□针片状含量□泥块含□堆积密度
□其他：
□其他
报告交付
报告一式份□自取□挂号邮寄□特快专递报告交付时间：
委托日期
年月日
检测费
缴费情况
□已交□未交□月结□其他
样品情况
□数量/规格符合检测
□无影响检测的缺陷
□原标识无误
其他说明
附注：1.请委托方在粗线内按表格要求填写或选择（在□打“√“），书写清楚，委托人对所填写内容负责。
2.有见证取样或监督抽检，见证
砼、砂浆、石材检测委托单
委托单位（章）
资金账号
工程名称
委托人/电话
工程地点
检测类别
□见证委托 □一般委托
□
见证单位（章）
见证人
施工单位
代表批量/批号
检测项目
及参数
□砼试件
□抗压强度 □抗折强度□弹性模量□劈裂抗拉强度□抗拉强度
检
测
依
据
□GB/T 50081-2019 □
□抗渗性能 □抗冻性能
□GB/T 50082-2009 □
说
明
1、请在□的地方划√。√代表选择，□代表不选择。
2、本委托单如不够填写，可另附页。另附页必须经本委托单双方确认签名后方可与本委托单共同生效。
3、本委托单由委托方送样人和检测方收样人签字或盖章生效。
4、本委托单委托信息由委托单位、见证单位或施工单位任一方盖章确认。
禾力检测联系方式：本部：资阳：雅安：乐山：凉山：简阳：攀枝花：都江堰：
□水泥砂浆
□混合砂浆
□抗压强度 □抗渗性能 □抗冻性能
□JGJ 70-2009 □
□筒压法
□GB/T50315-2011□
□石材
□抗压强度（饱和/天然）□密度
□含水率□弹性模量□软化系数
□GB50007—2011 □GB 14685-2011
□GB/T50266—2013 □JTG E41—2005
委托方代表（送样人）签名： 年 月 日
以下内容由检测机构填写
样品状况
□正常 □不正常
样品描述（必要时）
收样人/日期
检测组数
标养组数
金额合计
本机构保证检测的科学性、公正性和准确性，对来样出具的检测数据及结论负责（现场检测对见证方抽选的检测部位（点）的检测数据及结论负责）；对委托方提供的检测样品和技术资料保密。
砂试验委托单
LSSZ-01 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 颗粒级配 泥块含量 含泥量 砂当量 增项： 压碎值 密度 含水率 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 砂 中砂 山东 100m3 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 混凝土垫层和砌砖 料堆上取样 正常 不正常 委托单编号：
检验项目
GB/T14684-2011《建筑用卵石、碎石》 试验依据 JTG E42-2005《公路工程集料试验规定》
监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\制件符合规范规程 日
同意此样品进行试验 期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
委托日期 收样日期
水泥试验委托单
LSSZ-03 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 胶砂强度 凝结时间 标准稠度用水 密度 含细度 比表面积 增项： 安定性 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 水泥 32.5 濮阳同力 100t 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 混凝土垫层和砌砖 施工现场 正常 不正常 委托单编号：
试验依据
监理意见 监理签字 委托人签字 收样人
样品取样\制件符合规范规程 日
同意此样品进行试验 期 年 年 年 月 月 月 日 日 日
委托日期 收样日期
土试验委托单
LSSZ-05 工程名称 施工单位 监理单位 委托单位 样品名称 样品规格 样品产地 代表数量 异常状态描述 击实试验 增项： 濮阳县建新路污水管道改线工程 河南振兴建设工程集团有限公司 河南畅晟工程监理有限公司 河南振兴建设工程集团有限公司 土 试验编号 使用部位 取样地点 样品状态 开挖土方 正常 不正常 委托单编号：来自检验项目试验依据
检测委托书(砂)
/
保密要求
□需要□不要
检测样品
基本信息
1、样品名称：砂产地：
2、品种：规格：
3、到货数量：
4、样品数量：
5、取样日期：
6、取样地点/方式：
7、其它信息：
检测项目
□筛分析□含泥量□泥块含量□含水率□堆积密度
检测依据
JGJ52-2006
见证人签名
见证号
联系电话
委托人签名
委托日期
联系电话
公司地址：南京市栖霞区电建路8号 电话：（025）85357612
邮编：210028传真：（025）85357615
江苏江南检测有限公司
检测委托书
CL-41WT-01编号：SA-0001
工程名称
工程监督注册号
/
委托单位
建设单位
监理单位
施工单位
来样方式
□客户送样□委托现场检测□委托抽样检测
报告交付方式
客户领取□挂号邮寄□特快专递□传真
对报告要求
□仅要最终结果报告□需要阶段报告□报告需增印（ ）份
已检样品处理
□委托方自行取回□请检测单位处理
委托单位地址
邮 编
收样人
样品编号
接样日期
取报告人签名
报告发出日期
说明：
1、委托方详细、工整地填写本委托书的内容，对其真实性负责。
2、委托方要自行取回的样品，请于取报告后七日内取回。否则检测单位将自行处理。
3、请委托方妥善保存委托书，并凭此索取报告。如有遗失须持发票或发票复印件取报告。
4、由检测单位代办邮寄、托运样品，特快专递的报告，其代办费由委托方承担。
砂试验委托单
编号：（检测站填写）
送样说明：
1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试
样的代表性。
2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试，以保证不影响正常施工。
送检前，应对试样妥善
保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
编号：（检测站填写）
送样说明：
1、送试的材料应按规范有关取样规定（取样频率、取样数量、取样方法）进行取样，保证试
样的代表性。
2、送试的材料应考虑试验的周期提前送试，以保证不影响正常施工。
送检前，应对试样妥善
保管并及时送试，以保证试验结果的准确性。
3、认真填写委托单，原始数据应填写完整和准确，非常规试验项目应在委托单备注中说明。
砂、石检验委托单
砂、石检验委托单
代号：SSW-2-04-H09C
见证单位
见证卡编号
见证人签名
编号
见证判定
□有见证送检□普通送检□监督抽检□有见证自检□单位自检
见证人电话
接收人签名
委托单位
深圳市水务工程有限公司
委托日期
委托人签名
委托人电话
工程名称
工程部位
检验依据
□JGJ52-2006普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准
3、检验结果以书面报告为准。
4、如委托人需要回执，请复印委托单作为回执单。
深圳市水务工程检测有限公司 地址：深圳市西丽水库内 邮编：518055 电话：26624001 26620655(传真)
□砂的氯化物含量
□其它：
做压碎指标时
需确认岩石种类
□水成岩，如砾岩、砂岩□变质岩，如石灰岩□深层火成岩□浅层火成岩
备注
说明：1、请委托人在表格粗线框内按要求填写或选择（在□打“√”），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，试样应符合相关标准要求。
2、有见证送检，需有见证人在委托单上签名，见证人对来样的真实性和代表性负责。
□GB/T14685-2011建筑用卵石、碎石□GB/T14684-2011建筑用砂
建设用砂检测委托单
细度模数
含泥量
坚 固 性
碱集 压碎 料反 指标 应
√
√
√
√
√
1.按规定留样 备 注 2.按约定留样
是
否
是
否
见证人： 取样人：
见证人证书编号： 取样人证书编号：
见证日期： 送样日期： 接收日期：
年 年 年
月 月 月
日 日 日
பைடு நூலகம்
送样人：
接收人：
xxxx砂场 中砂 中砂
20xx/11/6 20xx/11/8 施工现场
200
20
正常（ √ ）异常（
）
用于强度等级（ m7.5
）的砂浆
样品编号
HR-HDZS-SS-001
检测周期 委托参数
5天
主要检测参数 泥块 石粉 堆积 表观 贝壳 含量 含量 密度 密度 含量 含 水 率
其他检测参数 吸 水 率 有 机 物
哈尔滨热电有限责任公司350MW“上大压小”热电联产扩建工程
建设用砂检测委托单
委托单编号：
HR-HDZS-SS-001
xxxx集团有限公司 见证单位 xxxx项目监理部
委托单位
工程名称
xxxx联产扩建工程
单位工程 名称 进场日期 取样日期 取样地点 取样数量 （kg）
中和池及水泵房(原水提升泵间）
产地 种类 规格 代表数量 （m3） 样品状态
检测表格模板：3委托单(砂)2223
4、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
5、样品来源为见证取样的检测试验报告上应注明见证单位和见证人，否则，其报告一律无效。
6、检测报告的异议期为收到报告后15天。
第一联：存档第二联：交实验室第三联：委托单位取报告凭证第四联：交见证单位
检验依据
GB/T 14684-2022□JGJ52-2006□
TB/T 3275-2018□ 其他:
判定依据
样品检查
□符合 □不符合
收样日期
年月日
收样人
预定取报告日期
年月日
付款方式
说
明
1、委托、检验编号、样品检查，最后一栏由检测单位收样人填写。
2、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的技术人员。
砂见证取样送样委托单
委托编号：
工程名称
工程地点
委托单位
施工单位
建设单位
见证单位（盖章）
监督单位
见证人(签字)
见证人编号
送样人(签字)
样品来源Байду номын сангаас
委托日期
年月日
联系xx
检验编号
样品名称
规格
产地
送样数量
代表批量
使用部位
唯一性标识
检验项目
1.颗粒级配 □ 2.含泥量□3.泥块含量□ 4.松散堆积密度□5.紧密堆积密度□6.表观密度□7.空隙率□8.云母含量□9.有机物含量□10.坚固性□ 11.吸水率□12.含水率□13.氯化物含量□14.硫化物及硫酸盐含量□ 15.碱骨料反应□16.轻物质含量□17.压碎指标□18.石粉含量与MB值□19.片状颗粒含量□其他：
2012 砂石 委托单 见证记录
呼图壁县天力建设工程质量检测有限责任公司
材料检验委托单
地址：呼图壁县幸福路电话：4536138
见证记录
工程名称：
取样部位：
样品名称：取样基数：数量：取样地点：取样日期：
见证记录：
生产厂家：
规格：
取样方法：
封存、标识、送检
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
呼图壁县天力建设工程质量检测有限责任公司
材料检验委托单
地址：呼图壁县幸福路电话：4536138 见证记录（以下黑体字必须手工填写）
工程名称：XXXXXX
取样部位：XXXXX
样品名称：普通混凝土用卵石取样基数：xx立方米数量：xx千克取样地点：施工现场取样日期：年月日
见证记录：
生产厂家：
品种规格：5-20mm,
取样方法：该试样在现场随机取样，方法正确
试样标识、封存送检。
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日
呼图壁县天力建设工程质量检测有限责任公司
材料检验委托单
见证记录（以下黑体字必须手工填写）
工程名称：XXXXXX
取样部位：XXXXX
样品名称：普通混凝土用卵石取样基数：xx立方米数量：xx千克取样地点：施工现场取样日期：年月日
见证记录：
生产厂家：
品种规格：20-40mm
取样方法：该试样在现场随机取样，方法正确
试样标识、封存送检。
见证取样和送检印章：
取样人签字：
见证人签字：
记录日期：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
生产厂家
阿克塞县嘉和庆商贸有限责任公司
产品标记
见证人及证书号
产品合格证书号
取样人及证书号
代表数量
立方米
取样地点
施工现场
样品数量
22kg
产品执行标准
GB T 14685-2011
规格及牌号
产品状态
产品包装类型
委托单位
（签章）
送样人： 日 期：
检测单位
（签章）
收样人： 日 期：
检测参数
备注
甘肃省建设工程安全质量监督管理局编制
GZJ-C-11
砂 检测取样记录单和委托单
建设单位
国网甘肃省电力公司嘉峪关供电
公司
编号
委托单位
嘉峪关市兴达建筑安装工程有限责任
公司
材料3
取样日期
施工单位
嘉峪关市兴达建筑安装工程有限责任
公司
进场日期
监理单位
甘肃光明电力工程咨询监理有限责任
公司
使用部位