消毒产品生产企业卫生许可申请表范本

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《消毒产品生产企业卫生许可证》申请表(样表)

无
原卫生许可证号
无
申请许可项目:
消毒剂（液体、凝胶）（净化），抗（抑）菌制剂（液体、凝胶）（净化）
申报材料及保密要求
编号材料名称页数
1 《消毒产品生产企业卫生许可证》申请表 4
2 生产场地使用证明 2
3 生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图 2
卫生许可证申请书
No y-04
申请单位:xxxx有限公司(公章)
申请日期：xxxx年xx月xx日
卫生许可证申请书填写说明
1、本书内容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
2、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
3、申请书一式三份。
4、所附资料请在所提供资料前的□内打“√”。
5、每份资料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。
申请单位
XXXX有限公司
经济性质
有限责任公司
单位负责人
XXX
法人及法人代表
XXX
单位地址
XX省XX市XX县XX工业园区环城南路X号X号厂房
电话及邮编
电话：XXXXXXX
邮编：XXXXXX
职工人数
X
应体检人数
X
固定资产（万元）
XX万
使用面积
XXXm2
竣工验收认可证书号
主管部门意见（公章）年 Nhomakorabea日收到申请书日期
年月日
卫生监督人员
经办监督员意见
卫生监督人员
年月日
卫生监督机构审批许可项目
（公章）
年月日
发证日期及编号
年月日
编号
有效期限：年月日至年月日

消毒器械新产品卫生行政许可申请表(最新)

消毒器械新产品卫生行政许可申请表（最新）
产品中文名称
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请真阅读有关法规及申报受理规定。
新产品名称
中文
英文
型号
生产企业
中文
英文
地址
生产国（地区）
生产企业(签章)法定代表人(签字)
年月日
所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”)
□1、消毒器械新产品卫生行政许可申请表
□2、研制报告
□3、产品结构图及作用原理
□4、生产工艺简述及简图
□5、作用原理及检验方法
□6、企业标准（进口产品提供质量标准）
□7、产品使用说明书和铭牌
□8、国内外的文献资料
□9、进口产品提供产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件
□10、代理申报的，提供委托代理证明
□11、可能有助于产品评审的其它资料
□12、另附完整产品样品1件。（大型消毒器械无法提供样品的，应提供产品照片）
其它需要说明的问题
联系电话
联系人
委托代理单位
名称
地址
联系电话
联系人
传真
邮编
在华责任单位
名称
地址
联系电话
联系人
传真
邮编
保证书
本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

消毒产品生产企业卫生许可证申请表(范本)

消毒产品生产企业卫生许可证
申请表
（范本）
申请单位（公章）保山市宏鸿纸业有限公司
填表日期2009 年10 月06 日
保山市卫生局制
填写说明
1、本申请表用于消毒产品生产卫生许可证新办申请；
2、本申请表可从《保山卫生监督网》上下载使用；
网址：http：//
3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本表“申请许可项目”栏应填写拟申请生产经营范围和产品种类；
7、本表一式二份，下载时双面打印。

8、申请表除审批表和核准登记事项由受理机关填写外其余均由申请人填写。

（一）申请登记事项
（二）提交申报材料目录及保证书
（三）受理、审查、核批登记事项
（四）核准登记事项。

广东省消毒产品卫生行政许可申请表(新证(含迁址、增项))

广东省消毒产品卫生行政许可
申请表
新证（含迁址、增项) 申报单位
广东省卫生健康委员会制
填表说明
1.本申请表及企业提交的申报资料均需一式两份。

2.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，
内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公
司、中外合资、中外合作、外商独资等。

4、生产方式填写生产、分装；生产项目填写卫生用品、消毒剂、
消毒器械；生产类别按照《生产类别分类目录》填写，不得注明具体产品名称。

5、封面的受理类别、受理编号、受理日期由省卫生计生委办证
大厅填写。

6、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页加
盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

7、需提交的申报材料
（1）广东省消毒产品生产企业卫生许可申请表（新证）；
（2）工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书。

（3）生产场地使用证明（房屋产权证明和租赁协议）；
（4）生产的产品目录及生产工艺流程图；
（5）主要生产设备、质检检测仪器清单；
（6）申报卫生用品的需提供生产环境检测报告，生产皮肤粘
膜消毒剂、抗抑菌制剂（用于洗手的除外）需提供净化车间洁净度的检测报告；
（7）生产用水检测报告(抗抑菌制剂、隐形眼镜护理用品、灭菌剂和皮肤粘膜消毒剂提供）；
（8）生产企业现场审核意见书；
（9）申报迁址的需提供卫生许可批件原件。

消毒产品生产企业卫生许可申请表

附件3
受理编号：
受理日期：年月日消毒产品生产企业卫生许可申请表
申请项目：办证□延续□变更□
申请单位（公章）：
江西省卫生计生委制
消毒产品生产企业依法生产经营承诺书
我单位承诺自觉遵守国家关于规范消毒产品生产、经营、使用的法律、法规、规章、规范、标准以及监管部门的政策规定，做好依法生产，诚信经营。

具体承诺事项如下：
1、本单位承诺严格按照《消毒管理办法》、《消毒产品生产企业卫生规范（2009年版）》进行生产经营，确保生产环境、原料配方、产品质量符合卫生安全要求。

2、严格按照规范标示消毒产品的生产企业卫生许可证号，不在非消毒产品包装标签说明书标示消毒产品生产企业卫生许可证号。

3、严格按照许可范围生产经营，不委托、不受托其他企业生产消毒产品；不擅自改变生产场所。

4、严格按照卫生法规生产消毒产品，不添加禁用药物和其他禁用物质。

5、所生产的消毒产品不仿冒药名，不假冒他人品牌、厂名和许可证号。

6、包装标识不宣传疗效或夸大宣传，不通过网络等媒体进行违法宣传。

7、自觉接受卫生计生行政部门和卫生监督机构的监督检查和指导。

8、本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法。

本企业将认真履行上述承诺事项，如有违背或有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人或负责人（签字）：
年月日（申报单位盖章）。

消毒产品生产企业,消毒服务机构卫生许可证申请表

2填写本表前请认真阅读有关法规规范及河南省消毒产品生产企业消毒服务机构卫生许可证申报受理与审批程序
受理编号：豫卫消证申（）第号
受理日期：年月日
消毒产品生产企业、消毒服务机构
卫生许可证申请表
申请单位：
申请日期：
河南省卫生厅制
填表说明
1、本申请表一式四份，除法定代表人签字（用钢笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印。本表打印应完整、清楚，不得涂改。
□4、厂区平面图和消毒灭菌工艺流程布局平面图
□5、消毒灭菌设备清单
□6、质量保证体系相关材料（包括消毒灭菌方法和验证材料、消毒灭菌质量检测方法和实施条件、自检制度、过程监测记录制度等）
□7、消毒灭菌效果验收报告
□8、消毒服务机构现场审核表
其他需要说明的问题
规范、标准和规定。如有不时之处，我单位愿负相关法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（签章）法定代表人（签章）
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”
消毒产品生产企业：
□1、生产企业卫生许可证申请表
□2、省级卫生监督机构的现场验收报告
□3、市级卫生行政部门初审意见
□4、生产工艺及流程图
□5、厂区平面图、车间布局平面图
□6、生产设备清单
□7、生产企业现场审核表
□8、生产环境卫生学检测报告（限卫生用品、一次性使用医疗用品）
□9、卫生质量控制体系相关材料（包括原材料管理制度、自检体系）
□10、卫生管理人员名单
消毒服务机构
□1、消毒服务机构卫生许可证申请表
□2、省级卫生监督机构的现场验收报告
□3、市级卫生行政部门初审意见
2、填写本表前，请认真阅读有关法规、规范及《河南省消毒产品生产企业、消毒服务机构卫生许可证申报、受理与审批程序》。申请单位未按要ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ申报的，将不予受理。

消毒产品生产企业卫生许可证申请表

消毒产品生产企业卫生许可证申请表
生产企业
经济性质
法定代表人/负责人
固定资产（万元）
注册地址
厂房面积（m2）
生产地址
电话
邮政编码
申请许可项目
保书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
5.生产工艺流程图。
6.生产和检验设备清单（详见申请材料要求及格式）。
7.质量保证体系文件（消毒产品生产标准操作规程、人员岗位责任制度、生产人员个人卫生制度、设备采购和维护制度、卫生质量检验制度、留样制度、物料采购制度、原材料和成品仓储管理制度、销售登记制度、产品投诉与处理制度、不合格产品召回及其处理制度）。
8.拟生产产品目录。
9.产品执行标准、产品标签、说明书。
10.从业人员名单表。
11.生产环境和生产用水检测报告。
12.省级卫生行政部门要求提供的其他材料。
其他需要说明的问题：
申报人：申报日期：年月日
申请单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：
年月日
所附资料：（均需A4纸打印，一式两份，每份加盖单位公章或负责人签名）
1.《消毒产品生产企业卫生许可证》申请表。
2.工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书。
3.生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。
4.生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（需标明面积、车间名称、生产工艺流程、布局流向、卫生设施位置、有关设备位置及卫生防护设施位置等）。

山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表

受理编号：山西省消毒产品生产企业卫生许可申请表申请单位（公章）申请日期山西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表用于消毒产品生产企业初次申领卫生许可证和未按规定时间延续卫生许可证。

2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务——办事指南栏目内下载使用。

网址。

3、本申请表申报内容均需打印，内容准确，不得缺项。

具体申请材料内容填写按照《山西省消毒产品生产企业有关申请材料的标准格式文本》。

4、所有申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案，一份由省卫生监督机构存档。

5、申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号装订，首页应编制资料目录。

6、随本表所附材料一律为A4纸打印，逐页加盖公章。

其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。

7、申报企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处办理（地址：太原市坞城南路50号电话：0351-）。

8、消毒产品生产企业卫生许可证有效期限为四年，无需年度复核。

受理编号：山西省消毒产品生产企业卫生许可延续申请表申请单位（公章）申请日期山西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、本申请表用于消毒产品生产企业需要依法延续取得的卫生许可证有效期的情形，企业应当在卫生许可证有效期届满30个工作日前提出延续申请。

2、本申请表可从山西省卫生和计划生育委员会网站——政务服务——办事指南栏目内下载使用。

网址。

3、本申请表申报内容均需打印，内容准确，不得缺项。

具体申请材料内容填写按照《山西省消毒产品生产企业有关申请材料的标准格式文本》。

4、所有申报材料一式二份，一份由省级卫生计生行政部门备案，一份由省级卫生监督机构存档。

5、申报资料按申请表中的“所附材料目录”顺序编号装订，首页应编制资料目录。

6、随本表所附材料一律为A4纸打印，逐页加盖公章。

其中所附材料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。

7、申报企业请自行到山西省卫生和计划生育委员会行政审批处办理（地址：太原市坞城南路50号电话：）。

消毒产品申请表

附件1江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省消毒产品生产企业卫生许可证（新证、变更、延续）。

二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。

三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。

所附资料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。

四、申请单位应当将申请表及相应的申请资料按规定的顺序排列，装订成册，每页加盖单位公章。

五、消毒产品生产企业填写完毕后，应当将本申请表和所附资料送交所在地的设区的市级卫生行政部门。

申请单位注册地址生产地址法定代表人/负责人邮编联系人电话生产方式生产项目生产类别申请类别□新证□延续所附资料（新证）：□ 1、江苏省卫生厅行政许可申请表□ 2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书□ 3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）□ 4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图□ 5、生产工艺流程图□ 6、生产和检验设备清单□ 7、质量保证体系文件□ 8、拟生产产品目录□ 9、生产环境和生产用水检测报告所附资料（延续）：□1、江苏省卫生厅行政许可申请表□2、工商营业执照复印件□3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）□4、生产车间布局平面图和生产工艺流程图□5、生产和检验设备清单□6、检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明□7、产品目录和市售产品标签说明书□8、生产环境和生产用水检测报告□9、《消毒产品生产企业卫生许可证》原件□10、消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告□11、县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）本申请表申报内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。

如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。

消毒产品生产企业(签章) 法定代表人/负责人(签字)年月日。

消毒产品生产企业卫生许可证申请表(延续)

消毒产品生产企业卫生许可证申请表(延续)申请单位法人代表单位地址申请日期海南省卫生和计划生育委员会制- 1 -海南省卫生行政许可文书行政许可申请表申请单位经济性质联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产地址邮编：建筑面积生产车间使用面积职工总数体检人数申请许可类型延续消毒产品生产企业卫生许可证生产方式□生产□分装生产项目□消毒剂□消毒器械□卫生用品生产类别提交下列材料（一式两份,材料要求详见须知）：1.□行政许可申请表2.□工商营业执照复印件3.□生产场地使用证明（房屋产权证明及租赁协议）4.□生产场所厂区平面图(标注实际地址的生产场地地理方位图)、□生产车间布局平面图（包括更衣室、生产车间、检验场地及与生产有关的仓库等辅助场地，按比例绘制，标示各功能区、面积大小、人流物流方向）□生产工艺流程图5.□生产和检验设备清单6.□检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明。

7.□产品目录和市售产品标签说明书。

8.□《消毒产品生产企业卫生许可证》原件9.□消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告10.□县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）。

11.□授权委托书12.□以上材料须在申报许可时提供。

其它涉及“企业现场监督审核表”打分时所需要的材料在现场审核时提供。

以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。

申请人（盖章）：年月日海南省卫生和计划生育委员会制定。

消毒产品生产企业卫生许可申报资料范本

消毒产品生产企业卫生许可申报资料范本安徽省消毒产品生产企业卫生许可申请表提交材料目录：、《消毒产品生产企业卫生许可证》申请表；、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书；、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图；、生产工艺流程图；、生产和检验设备清单；、质量保证体系文件；、产品目录；、生产环境检测报告；、生产用水检测报告（限隐形眼镜护理用品、抗（抑）菌制剂、灭菌剂、皮肤粘膜消毒剂的生产用水）；对于一次性使用卫生用品、首次上市前需要进行卫生安全评价的消毒剂和消毒器械的生产企业还应提供以下材料：、产品的标签说明书；、产品配方原材料；、产品检验报告（由卫生监督机构现场采样，经省级卫生行政部门认定的检验机构检验）申请材料按照附件“申请材料要求及格式”的要求和格式提供。

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

法定代表人（签字）：申报单位（公章）附件申请材料要求及格式一、申请材料的形式审查要求（一）申请材料为规格纸打印，中文使用宋体小号字，英文使用号字，申请表用钢笔（水笔）填写或打印。

（二）申请材料内容完整、清楚，无涂改，申请材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾。

（三）申请材料中的复印件清晰并与原件完全一致。

（四）申请材料中所有外文译为规范的中文，并有译文附在相应的外文材料之后（五）申请材料一份，每页加盖单位公章或盖骑缝章。

（六）申请材料根据目录顺序装订成册。

二、申请材料标准格式（一）“安徽省消毒产品生产企业卫生许可申请表”填写要求、单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址应与工商部门核准的一致。

、生产方式填写生产、分装。

、生产项目填写卫生用品、消毒剂、消毒器械。

、生产类别按照《消毒产品生产企业卫生许可规定》中《生产类别分类目录》填写，不得注明具体产品的名称。

、职工总数：指全体职工总数。

重庆市消毒产品生产企业卫生许可申请表

重庆市消毒产品生产企业卫生许可申请表申请企业名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请企业法人代表（负责人）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请企业注册地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿申请企业生产地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿企业生产方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿企业生产项目：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿消毒产品类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表日期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿重庆市卫生和计划生育委员会制填表说明1、申请资料为A4规格纸打印（中文用宋体小4号字，英文为12号字），申请表用钢笔或签字笔填写或打印。

2、申请材料内容完整、清楚、无涂改，申请材料中同一项目地填写一致，无前后矛盾。

3、申请表及申报材料一份，每页加盖单位公章或盖骑缝章，申请材料根据目录顺序装订成册。

4、填表有关要求如下：（1）企业名称：填写企业全称。

（2）企业性质：全民、集体、合资、独资、个体等。

（3）生产方式：生产、分装。

（4）生产项目：卫生用品、消毒剂、消毒器械。

（5）生产类别：按照《生产类别分类目录》填写，不得注明具体产品的名称，有净化要求的，需注明净化级别。

附件1单位生产设备清单附件2单位检验设备清单附件3：质量保证体系文件目录1、消毒产品生产标准操作规程2、人员岗位责任制度3、生产人员个人卫生制度4、设备采购和维护制度5、卫生质量检验制度6、留样制度7、物料采购制度8、原材料和成品仓储管理制度9、销售登记制度10、产品投诉与处理制度11、不合格产品召回及其处理制度附件4单位产品目录。