输血申请单输血申请单规范书写.docx
临床输血申请单
13.PLT:109/L, 14.凝血四项：PT:秒，APTT:秒，TT:秒，
Fib: g/l。
□已抽血送检，结果未回，抽血时间：年月日时分。
用血时间：
□特急用血，不配先发□紧急用血□平诊现配现用
□备用及预计用血时间：年月日时分
申请医师签字：；申请日期：年月日时分
３.新鲜冰冻血浆：ml；４.冰冻血浆：ml；
５.冷沉淀：U；6.血小板：治疗量；
７.全血：ml； ８.其他：U。
输血前检查：
1.ALT：U/L，2.Anti-HIV1/2:性；3.梅毒抗体：性
4.Anti-HCV:性，5.HBsAg:性，6.HBsAb:性，
7.HBeAg:性，8.HBeAb:性，9.HBc年月日时分
科主任审核签字：；审核日期：年月日时分
医务科审批签字：；审核日期：年月日时分
标本采集人签字：标本采集时间：年月日时分
县中医医院临床输血申请单
受血者姓名性别年龄科室床号住院
号血型型Rh(D)
既往输血史：（有／ 无）；输血反应史：（有 ／ 无）签
署输血同意书：（有 ／ 无）
既往孕产史：孕次 产次
临床诊断：输血目的：
拟实施的输血方案：□同种异体输血 □储存式自身输血 □稀释式自身输血
□回收式自身输血
申请血液成分及量：
１.悬浮红细胞：U； ２.洗涤红细胞：U；
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
输血科申请单模板
师：
No.0000001
血 费：
元
配血费：
元
Hb
g/L
PT
S、
ALT
U/L
No.0000001
No.0000001
姓名：
型，RH＿
姓名：
型，RH＿
月日
科床
月日
Hale Waihona Puke 科床申请输血注意事项
1.申请单各项内容必须填写完整，否则输血科工作人员有权拒绝签收。
2.申请用血需备受血者血液3-4ml连同输血申请单送往输血科。标本需贴原申请单标签。 3.配血试验的血标本以3天为限，如需延期请预约。同一标本2天（48小时）内可多次配血 。 4.白细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板因保存条件特殊。一旦订购，即使不输
红□:紧急输 用血 血□:配2好0即 时间 用□:备20 申请 用: 20 医标本 采集
医院临床输血申请单
年龄：
科
病区
床
岁
月
日
分
输血适 H应CT症:
妊娠史：□有 □无
, PLT APTT
×109/L；
S、
输血前检查:
HBsAg：
性抗HIV：
性▲请严
格按照 ≥600ml ≥
主治以上签 名；≥
2主0治00医ml
取血单
No.0000001
住院号：
姓名： 性别：男 女
年龄： 岁 科床
ABO血型
型，Rh(D) .
取血类别及血量：
□红悬液：
U.
□全血：
ml
□血浆：
ml
□冷沉淀：
U
□血小板：
治疗量.
□其它：
申请医师：
临床输血申请单
临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。
输血申请单规范填写
血标本及申请单审核 是否规范（不规范的
标明不规范原因）
输血科通知 临床科室取
血时 时间
申请单 填写情
况
输血科
完成配 血时间
配送人 员取血 时间
Start
training
开始培训
培训内容
01 输血申请单规范填写 02 全血和成份血使用解读 03 急性溶血性输血不良反应培训及演练
商洛市中心医院
2019年输血知识暨第四季度三基三严培训
输血管理委员会
在 2018 年 至 2019 年 国 家 卫健委为规范合理用血， 保障输血安全，新颁布 了一系类的输血管理文 件。
为优化紧急输血流程，缩短紧急输血时间，建立紧急输血配送登 记本。
住院号 或
登记号
紧急输血配送登记本
科室 名称
血标本配送时间 及配送人员签字 （标明第几次送检）
输血申请
温州同德医院临床输血申请单NO：输血性质：□预定输血/备血日期：年月日时□急诊输血（30分钟内）□特急输血（15分钟内）患者姓名：性别：□男□女年龄：岁科室／病区：床号：病案号：既往输血史：有□无□妊娠史：孕产患者属地：本市□外埠□临床诊断：输血目的：补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□预防性输注□术中备血□其他_________________________________________输血成分：红细胞悬液□洗涤红细胞□少白红细胞□机采血小板□冻存血小板□新鲜冰冻血浆□冷沉淀□其他________________输血量：患者：ABO血型：Rh(D)血型：血红蛋白：g/L HCT：%血小板：109/LALT：U/L HBsAg：□阳性□阴性Anti-HCV：□阳性□阴性Anti-HIV1/2：□阳性□阴性梅毒：□阳性□阴性申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日时注：请申请医师逐项认真准确填写，于输血前送储血室。
患者血标本采集者签名：采集时间：年月日时送检者签名：交接时间：年月日时储血室接收者签名：交接时间：年月日时温州同德医院临床输血1600毫升审批表注：1、申请医师应逐项填写，于输血日两天前送至输血科。
急诊用血应在事后补办手续。
2、本表保存期为十年。
温州同德医院输血治疗同意书NO：患者姓名：性别：年龄：岁科室/病区：床号：病案号：输血目的：既往输血史：有□无□孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg □阳性□阴性；HBsAb □阳性□阴性；HBeAg □阳性□阴性；HBeAb □阳性□阴性；HBcAb □阳性□阴性；Anti-HCV □阳性□阴性Anti-HIV1/2 □阳性□阴性；梅毒□阳性□阴性；拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
临床输血申请单
XX（医院名称）
临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：年龄：性别：
住院号（门）：科别：病区：床号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：（有/无）孕产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT： U/L HBsAg：
Anti-HCV： Anti-HIV1/2：
梅毒：
主治医师签字：
上级医师签字：
科室主任签字：
申请日期：上/下午时
医务科盖章：
备注：1.请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
2.输血量<800ml需主治医师和上级医师签字，输血量800ml-1600ml需上级医师和科
室主任签字，输血量>1600ml需医务科盖章。
输血申请单模版(7.2更新)
宁波大学医学院附属医院临床输血申请单No 000001
受血者姓名: 性别：□男□女年龄岁科别床号住院号
既往输血史：□有□无孕产史：孕产受血者属地：□本市□外埠
临床诊断：
输血目的：□提高血红蛋白□提高携氧能力□失血性休克抢救□改善凝血功能，补充凝血因子□提高血小板□手术备血
输血成分：□悬浮红细胞 U □洗涤红细胞 U □普通冰冻血浆 ml □新鲜冰冻血浆 ml □机采血小板 U □冷沉淀 U 其它
预定输血时间：20 年月日□上午□下午；□急用
输血前实验室检查：
ABO血型: 型HBsAg：□阳性□阴性□已送检HIV-Ab 1/2：□阳性□阴性□已送检
Rh(D): □阳性□阴性HbsAb：□阳性□阴性□已送检梅毒：□阳性□阴性□已送检
Hb：g／L HbeAg：□阳性□阴性□已送检HCV-Ab ：□阳性□阴性□已送检HCT：% HbeAb：□阳性□阴性□已送检ALT U/L
PLT：×109/L HbcAB：□阳性□阴性□已送检
申请医师签名：工号：抽血护士：工号：
申请时间：20 年月日时分抽血时间：20 年月日时分
上级医师审核签名：科主任核准签名：医务科批准：
(备注：1.申请医师逐项准确填写，务必字迹清晰。
请于输血日前送输血科；2.申请用血少于800ml的，由中级以上医
申请单送达、审核记录
发血记录。
输血申请单
临床输血申请单之袁州冬雪创作
预定输血日期：年代日
受血者姓名：性别：春秋：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目标：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①告急②惯例③备用待通知④术中备用（选用请打√）
受血者输血前实验室检测：
ABO血型： Rh：血红蛋白：g/L
HCT：% 血小板：×109/L
ALT：U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年代日时分（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）。
输血申请单
输血申请单
嘿，大家知道不，输血申请单可真是个重要的玩意儿呀！这就好比是病人的生命补给单呢！
你想想看呀，当一个人身体里的血液不够了，或者出了什么问题，这输血申请单可就成了救命稻草啦！它就像是一个神奇的使者，带着希望和需求，飞向医护人员那里。
填写输血申请单可不能马虎哟！就像你给好朋友写信一样，得认认真真的。
上面的每一个信息都得准确无误呀，病人的姓名呀，年龄呀，病情呀，可都不能写错咯！这要是写错了，那不就像是送错了礼物一样尴尬嘛！
血型这一栏更是关键中的关键呀！这就好比是给病人找对匹配的钥匙呢。
要是写错了血型，那可不得了，就像是给错了钥匙，怎么也打不开生命的大门呀！所以呀，一定要仔细核对清楚。
还有输血的量也得写清楚呀。
多了不行，少了也不行。
这就好像做饭放盐一样，得恰到好处。
多了太咸，少了没味道。
而且呀，这输血申请单还得及时送出去呢。
不能慢悠悠地，不然病人等着急了可咋办呀！这就像是快递员送快递，得赶紧把包裹送到目的地才行。
大家可别小看了这小小的输血申请单哦，它背后可是承载着生命的重量呢！每一个填写它的人都像是生命的守护者，要小心翼翼地呵护着这份希望。
咱们平时可能觉得输血离自己很远，但谁知道呢，说不定哪天自己或者身边的人就需要它啦。
到时候你就会知道，这输血申请单是多么的重要呀！
所以呀，大家都要记住，对待输血申请单要像对待宝贝一样，认真仔细，不能有一丝马虎。
这可是关乎生命的大事呀，可不能掉以轻心哟！让我们一起守护好这生命的桥梁，为病人的健康贡献自己的一份力量吧！。
临床输血申请单
XXX医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。
输血史：1.有□ 2.无□。
生育史:孕产输血目的：。
受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）： Rh（D）；血红蛋白: g/L；血小板计数：﹡109/L 。
HbsAg：；ALT： U/L；HbsAg: ；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。
注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。
□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。
采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院检验科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分交叉配血报告配血方法：交叉配血结果：供血者与受血者交叉配血主次侧皆凝集溶血配血合格。
检验者：复核者：报告时间：年月日时分。
住院输血申请书模板电子版
尊敬的医院领导：
您好！我是患者某某，因患有一种罕见的血液疾病，需要进行长期的治疗。
在目前的治疗过程中，我需要定期接受输血治疗，以维持生命。
因此，我特此向贵医院提出住院输血申请。
首先，我想简要介绍一下我的病情。
我患有的一种罕见的血液疾病，这是一种由于基因突变导致的血液系统疾病。
该疾病会导致我的身体无法正常产生足够的血细胞，从而引起贫血、易感染等一系列严重的并发症。
在过去的几年里，我已经接受了多次治疗，包括药物治疗和手术治疗，但病情仍然没有得到根本的改善。
因此，我需要定期接受输血治疗，以维持生命。
其次，我想说明一下输血治疗的必要性。
输血治疗是我目前维持生命的重要手段之一。
通过输血，我可以及时补充身体所需的血细胞，缓解贫血症状，增强免疫力，从而提高生活质量，延长生存时间。
在我之前接受的治疗中，输血治疗已经取得了显著的疗效，让我得以继续生活下去。
因此，我迫切需要继续接受输血治疗，以维持生命。
再次，我想承诺一下个人隐私保护。
我明白在输血治疗过程中，涉及到我的个人信息和健康状况。
我将积极配合医院的管理和监督，确保我的个人信息得到妥善保护，不会对医院的正常运营造成任何影响。
最后，我想感谢贵医院对我的治疗和关心。
在过去的治疗过程中，贵医院的医生和护士们给予了我极大的帮助和关爱，让我感受到了家人般的温暖。
在此，我衷心感谢贵医院对我的支持，并恳请贵医院同意我的输血申请，让我得以继续接受治疗，延续生命。
再次感谢贵医院对我的关注和支持，期待您的审批。
此致
敬礼
患者：某某
申请日期：[[今天日期]]。
医院用血申请单
医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：HOS-2021-001申请日期：2021年10月15日申请人：张医生科室：内科病房号：301二、患者信息患者姓名：李某性别：男年龄：45岁住院号：20211001病情描述：李某患有严重贫血，目前需要输血治疗。
三、用血信息1. 用血时间：2021年10月16日上午9点2. 用血量：2个单位3. 血型要求：A型RH阳性4. 用血目的：输血治疗贫血，提高患者血红蛋白水平。
四、血液检测结果1. 血红蛋白浓度：7.5 g/dL2. 红细胞计数：3.5×10^12/L3. 血小板计数：150×10^9/L4. 凝血功能正常五、用血申请理由根据患者的血液检测结果，李某的血红蛋白浓度低于正常范围，且红细胞计数也较低，表明其贫血情况较为严重。
为了提高患者的血红蛋白水平，改善其贫血症状，需要进行输血治疗。
经过医生评估，认为输血是目前最有效的治疗方法，因此申请用血。
六、用血安全措施1. 确认患者的血型和RH因子，以确保用血的血液与患者相匹配。
2. 严格执行输血操作规范，确保输血过程中的血液安全。
3. 监测患者的体征和病情变化，及时发现并处理可能的输血反应。
4. 根据患者的输血需求，合理安排输血时间和输血量，以避免输血过多或过少。
七、用血申请单处理流程1. 申请单填写：由医生填写患者的基本信息、用血信息以及血液检测结果等内容，并签字确认。
2. 审核：由医院输血科的专业人员对申请单进行审核，确认患者的用血需求是否合理，并核对患者的血型和RH因子等信息。
3. 补充材料：如有需要，医院输血科可能要求医生提供更多相关的检测结果或病历资料，以进一步评估患者的用血需求。
4. 批准：经过审核和评估后，医院输血科将批准申请单，并安排相应的输血手续。
5. 输血操作：医院输血科的专业人员根据申请单的要求，准备相应的血液制品，并在指定时间进行输血操作。
6. 监测和记录：输血过程中，医院输血科将密切监测患者的体征和病情变化，并详细记录输血的相关信息。
临床输血申请单
临床输血申请单
科别：内科
住院号：
输血日期：20 年 月 日
受血者姓名：
性别：□男□女
年龄： 岁民族：汉族血 Nhomakorabea： 型RH：□阳性□阴性
输血史：□有 □无
妊娠史：□有 □无
过敏史：□有 □无
临床诊断：
一般情况：HGB： g/L HCT： ﹪ PLT：10ˇ9/LRBC：10ˇ12/L
HbsAg： □阳性 □阴性 □待检 梅毒：□阳性 □阴性 □待检
采血时间： 2017年 月 日 时 分
送标本时间：2017年 月 日 时 分
Anti-HCV: □阳性 □阴性 □待检 Anti-HIV: □阳性 □阴性 □待检
预输血成分及输血量：
□血小板（普通/新鲜） U □洗涤红细胞： U
□血浆（普通/新鲜） mL □冷沉淀： mL
□红细胞悬液： U □全血： U
□其它成分
申请医师： 主治医师：
申请时间： 2017年 月 日 时 分
采血人：
输血申请单
临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原因：）预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）
受血者输血前实验室检测：
ABO血型：Rh：血红蛋白：g/L
HCT：% 血小板：×109/L
ALT：U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年月日时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）。
输血申请单
临床输血申请单之阳早格格创做
预约输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊疗：
输血手段：
输血指征：
既往输血史：①有②无（采用请挨√）
妇女既往妊娠及临盆史：孕产
受血者属天：①本市②本市以中天区（采用请挨√）
签署输血共意书籍：①是②可（已签本果：）
预约输血身分：
预约输血量：
输血本量：①慢迫②惯例③备用待报告④术中备用（采用请挨√）
受血者输血前真验室检测：
ABO血型： Rh：血黑蛋黑：g/L
HCT：% 血小板：×109/L
ALT：U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请医死签名：
主治医师考查签名：
申请日期：年月日时分（备注：请医师逐项严肃准确挖写、请于输血日前收输血科/血库）。
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临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往妊娠及分娩史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外地区（选用请打√）
签署输血同意书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前实验室检测：
ABO 血型：Rh：血红蛋白：g/L
HCT ：%血小板：× 109/L ALT ：U/L HbsAg：
Anti-HCV:Anti-HIV1/2 ：
梅毒：
申请医生签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年月日时分
（备注：请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/ 血库）
临床输血申请单书写规范要求及相关要求
输血检查，发现临床用血申请单书写不规范如血液成份名称、量、单位、输血目的、申请医生的权限、大量用血申请审批等，现将怀化市现有血液成份信息及相关要求告之如下：
血液成份名称量（规格）单位输血目的
去白细胞悬浮红 1.5、 2μ纠正贫血
细胞
洗涤红细胞 1.5、 2μ纠正贫血
冰冻解冰去甘油 1.2、 2μ纠正贫血（针红细胞（ RhD 阴对 RhD 阴性性）患者）
手采血小板 1.5、 2μ纠血小板减
少症、止血
单采血小板1、 0.5治疗量纠血小板减
少症、止血
冷沉淀 1.5、 2μ主要补充Ⅷ、
ⅩⅢ、纤维蛋
白原、 vWD 新鲜冰冻血浆150、200、100ml补充凝血因
子
冰冻血浆150、200、100ml补充稳定凝
血因子
浓缩少白细胞红 1.5、 2μ纠正贫血
细价格血液来源
260 元 /μ怀化市中心血站
290 元 /μ怀化市中心血站550 元 /μ怀化市中心血站
100 元 /μ怀化市中心血站1400 元/ 治疗怀化市中心血站量120 元 /μ怀化市中心血站0.4元 /ml怀化市中心血站0.4元 /ml怀化市中心血站
240 元 /μ从外市、省里调
剂的血
1、医生写临床用血申请单时，申请医生签字权限：必须是主治医生
或主治以上。
上级医师审核签字权限：副主任或副主任以上。
2、24 小时内患者申请用血1600ML （包括 1600ML ）以上，医生要
及时上交输血科大量用血审批表（要去医务科批一式三份）。
3、输血出现输血不良反应，医生要及时上交输血科输血不良反应回报单和怀化市中心血站输血追踪卡（送血站）。
输血科
2020-09-25。