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医院用血申请单

医院用血申请单医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库提出的申请单。

该申请单用于确保患者能够获得合适的血液产品，以满足其治疗和康复的需要。

下面是医院用血申请单的标准格式：1. 申请单的标题：医院用血申请单2. 申请单的顶部信息：- 医院名称：XX医院- 医院地址：XX省XX市XX区XX街道XX号- 医院联系人：XX- 联系电话：XXX-XXXXXXX3. 患者信息：- 患者姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 住院号：XX- 科室：XX- 床号：XX- 临床诊断：XX4. 用血信息：- 用血日期：XX年XX月XX日- 用血时间：XX时XX分- 用血原因：（详细描述患者需要输血的原因，例如手术、创伤、贫血等） - 输血方式：（全血、红细胞悬液、血小板等）- 输血量：XX单位（例如：毫升、袋等）- 血型要求：（详细描述患者需要的血型，例如A型、B型、O型等）- 其他特殊要求：（如有）5. 医生信息：- 主治医生姓名：XX- 联系电话：XXX-XXXXXXX- 医生签名：（医生在此处签名确认）6. 审核人信息：- 审核人姓名：XX- 联系电话：XXX-XXXXXXX- 审核人签名：（审核人在此处签名确认）7. 补充说明：- 请血库尽快安排输血，以确保患者的治疗进程不受影响。

- 如有需要，请与医院联系人进行进一步沟通。

以上是医院用血申请单的标准格式。

请在填写申请单时，确保提供准确的患者信息、用血信息和医生信息，以便血库能够及时提供合适的血液产品。

同时，在填写完毕后，医生和审核人应在相应的位置签名确认，以确保申请单的有效性。

血库收到申请单后，应尽快安排输血，以满足患者的需求。

如有任何疑问或需要进一步信息，请与医院联系人进行联系。

医院用血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息申请单编号：A123456申请时间：2022年10月15日申请科室：血液科申请医生：张医生患者姓名：李某某患者性别：男患者年龄：45岁患者住院号：P7890123二、患者病情描述李某某患有严重贫血，血红蛋白水平持续低于正常范围，且伴有疲劳、乏力、心悸等症状。

经过临床检查和相关检验，确诊为缺铁性贫血。

目前患者病情较为稳定，但血红蛋白水平仍未达到正常范围，需要进行输血治疗。

三、用血申请理由1. 患者贫血病情严重，血红蛋白水平持续低于正常范围，已经尝试口服补铁治疗，但效果不佳。

2. 患者症状明显，且影响日常生活和工作，需要及时纠正贫血状况。

3. 经过全面评估，输血治疗是改善患者贫血状况的最佳选择，能够迅速提高患者血红蛋白水平，改善患者生活质量。

四、血液检查结果1. 血红蛋白（Hb）：80 g/L（正常范围：120-160 g/L）2. 红细胞计数（RBC）：3.5 × 10^12/L（正常范围：4.3-5.8 × 10^12/L）3. 血小板计数（PLT）：180 × 10^9/L（正常范围：150-400 × 10^9/L）4. 白细胞计数（WBC）：5.0 × 10^9/L（正常范围：4.0-10.0 × 10^9/L）5. 血常规其他指标：正常五、输血需求及安排1. 输血类型：全血2. 输血量：根据患者体重和血红蛋白水平计算，估计需要输注约400 mL全血。

3. 输血时间：估计于2022年10月16日上午9点进行输血。

4. 输血地点：请安排在血液科输血室进行输血治疗。

六、患者相关检查及评估1. 甲型超声心动图（Echocardiogram）：显示患者心脏结构正常，心功能尚可。

2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素等指标均在正常范围内。

3. 肾功能检查：血肌酐、尿素氮等指标均在正常范围内。

4. 凝血功能检查：凝血酶原时间（PT）、活化部份凝血活酶时间（APTT）等指标均在正常范围内。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：（男□/女□）年龄：岁科别：科
床号：床病案号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史：有□无□次数：次；孕产史：有□无□
受血者家庭住址：受血者联系电话：
预定输血成分：全血□CRC□CRCS□LPRC□WRC□FTRC□PC-1□PC-2□
GRANs□FLP□FFP□FP□Cryo□
预定输血量： ( U□ml□治疗量□ )
受血者输血前实验室检测指标：
血型:A□ B□ AB□ O□ Rh(D):阳性□阴性□血红蛋白: g/L HCT： L/L 血小板：×109 ALT： U/L 。

输血前传染病指标检查：
HBsAg：阴性□阳性□HBsAb：阴性□阳性□HBeAg：阴性□阳性□
HBeAb：阴性□阳性□HBcAb：阴性□阳性□Anti-HCV 阴性□阳性□
Anti-TP：阴性□阳性□Anti-HIV1/2：阴性□阳性□备注：
申请医师签字：上级医师审核签字：
主任审批意见：签字：
16000ml以上医务科审批意见：签字：
申请日期：年月日上□/下午□时分
以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。

以下由输血科医师填写，并
归档保存。

阳性□阴性□
库血编码：血型：A□ B□ AB□ O□ Rh(D)
:
配血结果：○1盐水配血试验：
○2聚凝胺试验：
执行时间：年月日执行人：审核:。

输血科申请单模板

师：
No.0000001
血费：
元
配血费：
元
Hb
g/L
PT
S、
ALT
U/L
No.0000001
No.0000001
姓名：
型，RH＿
姓名：
型，RH＿
月日
科床
月日
Hale Waihona Puke 科床申请输血注意事项
1.申请单各项内容必须填写完整，否则输血科工作人员有权拒绝签收。
2.申请用血需备受血者血液3-4ml连同输血申请单送往输血科。标本需贴原申请单标签。 3.配血试验的血标本以3天为限，如需延期请预约。同一标本2天（48小时）内可多次配血。 4.白细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板因保存条件特殊。一旦订购，即使不输
红□:紧急输用血血□:配2好0即时间用□:备20 申请用: 20 医标本采集
医院临床输血申请单
年龄：
科
病区
床
岁
月
日
分
输血适 H应CT症:
妊娠史：□有 □无
, PLT APTT
×109/L；
S、
输血前检查:
HBsAg：
性抗HIV：
性▲请严
格按照 ≥600ml ≥
主治以上签名；≥
2主0治00医ml
取血单
No.0000001
住院号：
姓名：性别：男女
年龄：岁科床
ABO血型
型，Rh(D) .
取血类别及血量：
□红悬液：
U.
□全血：
ml
□血浆：
ml
□冷沉淀：
U
□血小板：
治疗量.
□其它：
申请医师：

医院用血申请单

医院用血申请单
医院用血申请单是医疗机构在患者需要输血时，向血库申请血液制品的一种文书。

它记录了患者的个人信息、输血的类型和数量、输血的原因以及医生的诊断和建议等内容。

下面是一份标准格式的医院用血申请单的示例：
医院用血申请单
医院名称：XXX医院
科室名称：内科
申请日期：2022年1月1日
患者信息：
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：123456
床号：A-101
临床诊断：
主要诊断：急性失血性贫血
次要诊断：胃溃疡
输血信息：
血型：A型
Rh血型：阴性
需求血液类型：全血
血液用途：治疗急性失血性贫血
血液数量：2个单位
医生建议：
1. 根据患者的临床症状和实验室检查结果，建议进行输血治疗。

2. 输血前请进行血型鉴定和交叉配血检查，确保输血的安全性。

3. 输血过程中请密切观察患者的病情变化和输血反应。

备注：
1. 患者目前无其他明显并发症，体温正常，心率稳定。

2. 患者已签署知情同意书，了解输血的风险和可能的副作用。

以上是医院用血申请单的标准格式示例。

在实际使用中，医疗机构可以根据自身需求进行调整和修改，确保信息的准确性和完整性。

同时，医生在填写申请单时应当仔细核对患者的个人信息和临床诊断，并与患者进行充分沟通和解释，确保患者知情并同意进行输血治疗。

输血申请书模板

【输血申请书】尊敬的医院输血科/血库：患者基本信息：姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________科室：_____________床号：_____________住院号：_____________病情概述：患者因_____________（具体病情，如“急性失血性贫血”、“慢性肾功能不全导致的严重贫血”、“外科手术中大量失血”等）在我科接受治疗。

目前，患者生命体征_____________（如“平稳”、“不稳定，血压XX/XX mmHg，心率XX次/分”），血红蛋白浓度_____________g/L（或其他相关血液指标），已明显低于正常范围，存在明显的输血指征。

根据患者病情及治疗需要，为确保患者生命安全及促进康复，特申请进行输血治疗。

输血目的：1.纠正贫血，提高血红蛋白水平，改善组织供氧。

2.补充血容量，稳定循环系统功能。

3.（如有特定目的，如凝血功能障碍时补充血小板等，请详细说明）申请血型及血液成分：1.申请血型：_____________（如“A型Rh阳性”、“O型Rh阴性”等）2.申请血液成分：_____________（如“悬浮红细胞”、“新鲜冰冻血浆”、“血小板”等）3.预计输血量/单位：_____________（根据医嘱填写具体数量或单位）输血前检查及准备情况：1.患者已完成输血前九项（或相关）检查，结果提示：_____________（简述关键检查结果，如“乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体均为阴性”等）。

2.已与患者及其家属充分沟通输血治疗的必要性、风险及可能的不良反应，患者/家属已签署《输血治疗知情同意书》。

3.患者目前无发热、感染等输血禁忌症，生命体征相对平稳，适合进行输血治疗。

申请医师信息：医师姓名：_____________职称：_____________科室：_____________联系电话：_____________申请日期：_____________年_____月_____日注：本申请书一式两份，一份留输血科/血库存档，一份随病历保存。

医院用血申请单

医院用血申请单一、申请单的基本信息医院用血申请单是医院在需要输血治疗时向输血科或者血库提交的一种书面申请。

申请单中包含了患者的基本信息、临床诊断、输血指征、输血类型、输血量等相关内容。

以下是一份标准格式的医院用血申请单，供参考：患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXXXXX 病区：XXXXX 床号：XXX临床诊断：1. 主要诊断：XXXXXX2. 相关诊断：XXXXXX输血指征：1. 血红蛋白（Hb）水平：XXX g/L2. 临床症状：XXXXXX3. 其他相关指标：XXXXXX输血类型：1. ABO血型：XXXXX2. Rh血型：XXXXX3. 其他特殊血型：XXXXX输血量：1. 红细胞悬液：XXX单位2. 血小板悬液：XXX单位3. 其他血液成份：XXX单位二、申请单填写说明1. 患者信息：填写患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保准确无误。

2. 临床诊断：填写患者的主要诊断和相关诊断，提供给输血科或者血库参考。

3. 输血指征：填写患者的血红蛋白水平、临床症状和其他相关指标，用于判断是否需要输血治疗。

4. 输血类型：填写患者的ABO血型、Rh血型和其他特殊血型信息，确保输血的血液成份与患者相匹配。

5. 输血量：填写患者需要输注的红细胞悬液、血小板悬液和其他血液成份的数量，根据患者的具体情况进行合理估计。

三、注意事项1. 申请单必须由医生或者相关医务人员填写，并签字确认。

2. 申请单上的信息必须准确无误，以确保输血的安全和有效性。

3. 申请单上的信息应尽量详细，以便输血科或者血库能够及时、准确地处理申请。

4. 在填写申请单时，应注意保护患者的隐私，不要在申请单上浮现具体的人名和电话等个人信息。

以上是关于医院用血申请单的基本信息和填写说明。

医院用血申请单是确保输血治疗安全和有效的重要文件，医务人员应子细填写，并遵循相关规定和流程进行操作。

如有任何疑问或者需要进一步了解，请及时与输血科或者血库联系。

输血申请单模版(7.2更新)

宁波大学医学院附属医院临床输血申请单No 000001
受血者姓名: 性别：□男□女年龄岁科别床号住院号
既往输血史：□有□无孕产史：孕产受血者属地：□本市□外埠
临床诊断：
输血目的：□提高血红蛋白□提高携氧能力□失血性休克抢救□改善凝血功能，补充凝血因子□提高血小板□手术备血
输血成分：□悬浮红细胞 U □洗涤红细胞 U □普通冰冻血浆 ml □新鲜冰冻血浆 ml □机采血小板 U □冷沉淀 U 其它
预定输血时间：20 年月日□上午□下午；□急用
输血前实验室检查：
ABO血型: 型HBsAg：□阳性□阴性□已送检HIV-Ab 1/2：□阳性□阴性□已送检
Rh(D): □阳性□阴性HbsAb：□阳性□阴性□已送检梅毒：□阳性□阴性□已送检
Hb：g／L HbeAg：□阳性□阴性□已送检HCV-Ab ：□阳性□阴性□已送检HCT：% HbeAb：□阳性□阴性□已送检ALT U/L
PLT：×109/L HbcAB：□阳性□阴性□已送检
申请医师签名：工号：抽血护士：工号：
申请时间：20 年月日时分抽血时间：20 年月日时分
上级医师审核签名：科主任核准签名：医务科批准：
(备注：1.申请医师逐项准确填写，务必字迹清晰。

请于输血日前送输血科；2.申请用血少于800ml的，由中级以上医
申请单送达、审核记录
发血记录。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。

有。

无输血反应：。

有。

无妊娠史：。

有。

无。

孕。

产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

输血申请单

临【2 】床输血申请单
预定输血日期：年代日
受血者姓名：性别：年纪：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目标：
输血指征：
既往输血史：①有②无（选用请打√）
妇女既往怀胎及临蓐史：孕产
受血者属地：①本市②本市以外埠区（选用请打√）
签订输血赞成书：①是②否（未签原因：）
预定输血成分：
预定输血量：
输血性质：①紧迫②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）受血者输血前试验室检测：
ABO血型： Rh：血红蛋白：g/L
HCT：% 血小板：×109/L
ALT：U/L HbsAg：
Anti-HCV: Anti-HIV1/2：
梅毒：
申请大夫签字：
主治医师审核签字：
申请日期：年代日时分（备注：请医师逐项卖力精确填写.请于输血日前送输血科/血库）。

临床输血申请书模板

临床输血申请书
尊敬的医院输血科：
您好！我是XXX科XXX床的病人，因患XXX病，需要进行输血治疗。

根据医生的建议，我特此向贵科提出输血申请。

一、患者基本信息
1. 姓名：XXX
2. 性别：XXX
3. 年龄：XXX
4. 病历号：XXX
5. 科别：XXX科
6. 床号：XXX床
7. 主治医师：XXX
二、病情及输血指征
1. 诊断：XXX病
2. 输血指征：根据医生的诊断，我目前病情稳定，但需要输血治疗以改善病情。

三、输血要求
1. 血型：根据我的血型为XX型，请优先选择与我血型相符的血液制剂。

2. 血液制剂种类：根据医生的建议，我需要输注XXX血液制剂。

3. 特殊要求：我无特殊要求，但请确保血液制剂的质量安全。

四、输血风险及应对措施
1. 输血风险：输血可能引起过敏反应、发热、感染等并发症，甚至可能发生输血相关性移植物抗宿主病。

2. 应对措施：在输血前，请仔细核对血型和交叉配血试验结果，确保血液制剂的安全性。

输血过程中，请密切观察我的病情变化，一旦出现异常情况，请及时采取相应的处理措施。

五、签名及日期
1. 申请人签名：XXX
2. 申请日期：XXXX年XX月XX日
六、上级医师审核
1. 上级医师签名：XXX
2. 审核日期：XXXX年XX月XX日
敬请贵科审阅并尽快安排输血，感谢您的支持与帮助！此致
敬礼！
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日。

医院用血申请单

医院用血申请单医院用血申请单是医院在患者需要输血时向血库申请血液和血液制品的一种表格。

以下是医院用血申请单的标准格式：医院用血申请单申请单号：XXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日申请医院信息：医院名称：XXXX医院医院地址：XXXXXX联系人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX患者信息：患者姓名：XXX患者性别：XX患者年龄：XX岁住院号：XXXXXXX病区：XXXX床号：XXX用血信息：用血原因：XXXXX（例如：手术、创伤、贫血等）用血时间：XXXX年XX月XX日 XX时XX分用血科室：XXXXX用血类型：XXXX（例如：A型、B型、O型等）用血量：XXX单位（例如：XXX毫升）血液成份需求：XXXX（例如：全血、红细胞悬液、血小板等）特殊要求：XXXXX（例如：RH阴性血型、洗涤处理等）医生签名：____________________日期：XXXX年XX月XX日注意事项：1. 请确保填写申请单号和申请日期的准确性。

2. 请填写完整的医院信息，包括医院名称、地址、联系人和联系电话。

3. 请填写患者的详细信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、病区和床号。

4. 请填写用血信息，包括用血原因、用血时间、用血科室、用血类型、用血量、血液成份需求和特殊要求。

5. 请医生在医生签名处签字确认申请单的准确性。

6. 请在申请单上填写日期。

以上是医院用血申请单的标准格式，填写时请确保准确无误。

用血申请单的目的是为了确保医院能够及时准确地向血库申请所需的血液和血液制品，以满足患者的输血需求。

同时，用血申请单也有助于血库进行血液库存管理和血液的合理分配，以确保血液资源的有效利用和供需平衡。

医院在使用血液和血液制品时，应遵循相关的法律法规和医疗伦理要求，确保患者的安全和健康。

输血申请单(1)

邻水县人民医院
临床输血申请单
下表请医生逐项填写：采血者姓名：采血时间：年月日时分
受血者姓名：性别：年龄：住院号：标本号：
ABO血型：Rh血型科室：床号：
临床诊断：
既往输血史□有□无输血反应史□有□无妊娠史孕产
申请血液品种及数量：
□红细胞悬液单位
□去白细胞红细胞悬液单位
□全血毫升
血液数量
主侧
次侧
配血时间
配血者
审核者
备注：1.请将临床输血申请单填写完整；
2.一天备血量少于800ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师核准签字。
3.一天备血量在800ml～1600 ml的，由中级以上职称医师申请、上级医师审核、科主任签字。
4.一天备血量大于1600m的，由中级以上职称医师申请、科主任审核签字、报医务部门批准。
□血浆毫升
□血小板毫升
□冷沉淀单位
□洗涤红细胞单位
□Rh阴性血液毫升（单位）
□自体备血毫升
□毫升（单位）
输血性质
□急诊抢救
□治疗备用血
□急诊手术备用血
□择期手术备用血
输血Hale Waihona Puke 检查Hbg/LHCT
PLT10E9/L
□已送血常规标本，结果未回
□已留取检查标本，未送检
预定输血日期
年月日
HBsAg
Anti-HCV
Anti-H/V 1/2
梅毒
□已送检查标本，结果未回
□已留取检查标本，未送检
申请医师签字：□医师□主治医师□副主任或主任医师上级医师审核签字：
科主任签字：申请时间：年月日时分
以下内容由输血科工作人员填写：
受血者ABO血型：Rh血型检查者：抗体筛查：检查者：

医院用血申请单

医院用血申请单【标准格式的医院用血申请单】申请单编号：HOS-2022-001申请日期：2022年10月15日申请医院：XX医院科室：血液科患者信息：患者姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456789病床号：A-101临床诊断：主要诊断：急性出血性贫血次要诊断：胃溃疡用血需求：1. 用血方式：全血2. 用血量：500ml3. 用血时间：2022年10月16日上午9点用血指征：患者因急性出血性贫血，血红蛋白水平降低至60g/L，临床症状明显，需要进行输血治疗以维持患者生命体征的稳定。

用血适应症：1. 血红蛋白水平低于70g/L的急性出血性贫血患者；2. 血红蛋白水平低于80g/L的慢性出血性贫血患者；3. 术前准备或者术中失血超过500ml的手术患者；4. 其他特殊情况下需要输血的患者。

用血禁忌症：1. 无明确输血指征的患者；2. 有严重心、肺、肾功能不全的患者；3. 具有严重过敏史的患者；4. 孕妇、哺乳期妇女和儿童。

用血前准备：1. 患者血型：A型2. 交叉配血结果：与患者血型相符3. 用血前评估：患者无明显过敏史，无输血相关并发症。

用血后观察：1. 输血速度：20滴/分钟2. 输血时间：估计2小时3. 输血反应观察：密切观察患者输血后的生命体征、皮肤黏膜、尿液等变化。

如浮现发热、寒颤、呼吸难点、皮肤瘙痒等不良反应，及时住手输血并采取相应的抢救措施。

医生签名：（签名）日期：2022年10月15日审批意见：审批人：（签名）日期：2022年10月15日备注：1. 请输血科按照申请单中的要求准备血液，并在用血时间准时送达患者病房。

2. 用血科在输血过程中应严格按照像关操作规程进行，确保输血的安全性和有效性。

3. 如有特殊情况需要调整用血时偶尔血液种类，请及时与血液科联系沟通。

以上为医院用血申请单的标准格式，根据患者的临床诊断、用血需求和用血指征等信息填写。

请相关科室严格按照申请单的要求进行用血准备和输血操作，确保患者的安全和治疗效果。

输血申请单

必填：血红蛋白5g/L血小板100109/L HCT0.2L/L
ALT15u/L HbsAg阴性或阳性抗-HCV阴性或阳性
抗-HIV阴性或阳性梅毒试验阴性或阳性ABO血型O
Rh血型阳性（+）
病人输血前检测结果：ABO血型（正、反定型）：RH(D)血型抗体筛查试验
序号血袋号血型交叉配血结果取血时间发血、取血者签字
惠州市中医医院输血申请单（模板）
姓名：张三费别：血源：惠州市中心血站申请单号：NO8888888
科室：内一科床号：15性别：男年龄：38属地：本市住院号：00003333
献血证：无输血史：无妊娠史：无诊断：胃出血
输血目的：√急用；当日治疗；次日手术备用。预定血量：2U×3袋
预定输血成分：全血、√浓缩红细胞、滤白洗涤红细胞、普通血浆、新鲜血浆、冷沉淀、机采血
检验者：报告时间：年月日
申请医师：李彬申请时间：
审批：主治医师李彬科主任
审批时间：年月日
病人拒查一下（）项，风险自担
ALT( ) HbsAg（）
抗-HIV( )梅毒试验（）
抗-HCV( )
病人签字：家属或监护人签字：
收费
科室：内一科
姓名：张三
抽血者：李艺
试管号：8888888

输血申请

温州同德医院临床输血申请单NO：输血性质：□预定输血/备血日期：年月日时□急诊输血（30分钟内）□特急输血（15分钟内）患者姓名：性别：□男□女年龄：岁科室／病区：床号：病案号：既往输血史：有□无□妊娠史：孕产患者属地：本市□外埠□临床诊断：输血目的：补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□预防性输注□术中备血□其他_________________________________________输血成分：红细胞悬液□洗涤红细胞□少白红细胞□机采血小板□冻存血小板□新鲜冰冻血浆□冷沉淀□其他________________输血量：患者：ABO血型：Rh(D)血型：血红蛋白：g/L HCT：%血小板：109/LALT：U/L HBsAg：□阳性□阴性Anti-HCV：□阳性□阴性Anti-HIV1/2：□阳性□阴性梅毒：□阳性□阴性申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：年月日时注：请申请医师逐项认真准确填写，于输血前送储血室。

患者血标本采集者签名：采集时间：年月日时送检者签名：交接时间：年月日时储血室接收者签名：交接时间：年月日时温州同德医院临床输血1600毫升审批表注：1、申请医师应逐项填写，于输血日两天前送至输血科。

急诊用血应在事后补办手续。

2、本表保存期为十年。

温州同德医院输血治疗同意书NO：患者姓名：性别：年龄：岁科室/病区：床号：病案号：输血目的：既往输血史：有□无□孕产输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg □阳性□阴性；HBsAb □阳性□阴性；HBeAg □阳性□阴性；HBeAb □阳性□阴性；HBcAb □阳性□阴性；Anti-HCV □阳性□阴性Anti-HIV1/2 □阳性□阴性；梅毒□阳性□阴性；拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。

河北省医院输血申请单

附件2
河北省XX医院
临床输血申请单
姓名：科室：病案号：床号：
输血申请信息
ABO申请血
型: 输血性质
：
输血目的：
预定血液种类、数量：RhD申请血型: 预定输血日期：
是否为急危重症患者：□是□否
是否为孕产妇：□是□否
是否为本省献血的公民本人及其配偶和直系亲属（父母、子女）：□是□否献血证条码:
主治医师签名：申请时间：
上级审核医师签名：审核时间：
（800-1600ml）科主任签名：审核时间：
(≥1600ml)医务处签名：审批时间：
送血人签字：送检时间：年月日时分备注：急救用血时，医疗机构可结合实际优化临床用血分级申请管理制度。