临床输血申请单最新版本
临床用血申请书模板(3篇)
第1篇一、基本信息1. 患者姓名：_________________________2. 性别：_________________________3. 年龄：_________________________4. 身份证号：_________________________5. 病历号：_________________________6. 科室：_________________________7. 主治医师：_________________________8. 联系电话：_________________________二、病情介绍1. 病史：- 主诉：_________________________- 现病史：_________________________- 既往史：_________________________- 家族史：_________________________2. 诊断：- 确诊日期：_________________________- 诊断依据：_________________________3. 治疗方案：- 目前治疗方案：_________________________ - 用血指征：_________________________三、用血申请理由1. 用血必要性：- 根据患者病情，血常规检查结果如下：- 血红蛋白：_________________________- 白细胞计数：_________________________- 血小板计数：_________________________- 其他相关指标：_________________________- 以上指标提示患者存在_________________________，需要输血治疗。
2. 用血类型及数量：- 需要输血类型：_________________________- 预计输血量：_________________________- 输血频率：_________________________3. 用血风险评估：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血过程中可能出现的风险：_________________________- 针对风险的预防和处理措施：_________________________四、输血过程及护理1. 输血前准备：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血前检查：_________________________- 患者输血前注意事项：_________________________2. 输血过程：- 输血方式：_________________________- 输血速度：_________________________- 输血过程中的监测：_________________________- 输血过程中可能出现的反应及处理：_________________________ 3. 输血后护理：- 输血后观察指标：_________________________- 输血后注意事项：_________________________- 输血后可能出现的不良反应及处理：_________________________五、输血费用及报销1. 输血费用：- 输血费用明细：_________________________- 预计总费用：_________________________2. 报销情况：- 报销部门：_________________________- 报销比例：_________________________- 报销流程：_________________________六、其他说明1. 本申请表所填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。
临床输血申请单
申请日期：年月日
交叉配血时间：年月日时分
供血者
姓名血型血袋编号
血液成分
血量
交叉配血
检验者复核者结果
发血时间
发血者签字
不规则抗体筛选：受血者血型复检：型
复检Rh（D）血型：检验者：
xx医院
临床输血申请单
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
临床诊断：血型：RH（D）：
输血史：有、无、孕、产预定输血时间：
输血目的：1、பைடு நூலகம்年月日
预定输血成分：2、病房输注年月日
预定输血量：3、术中输注年月日
受血者：Hbg/L Hct %血小板109/L ALTu/L
HbsAg抗HCV抗HIV梅毒血清反应
临床输血申请单
13.PLT:109/L, 14.凝血四项：PT:秒，APTT:秒，TT:秒，
Fib: g/l。
□已抽血送检，结果未回，抽血时间：年月日时分。
用血时间：
□特急用血，不配先发□紧急用血□平诊现配现用
□备用及预计用血时间：年月日时分
申请医师签字：；申请日期：年月日时分
３.新鲜冰冻血浆：ml；４.冰冻血浆：ml；
５.冷沉淀：U；6.血小板：治疗量；
７.全血：ml； ８.其他：U。
输血前检查：
1.ALT：U/L，2.Anti-HIV1/2:性；3.梅毒抗体：性
4.Anti-HCV:性，5.HBsAg:性，6.HBsAb:性，
7.HBeAg:性，8.HBeAb:性，9.HBc年月日时分
科主任审核签字：；审核日期：年月日时分
医务科审批签字：；审核日期：年月日时分
标本采集人签字：标本采集时间：年月日时分
县中医医院临床输血申请单
受血者姓名性别年龄科室床号住院
号血型型Rh(D)
既往输血史：（有／ 无）；输血反应史：（有 ／ 无）签
署输血同意书：（有 ／ 无）
既往孕产史：孕次 产次
临床诊断：输血目的：
拟实施的输血方案：□同种异体输血 □储存式自身输血 □稀释式自身输血
□回收式自身输血
申请血液成分及量：
１.悬浮红细胞：U； ２.洗涤红细胞：U；
输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
输血科申请单模板
师：
No.0000001
血 费：
元
配血费：
元
Hb
g/L
PT
S、
ALT
U/L
No.0000001
No.0000001
姓名：
型，RH＿
姓名：
型，RH＿
月日
科床
月日
Hale Waihona Puke 科床申请输血注意事项
1.申请单各项内容必须填写完整，否则输血科工作人员有权拒绝签收。
2.申请用血需备受血者血液3-4ml连同输血申请单送往输血科。标本需贴原申请单标签。 3.配血试验的血标本以3天为限，如需延期请预约。同一标本2天（48小时）内可多次配血 。 4.白细胞、洗涤红细胞、冷沉淀、血小板因保存条件特殊。一旦订购，即使不输
红□:紧急输 用血 血□:配2好0即 时间 用□:备20 申请 用: 20 医标本 采集
医院临床输血申请单
年龄：
科
病区
床
岁
月
日
分
输血适 H应CT症:
妊娠史：□有 □无
, PLT APTT
×109/L；
S、
输血前检查:
HBsAg：
性抗HIV：
性▲请严
格按照 ≥600ml ≥
主治以上签 名；≥
2主0治00医ml
取血单
No.0000001
住院号：
姓名： 性别：男 女
年龄： 岁 科床
ABO血型
型，Rh(D) .
取血类别及血量：
□红悬液：
U.
□全血：
ml
□血浆：
ml
□冷沉淀：
U
□血小板：
治疗量.
□其它：
申请医师：
(新版)临床输血申请单
人民医院（一）临床输血申请单NO:预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：________年___月___日___时___分姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________临床诊断: _______________输血史: 1.有囗2.无囗生育史：孕_______ 产_______输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市囗2.外省囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ALT：____________U/L HbsAg: ____________Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。
囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（主治以上）医师签名: ____________上级医师审核签名：____________科主任核准签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。
临床输血申请单
送检时间
同一患者一天申请备血量1600ml以上医务部门审批，审批签名： 1.表格内各项必须填写清楚，不得空项。 2.出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。 注 意 事 项 ： 3.血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。 4.用血申请单于输血前连同血标本3-4ML一同送检。本检测结果仅对此标本负 责。 5.急诊输血的：记录下标本采集时间，待结果返回科室后再填。 6.本申请单请于输血前提交血库（急诊除外）。特殊病人使用成分血需在当日 8：30前或前一日提交申请单。
安顺市西秀区中医院临床输血申请单（普ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ输血□、急诊急诊□）
患者姓名 血型 病例号 性别 Rh血型 临床诊断 年龄 科室 民族 床号
输血史：有/无 ；妊娠史：有/无；过敏史：有/无
输血需求状态：□常规治疗（配好即用）;□手术备血 ;□紧急; 输血前检查结果： 血红蛋白 血小板 HBSAg： HBeAg： HBcAb： 梅毒： 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 g/L ×109/L HCT ALT HBSAb： HBeAb： Anti—HCV： Anti—HIV1/2：
□大量; □特殊;
% u/L 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量： （1） 红细胞悬液 （3） 冷沉淀 （5）血小板（新鲜/冰冻） （7）其它血液成份 申请医师 采血护士签名 审核医师 采样时间 申请时间： 年 月 日 时 分 u ml u （2）血浆（普通/新鲜） （4）洗涤红细胞 （6）全血 ml u u
临床输血申请单
XXX伤科医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。
输血史：1.有□ 2.无□。
生育史:孕产输血目的：。
受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）： Rh（D）；血红蛋白: g/L；HbsAg：；血小板计数：。
ALT： U/L；HbsAg: ；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。
注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。
□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。
采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。
填写人签名：填写时间：年月日时分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍血库备查标签：NO.00000000 ∣血库备查标签：NO.00000000受血者姓名：住院病历号：∣受血者姓名：住院病历号：病区：床号：∣病区：床号：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍。
临床输血申请单
临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。
(新版)临床输血申请单
响火县群众医院之阳早格格创做临床输血申请单NO:预约输血时间：_______年____月____日输血需要状态：囗常态囗慢迫囗洪量囗特殊预约输血身分（品名）及用血量（U/治疗量）:囗囗囗已报担当时间：________年___月___日___时___分姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________临床诊疗: _______________输血史: 1.有囗 2.无囗死育史：孕_______ 产_______输血脚段：_______________________________ 受血者户籍属天：1.本市囗 2.中省囗受血者输血前检测名目：（应由申请医师逐项如真挖写，没有克没有及挖写的必须证明相闭本果）血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________血黑蛋黑: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ALT：____________U/L HbsAg: ____________Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________证明：囗 1.以上截止待检测，报告收出后即时到血库补挖.囗 2.受血者输血前的以上检测，果患者（或者代理人）中断检测，故无数据.申请（主治以上）医师签字: ____________上级医师考查签字：____________科主任批准签字：____________申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样支集及支达接接等相闭情况：1.受血者血样已经取患者劈里核查于后支集血液样本.支集血样真止人签字：____________ 支集时间：________年___月___日___时___分2.由申请用血科室医护人员或者博门人员，将受血者血样（揭佳标签的试管）连共本单支接院输血科（血库），经单圆医护人员逐项核查于无误，共意操持接接脚绝.支接人签字：_______________ 接接人签字：_______________时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分3.按确定补充挖写受血者输血前担当血液检测名脚段截止（共________ 项）.挖写人签字：_______________ 挖写时间：________年___月___日___时___分（备注：本申请单由院输血科（血库）控制按供血的本初记录应当起码脆持10年，但是没有纳进病历之中）。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。
有。
无输血反应：。
有。
无妊娠史：。
有。
无。
孕。
产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。
说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。
(新版)临床输血申请单
响水县人民医院临床输血申请单NO:预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：________年___月___日___时___分姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________ 临床诊断: _______________输血史: 1.有囗2.无囗生育史：孕_______ 产_______输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市囗2.外省囗受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ ALT：____________U/L HbsAg: ____________Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。
囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（主治以上）医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________ 科主任核准签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。
临床输血申请单(一式两份)
No：
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：省县（市）乡村
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：(丙氨酸氨基转移酶) U/L HBsAg：
Anti-HCV (人抗丙型肝炎病毒抗体) Anti-HIV1/2：(爱滋病抗原)
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
No：
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：省县（市）乡村
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：(丙氨酸氨基转移酶) U/L HBsAg：
Anti-HCV (人抗丙型肝炎病毒抗体) Anti-HIV1/2：(爱滋病抗原)
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
临床输血申请单
XXX医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。
输血史：1.有□ 2.无□。
生育史:孕产输血目的：。
受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）： Rh（D）；血红蛋白: g/L；血小板计数：﹡109/L 。
HbsAg：；ALT： U/L；HbsAg: ；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。
注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。
□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。
采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院检验科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分交叉配血报告配血方法：交叉配血结果：供血者与受血者交叉配血主次侧皆凝集溶血配血合格。
检验者：复核者：报告时间：年月日时分。
临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。
医院临床输血申请单
医院临床输血申请单
申请类型：□普通治疗□手术用血□急诊用血□大量用血
受血者姓名：性别：年龄：床号：
科别：住院号：输血史：有无孕产
临床诊断：
输血目的：
□补充红细胞□补充凝血因子□补充血小板□补充血容量□其他预定输血成分及输血量:
预定输血日期：年月日
受血者：
ABO血型: Rh(D): 不规则抗体筛查:
Hb: g/L HCT:
plt: ⅹ109/L ALT: U/L
HBsAg: □阴性□阳性Anti-HCV: □阴性□阳性
Anti-HIV1/2: □阴性□阳性梅毒: □阴性□阳性
申请医师（主治医师以上）签字：
科主任审核签字：
申请时间：年月日
（以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送血库）
采血标本护士签字：采血标本时间：时分
试管标号：。
市二院临床输血申请单
武威市第二人民医院临床输血申请单
预定输血日期：年月日；受血者姓名：
性别：□男□女；民族：；年龄：；科别：
病案号：病区：；床号：
临床诊断：
输血目的：□提高血色素；□补充凝血因子；□提高携氧能力；
□其他
既往输血史：□有□无妊娠史孕产
预定输血品种：□全血u；□红细胞u；
□血浆ml；□冷沉淀u;
□血小板u；□其他ml；
受血者ABO血型；Rh(D)血型；血红蛋白g/L
HCT;血小板;ALTU/L;HBsAg;
Anti-HCV;Anti-HIV1/2;梅毒
申请医师签字：
上级医生或科主任审核签字：
医务科科长签字：
申请日期：年月日时分
（备注）请医师逐项认真准确填写者：；送检者：；接收者：
患者采血条码粘贴处：
备注：此表由医师填写，输血科（血库）保存。
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永安医院
临床输血申请单
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断: 输血指征：
预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量
口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血
口补充血小板，预防或治疗出血口其它
预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血
申请输注血液成分：申请输注血量：
输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有
受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字：
血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性
血常规：红细胞：×1012／L；
血红蛋白： g／L；
血小板：×109／L；
红细胞压积: % ；
谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性；
HbsAb: 口阴性口阳性；
HbeAg: 口阴性口阳性；
HbeAb: 口阴性口阳性；
HbcAb: 口阴性口阳性；
HCVAb: 口阴性口阳性；
TP-Ab: 口阴性口阳性；
HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性；
注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)
申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分
科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。
口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）
输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）
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谢您的配合和支持）。