临床输血申请单 1 - 360文档中心

临床用血申请书模板(3篇)

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：_________________________2. 性别：_________________________3. 年龄：_________________________4. 身份证号：_________________________5. 病历号：_________________________6. 科室：_________________________7. 主治医师：_________________________8. 联系电话：_________________________二、病情介绍1. 病史：- 主诉：_________________________- 现病史：_________________________- 既往史：_________________________- 家族史：_________________________2. 诊断：- 确诊日期：_________________________- 诊断依据：_________________________3. 治疗方案：- 目前治疗方案：_________________________ - 用血指征：_________________________三、用血申请理由1. 用血必要性：- 根据患者病情，血常规检查结果如下：- 血红蛋白：_________________________- 白细胞计数：_________________________- 血小板计数：_________________________- 其他相关指标：_________________________- 以上指标提示患者存在_________________________，需要输血治疗。

2. 用血类型及数量：- 需要输血类型：_________________________- 预计输血量：_________________________- 输血频率：_________________________3. 用血风险评估：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血过程中可能出现的风险：_________________________- 针对风险的预防和处理措施：_________________________四、输血过程及护理1. 输血前准备：- 患者输血前评估：_________________________- 患者输血前检查：_________________________- 患者输血前注意事项：_________________________2. 输血过程：- 输血方式：_________________________- 输血速度：_________________________- 输血过程中的监测：_________________________- 输血过程中可能出现的反应及处理：_________________________ 3. 输血后护理：- 输血后观察指标：_________________________- 输血后注意事项：_________________________- 输血后可能出现的不良反应及处理：_________________________五、输血费用及报销1. 输血费用：- 输血费用明细：_________________________- 预计总费用：_________________________2. 报销情况：- 报销部门：_________________________- 报销比例：_________________________- 报销流程：_________________________六、其他说明1. 本申请表所填写内容真实有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

临床输血申请单范文

临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。

本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。

请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。

患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。

输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。

血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。

原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。

过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。

输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。

2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。

3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。

输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。

输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。

输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。

特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。

医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。

医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。

请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。

为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。

感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。

2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。

3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。

4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。

输血申请单

XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
科室：受血者姓名：床号：病案号：
一般项目：受血前检验记录：
性别：□男□ 女年龄：岁
临床诊断孕产ABO 血型型Rh （ D）性
输血史：□无
□有：最后输血时间：年月日近期血常规：
最后输血地点：□本院□外院Hb g/L HCT %
输血反应：□无PLT G/L WBC G/L □有症状：发热、过敏、血红蛋白尿、
其它
预约输血种类和数量：输血前九项实验室检查：
（请在所需项目序号上打“√”号，并注明数量）：ALT
1.红细胞悬液单位
2.血小板治疗量HBsAg 性Anti —HBs 性
3.洗涤红细胞单位
4.冰冻血浆毫升HBeAg 性Anti —Hbe 性
5.冷沉淀单位
6.全血毫升Anti —HBc 性Anti—HCT
性
7.其他特殊需求请注明：Anti — HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：
A. 救命，立即输用
B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。

临床输血申请单(2019版)

Xxx医院临床输血申请单（2019修订版）血样标签粘贴处（只粘贴送输血科一份）预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊预定输血成分：预定用血量（U/治疗量）：姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________身份证号：临床诊断: _______________输血史: 1.有囗 2.无囗生育史：孕____产____；既往输血反应：囗无囗有输血目的：_______________________________受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）血型（ABO）： ________;Rh(D)：_________;不规则抗体： ;血红蛋白: _____g/L HCT: ______% 血小板计数：__________*109/LALT: U/L HBsAg:□阴性□阳性□未查； HCV:□阴性, □阳性□未查；HIV:□阴性□阳性□未查；梅毒血清试验：□阴性, □阳性; □未查注明：若输血前以上结果未出，报告发出后及时到血库补填；是否签署输血治疗同意书1.有囗 2.无囗申请医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________申请时间：________年___月___日___时___分采血者签名： ____________ 采集时间：________年___月___日___时___分重要提示：医师在提交此输血申请前，确认是否完成以下项目，否则不予配血：1、已填写《输血治疗同意书》。

2、患者入院后必须先完成输血前五项实验检查及血型鉴定。

3、急诊患者输血前应留取血样用于五项实验检查，并保证在24小时内将结果填入申请单。

4、患者输血指针明确，并记录在病历中。

5、择期手术病人用血量约600-800ml的患者，于手术前一天将血样及输血申请单送到输血科；用血量≥1600ml的择期手术，必须于手术前两天将血样及输血申请单送到输血科，并报医务科审批。

临床输血申请单

《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。

2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，
输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。

接收标本时间由输血科（血库）人员填写。

3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。

4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。

“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。

5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。

若在“其他检验结果：
[ ]血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。

6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊
除外，但事后应补签名。

7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。

临床输血申请单样式2017(1)

衡水心血管病医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无临床诊断：孕 /产
拟申请输血成分及数量悬浮红细胞（去除白细胞）：单位冰冻血浆：毫升单采血小板：治疗量冷沉淀凝血因子单位其他
输血前检验结果ABO血型： RhD血型：□阳性/□阴性
不规则抗体筛查：□阳性/□阴性
RBC：×1012/L Hb： g/L Hct： % Plt：×109/L PT: s APTT: s
TT: s INR: FIB: g/L
其他检验结果：□血标本已采集，结果待回报
ALT： U/L HBsAg：□阴性/□阳性HBsAb：□阴性/□阳性 HBeAg：□阴性/□阳性HBeAb：□阴性/□阳性 HBcAb：□阴性/□阳性Anti-HCV：□阴性/□阳性
Anti-HIV1/2：□阴性/□阳性 TP：□阴性/□阳性
中级医师申请签字：
上级医师审核签字：
大于800毫升科主任核准签字：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分接收标本、申请单者及申请单审核者：
接受血标本时间：年月日时分特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢菌素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等。

（请勾选）。

临床输血申请单

临床输血申请单预订输血日期：年月日时分备血时间：年月日输血需求状态：_____ 1.常态 2.紧急 3.大量 4.特殊受血者姓名：_______ 性别：______ 年龄：_________科别：________ 住院号：__ 床号：____________临床诊断：输血目的：既往输血史：______ 1.有 2.无婚育史：孕________产__________受血者户籍属地：____ 1.本市 2.外埠输血反应史：__无____________预订输血成分：_____________________u_ 预订输血量：_________________ml_ 受血者输血前各项检查结果ABO血型__________Rh（D）血型_______ 不规则抗体______________________ 血红蛋白____________g/L HCT__________%血小板____________109/L ALT__________U/LHBsAg________________ Anti-HCV__________Anti-HIV1/2____________ 梅毒__________申请医师：______________________ 上级医师签字：___________________ 科主任审核签字：________________ 医政科审核签字：_________________申请日期：________年_____月_____日_____时_____分请申请医师逐项如实填写此单，不填写的必须注明相关原因。

备注：1.申请备血量少于800毫升的，由主治以上的医师申请，上级医师核准签发。

2.申请备血量800毫升至1600毫升的，由主治以上医师申请，经上级医师核准。

科主任核准签发。

3.申请备血量达到或超过1600毫升的，由主治以上医师申请，科主任核准签发后，报医政科核准。

4.以上规定不适用于急救用血，因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。

医院临床输血申请单

医院临床输血申请单
姓名：性别：年龄：住院号：
ABo血型：科室：床号：
Rh血型：临床诊断：手术名称：
既往输血史：。

有。

无输血反应：。

有。

无妊娠史：。

有。

无。

孕。

产输血品种及数量：
□全血m1 □Rh阴性血m1□普通冰冻血浆m1
□新鲜冰冻血浆m1 口手工分浓缩血小板u口机采血小板u
□手工洗涤红细胞u□悬浮红细胞u □去白细胞悬浮红细胞u
输血目的：口急诊抢救口治疗备用血口急诊手术备用血口择期手术备用血
手术时间：治疗用血输血时间：
输血前检查：
®HB：HCT：P1T：A1T：
HBsAg：Anti-HCV：Anti-HIV1/2：梅毒：
②因病情危重，目前“输血免疫安全套”来不及检查，但科室已抽留标本。

说明：同一患者一天申请备血量超过800m1,应填写“上级医师审核”；在800—160OmI的，须科室主任核准签字后方可备血；超过160OmI的，由具有中级以上专业技术职务资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

输血申请单

临床输血申请单姓名: 性别: 年龄: 科别:床号: 床住院号：患者ABO血型（） Rh（D）血型（）；输血知情同意（已知情□未知情□）输血史（有□无□）孕产史（有□无□）孕_____产_____临床诊断：输血前四项检测：HBsAg（）抗-HCV（）抗-HIVⅠ/Ⅱ（）梅毒（）【已送检待报告□】血常规：血红蛋白_____ g/L ; 红细胞压积_____ % ; 血小板______ ×109/L 【已送检待报告□】输血性质：常规治疗□术前备血□紧急用血□大量用血□预约治疗□术中用血□输血目的：纠正贫血□补充血小板□补充凝血因子□扩容□其他：申请血液成分：全血□去白悬浮红细胞□洗涤红细胞□血浆□血小板□冷沉淀□申请时间：________年___月___日; 预定输血时间：_______年___月___日; 申请用血量：申请医生（中级及以上资格）签字：____________上级医师审核签字: ____________ 科主任审核签字：（下栏由执行护士填写）姓名：床号：住院号：标本号：标本采集者签字：年月日时分送检者签字：年月日时分接收者签字：年月日时分备注：填写要求及注意事项见背面填写要求及注意事项1.《临床输血申请单》须逐项填写完整，严格执行《输血申请分级管理制度》，输血科工作人员有权拒绝签收。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请（同时填写《大量输血报批审核表》），科室主任核准签发后，报医务科审核批准，方可备血。

以上规定不适用于急救用血。

急救用血事后补办大量输血医教部审批手续。

输血申请单

①ABO血型、Rh血型鉴定□
②输血前传染病四项：未送检□已送检□（表抗：丙肝：梅毒：艾滋：）
③血液成分及输血量：红细胞□（1U□；2U□；3U□；4U□；5U□；6U□）
血浆□（100ml□；200ml□；300ml□；400ml□）
♥再次输血时，请申请医师认真填写以下内容：
①血液成分及输血量：红细胞□（1U□；2U□；3U□；4U□；5U□；6U□）
腕带上年龄：
科别
与腕带核对属实□
床号
与腕带核对属实□
住院号
与腕带核对属实□
与腕带核对不符□
腕带上科别：
与腕带核对不符□
腕带上床号：
与腕带核对不符□
腕带上住院号：
输血史：有□无□
过敏史：有□无□
输血前告之：有□无□
病人无腕带时核对记录：①与家属（）核对属实；与护士（）核对属实
采血时间：月日时分
标本条码：
采血人签字：
ABO血型：型（正反定型）
Rh血型：
鉴定人签字：
本次配血所用的病人标本是月日采集的病人标本
配血人签字：
记费金额：盖章处：
记费人签字：
医院住院病人输血申请单
输日时分
输血日期：年月日时分
申请医师：
患者姓名：
*本科有无同名同姓患者：有□无□
性别：男□女□
年龄：岁
科室：
血红蛋白：g/L
输血史：有□无□
床号：
ABO血型：
妊娠史：有□无□
住院号：
Rh血型：
过敏史：有□无□
临床诊断：
♥首次输血时，请申请医师认真填写以下内容：
血浆□（100ml□；200ml□；300ml□；400ml□）

临床输血申请单(一式两份)

No：
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：年龄：病案号：科别：床号：临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：省县（市）乡村
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：(丙氨酸氨基转移酶) U/L HBsAg：
Anti-HCV (人抗丙型肝炎病毒抗体) Anti-HIV1/2：(爱滋病抗原)
梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
（备注：）请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。

临床输血申请单-资料整理范本(2022年参考新模板)

临床输血申请单-资料整理范本（2022年参考新模板）申请类型：预定输血时间:年月日时分住院号：受血者姓名：性别：年龄：科室：床号：身份证号：出生日期：年月日输血史：[]有[]无孕[]/产[]临床诊断：输血目的：申请输血成分：申请输血数量：输血同意书：[]已签/[]未签申请医师：审核医师：科主任：医务科：申请时间：年月日时分采标本时间：年月日时分采标本人：受血者检验记录：检验日期：年月日时分ABO血型：型RH血型：型血常规：RBC：X1012/LHGB：g/LHCT：%PLT：X109/L其他检验结果：[]血标本已采结果未出HBsAg：Anti-HBsHBeAg Anti-HBe：Anti-HBc：Anti-HCV：Anti-HIV1：Anti-HIV2：梅毒：ALP U/L ALT U/L送标本/申请单者：接收标本/申请单者：年月日时分备注：以上请有关人员认真准确填写，一式一份，于申请时交血库1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、紧急发血五种。

2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；同一患者一天申请备血量超过800ml，应填写“审核医师”，在800毫升至1600毫升的，须科室主任核准签字后，方可备血，超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

接收标本时间由血库人员填写。

3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文简写。

4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。

“检验日期”是指检验科报告血常规和血型的时间。

5、凡带[]的选项，在[]内打√表示选择[]后面的选项。

若在“其他检验结果：[]血样已采结果未出”的[]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。

临床输血申请单

xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。

临床用血申请书范本

临床用血申请书范本尊敬的医院输血科：我谨代表患者XXX（姓名），向贵科室提交临床用血申请。

患者因（疾病名称）病情加重，经医生评估后，需进行（手术名称）手术，手术过程中需要使用（血液成分）进行输血治疗。

为确保患者手术顺利进行和术后恢复，特此申请如下：一、患者基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 住院号：XXXXXX5. 病区：XXX病区6. 床号：XX号床二、疾病诊断及治疗方案1. 疾病诊断：XXX（疾病名称）2. 治疗方案：根据医生的临床评估，患者需进行（手术名称）手术，手术过程中需使用（血液成分）进行输血治疗。

三、临床用血理由1. 手术过程中，患者需输注（血液成分），以补充手术失血及维持血液循环稳定。

2. 患者目前血红蛋白水平为（数值），低于正常范围，需输血提高血红蛋白水平，确保手术安全。

3. 患者血型为（血型），已进行血型鉴定，确保输血安全。

四、临床用血风险评估1. 患者无严重过敏史，排除输血过敏风险。

2. 患者近期未接受过类似输血治疗，降低输血反应风险。

3. 患者已进行病毒筛查，排除病毒感染风险。

4. 输血过程中，将严格按照输血操作规程进行，确保输血安全。

五、临床用血效果评估1. 输血后，患者血红蛋白水平将得到有效提高，改善组织缺氧状况。

2. 输血有助于患者术后恢复，减少并发症发生。

3. 输血治疗将提高患者生活质量，促进身体健康。

六、签名及日期1. 申请医师：（签名）2. 申请日期：年月日七、附录1. 患者病历资料2. 输血申请单3. 血型鉴定报告4. 病毒筛查报告敬请输血科审阅，并在规定时间内办理临床用血手续。

感谢贵科室对患者康复的支持与帮助！此致敬礼！申请人：（签名）年月日。

输血申请单

临床输血申请单
科别：住院号：预定输血时间：年月日 √常规/急诊/术中受血者姓名：性别：年龄：民族：血型：
输血史：有/无妊娠史：有/无过敏史：有/无
临床诊断：
一般情况：血红蛋白 g/L HTC %
血小板 x109 ALT u/L
HBsAg: 阴性/阳性/待查 Anti-HCV: 阴性/阳性/待查梅毒：阴性/阳性/待查 Anti-HCV1/2：阴性/阳性/待查预定输血成分及输血量：
1.红细胞悬液u
2.血浆（普通/新鲜） ml
3.洗涤红细胞：u
4.血小板（新鲜/冰冻） u
5.全血 u
6.其他血液成分
申请医师：主治医师：申请时间：
采血人：采血时间：年月日时分送标本时间：
临床输血申请单
科别：住院号：预定输血时间：年月日 √常规/急诊/术中受血者姓名：性别：年龄：民族：血型：
输血史：有/无妊娠史：有/无过敏史：有/无
临床诊断：
一般情况：血红蛋白 g/L HTC %
血小板 x109 ALT u/L
HBsAg: 阴性/阳性/待查 Anti-HCV: 阴性/阳性/待查梅毒：阴性/阳性/待查 Anti-HCV1/2：阴性/阳性/待查预定输血成分及输血量：
1.红细胞悬液u
2.血浆（普通/新鲜） ml
3.洗涤红细胞：u
4.血小板（新鲜/冰冻） u
5.全血 u
6.其他血液成分
申请医师：主治医师：申请时间：
采血人：采血时间：年月日时分送标本时间：。

输血申请单

监利县妇幼保健院临床输血申请单
预定输血日期：年月日
受血者姓名：性别：（男女）年龄：住院号：科别：病区：床号：受血者地址：
临床诊断：
输血目的：
既往输血史：（有/无）孕产预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
GPT： HbsAg：
Anti-HCV： Anti-HIV1/2：
梅毒：
抽标本护士签名：申请医师签字：
病人签名：主治医师审核签字：
申请日期：上/下午时
备注：请医师逐项认真填写，请于输血日前送检验科。

受血者姓名：受血者姓名：
住院号：病案号：
病区：床号：
血型：NO：血型：NO：
监利县妇幼保健院患者输血不良反应回报单
病人姓名：性别：年龄：科室：病案号：
血型：诊断：
供血者血型储血号输血量ml
输用何种血液：1、红细胞悬液单位；2、浓缩血小板袋；3、冷深淀袋；
4、全血ml；
5、血浆ml；
6、其他
不良反应：无有（发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿及其他）
输血史：无有次数其他
注：本回报单务必必请临床医师认真填写，及时送回输血科/检验科。

发血日期：年月日填报人：。

临床输血申请单 (1)

临床输血申请单 (1)XXX临床输血申请单姓名。

性别。

年龄。

科室。

住院号。

临床诊断。

输血指征：预定输注时间。

年。

月。

日。

时。

分。

输血需求状态。

常态口。

紧急口。

大量口。

特殊口输血目的。

补充血红蛋白，纠正贫血。

补充血容量。

补充凝血因子，改善凝血功能。

手术备血。

补充血小板，预防或治疗出血。

其它预订输血方式。

异体输血。

自体输血。

异体+自体输血申请输注血液成分。

申请输注血量：输血史。

无。

有。

妊娠史。

无。

有。

过敏史。

无。

有受血者输血前检测项目。

已送检。

未送检。

采血护士签字：血型。

A型。

B型。

O型。

AB型。

Rh(D)。

阴性。

阳性血常规。

红细胞：×10/L。

血红蛋白：g/L。

血小板：×10/L。

红细胞压积：%。

谷丙转氨酶：U/L；HCVAb。

阴性。

阳性。

TP-Ab。

阴性。

阳性。

HIV(1+2)Ab。

阴性。

阳性。

HbsAg。

阴性。

阳性；HbsAb。

阴性。

阳性。

HbeAg。

阴性。

阳性。

HbeAb。

阴性。

阳性。

HbcAb。

阴性。

阳性；注明：紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年。

月。

日。

时。

分受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)申请医师签字。

科主任（或主治以上医师）签字。

申请时间。

年。

月。

日。

时。

分科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）。

签字：注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。

此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）。