临床输血申请单最新版
输血申请单(模板)
xxx人民医院
临床输血申请单
输血类别：预定输血时间：
送标本/申请单者：接收标本/申请单者：接收时间：年月日时分
备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库
1、同一患者一天申请总备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经副主任医师以上审核，科室主任核准签发后，方可备血。
3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
4、用血量计算3种成分，全血、红细胞和血浆。
临床输血申请单
申请日期：年月日
交叉配血时间：年月日时分
供血者
姓名血型血袋编号
血液成分
血量
交叉配血
检验者复核者结果
发血时间
发血者签字
不规则抗体筛选：受血者血型复检：型
复检Rh（D）血型：检验者：
xx医院
临床输血申请单
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
临床诊断：血型：RH（D）：
输血史：有、无、孕、产预定输血时间：
输血目的：1、பைடு நூலகம்年月日
预定输血成分：2、病房输注年月日
预定输血量：3、术中输注年月日
受血者：Hbg/L Hct %血小板109/L ALTu/L
HbsAg抗HCV抗HIV梅毒血清反应
临床输血申请单范文
临床输血申请单范文尊敬的医务人员：感谢您使用我们的临床输血申请单。
本申请单旨在确保输血过程的安全和有效。
请在提交申请前仔细阅读以下指引，并填写完整信息。
患者信息：1.患者姓名：2.年龄：3.性别：4.地址：临床诊断：请在此处填写患者的临床诊断，如贫血、出血性疾病等。
输血指征：请在此处填写进行输血的指征，如Hb<70g/L、急性失血等。
血型检查：请在此处填写患者的血型检查结果。
原发性疾患：请在此处填写患者的原发性疾患，如免疫性溶血性贫血、白血病等。
过敏史：请在此处填写患者的过敏史，如对输血制品、药物等过敏情况。
输血前检查：1.血红蛋白（Hb）：2.血细胞计数（WBC）：3.血小板计数（PLT）：4.凝血指标（APTT、PT-INR）：5.抗体筛查结果：6.其他检查（如需）：输血要求：1.血型要求：请在此处填写所需的血型，如A型、B型、O型等。
2.RhD能力：请在此处填写所需的RhD能力，如RhD阳性、RhD阴性等。
3.交叉配血：请在此处填写是否需要进行交叉配血，如是，请提供交叉配血结果。
输血方式：请在此处填写输血的方式，如全血输注、红细胞悬液输注等。
输血过程：请在此处填写预计的输血过程，如输血总量、输血速度等。
输血反应观察：请在此处填写输血过程中需留意的反应，如发热、过敏反应等。
特殊要求：请在此处填写任何特殊要求，如使用热沉淀、洗涤等。
医师签名：请在此处填写医师的签名，并提供日期。
医院/科室章：请在此处提供医院或科室的公章。
请在填写完以上信息后，将申请单交给相应的输血科人员。
为了确保输血过程的质量和安全，请确保申请单上的信息准确无误，并密切关注患者的输血情况。
感谢您的合作！注意事项：1.输血前请采集患者的血样进行血型和交叉配血的检查。
2.输血前请确保患者已签署知情同意书，并解释输血的风险和益处。
3.输血过程中请密切观察患者的反应，如出现不良反应，请立即停止输血并采取相应的抢救措施。
4.输血后请及时记录患者的输血情况和反应，并妥善处理输血袋和输血器材。
临床输血申请单
13.PLT:109/L, 14.凝血四项：PT:秒，APTT:秒，TT:秒，
Fib: g/l。
□已抽血送检，结果未回，抽血时间：年月日时分。
用血时间：
□特急用血，不配先发□紧急用血□平诊现配现用
□备用及预计用血时间：年月日时分
申请医师签字：；申请日期：年月日时分
３.新鲜冰冻血浆：ml；４.冰冻血浆：ml；
５.冷沉淀：U；6.血小板：治疗量；
７.全血：ml； ８.其他：U。
输血前检查：
1.ALT：U/L，2.Anti-HIV1/2:性；3.梅毒抗体：性
4.Anti-HCV:性，5.HBsAg:性，6.HBsAb:性，
7.HBeAg:性，8.HBeAb:性，9.HBc年月日时分
科主任审核签字：；审核日期：年月日时分
医务科审批签字：；审核日期：年月日时分
标本采集人签字：标本采集时间：年月日时分
县中医医院临床输血申请单
受血者姓名性别年龄科室床号住院
号血型型Rh(D)
既往输血史：（有／ 无）；输血反应史：（有 ／ 无）签
署输血同意书：（有 ／ 无）
既往孕产史：孕次 产次
临床诊断：输血目的：
拟实施的输血方案：□同种异体输血 □储存式自身输血 □稀释式自身输血
□回收式自身输血
申请血液成分及量：
１.悬浮红细胞：U； ２.洗涤红细胞：U；
临床输血申请单
《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。
2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，
输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。
接收标本时间由输血科（血库）人员填写。
3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。
4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。
“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。
5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。
若在“其他检验结果：
[ ]血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。
6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊
除外，但事后应补签名。
7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。
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临床输血申请单
送检时间
同一患者一天申请备血量1600ml以上医务部门审批，审批签名： 1.表格内各项必须填写清楚，不得空项。 2.出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。 注 意 事 项 ： 3.血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。 4.用血申请单于输血前连同血标本3-4ML一同送检。本检测结果仅对此标本负 责。 5.急诊输血的：记录下标本采集时间，待结果返回科室后再填。 6.本申请单请于输血前提交血库（急诊除外）。特殊病人使用成分血需在当日 8：30前或前一日提交申请单。
安顺市西秀区中医院临床输血申请单（普ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ输血□、急诊急诊□）
患者姓名 血型 病例号 性别 Rh血型 临床诊断 年龄 科室 民族 床号
输血史：有/无 ；妊娠史：有/无；过敏史：有/无
输血需求状态：□常规治疗（配好即用）;□手术备血 ;□紧急; 输血前检查结果： 血红蛋白 血小板 HBSAg： HBeAg： HBcAb： 梅毒： 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 g/L ×109/L HCT ALT HBSAb： HBeAb： Anti—HCV： Anti—HIV1/2：
□大量; □特殊;
% u/L 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检 阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量： （1） 红细胞悬液 （3） 冷沉淀 （5）血小板（新鲜/冰冻） （7）其它血液成份 申请医师 采血护士签名 审核医师 采样时间 申请时间： 年 月 日 时 分 u ml u （2）血浆（普通/新鲜） （4）洗涤红细胞 （6）全血 ml u u
临床输血申请单
临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。
医院临床输血申请单
XXXXXXXX医院
临床输血申请单
申请日期年月日№
7.其他特殊需求请注明：Anti—HIV 性TP—Ab 性
输血的时间要求（请在所需项目序号上打“√”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科）：A. 救命，立即输用 B. 急，备好即用（电话通知）
C. 非急，预定输血时间月日
D. 手术室，手术日期月日
重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目：
□输血指征明确，已记入病历中□已签订《输血同意书》□患者无自体输血者指征
经治医师签字并盖章上级医师审核签字并盖章（急输血时）
（以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费
将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上将此条贴于配血管上
病房床号病房床号病房床号姓名病案号姓名病案号姓名病案号。
临床输血申请单
XXX医院临床输血申请单预定输血日期：年月日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批□ 2.应报未报□ 3.已报批准□已报经批准时间：年月日时分姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院病历号：临床诊断：。
输血史：1.有□ 2.无□。
生育史:孕产输血目的：。
受血者户籍属地：□1.本市 2.外埠受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“√”相关原因）血型（ABO）： Rh（D）；血红蛋白: g/L；血小板计数：﹡109/L 。
HbsAg：；ALT： U/L；HbsAg: ；Anti-HCV：；Anti-HIV1/2：；梅毒：。
注明：□1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发出后及时到血库补填。
□2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。
申请（经治）医师签名：上级（主治以上）医师审核签名：申请时间：年月日时分年月日时分受血者血样采集及送达交接等相关情况：1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。
采集血样执行人签名：采集时间：年月日时分2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院检验科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。
送交人签名：接交人签名：时间：年月日时分时间：年月日时分交叉配血报告配血方法：交叉配血结果：供血者与受血者交叉配血主次侧皆凝集溶血配血合格。
检验者：复核者：报告时间：年月日时分。
临床输血申请单
输血史：□有/□无输血反应史：□有/□无
临床诊断：
输血目的：
申请输血成分及数量：
输血前检验结果：□血标本已采集结果暂未出
输血治疗同意书：□已签/□未签
HBsAg：HCV：
HBsAb：TP：
HBeAg：HIV1/2：
HbeAb：ALT：U/L
HBcAb：
申请人签字：
（主治医生及以上、急医师、治疗组长以上）
(800-1600ml)科主任核准签字：
（科室行政主任）
注：申请用血1600ml以上请开大量输血申请单，依次报输血科、医教部签署意见和审批。
以下申请血浆时填写
申请时间：年月日时分
PT：（参考值10.0-16.0）秒
配血标本采血者：核对者：
APTT：（参考值22.0-38）秒
医院
临床输血申请单
HSSK/CX-JL-004
申请类型（√）：常规紧急大量特殊※预定输血时间：年月日时分
受血者姓名:性别：年龄：岁
受血者检验记录；
检验日期：年月日
ABO血型：□A□B□O□AB
RhD血型：□阳性□阴性
血常规：□近期已采样，本次不采样
Hb：g/L
Hct：
Plt：×109/L
科室：床号：住院号：
采集时间：年月日时分
FIB：（参考值2.00-4.00）g/L
以下由输血科填写
血型复核结果：ABO血型：RhD血型：不完全抗体筛查：
检验者：检验日期：年月日
备注：1.申请表请填写完整；2.请于输血前2天送至输血科备血（急诊用血除外）
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驻马店市第二中医院临床输血申请单
预约输血日期：年月日
受血者姓名：性别：男女
年龄：住院号：科别：病区：床号：
临床诊断：
输血目的：
既往输血史：孕产
预定输血成分：
1、红细胞悬液单位
2、血小板悬液单位
3、冷沉淀
4、新鲜冰冻血浆毫升
5、全血毫升
6、其他
血型：血红蛋白：
HCT：血小板：
ALT：u/L HBsAg：
Ant一HCV：Hnti一HIV1/2: 梅毒：
申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期：上午/下午时
（备注：请医师逐项认真准确填写，请输血日前送输血科/血库）
请将此贴于容器上请将此贴于容器上
标本号：标本号：
患者姓名住院号患者姓名住院号
性别年龄科别床号性别年龄科别床号
采血者签名采血者签名。
临床输血申请单
xxx医院临床输血申请单
申请类型：□常规输血□手术备血□术中输血□急救输血
预定输血时间：年月日时分
受血者姓名：病案号：科室：
床号：性别：年龄：
输血目的：输血史：□有/□无
临床诊断：孕/产
成分及数量
输血前检验结果
主治医师申请签字：
上级医师审核签字：
800毫升-1600毫升科主任审核签字：
大于1600毫升科主任签字报医务科审批：
申请时间：年月日时分
采血标本者：采血标本时间：年月日时分
送血标本、申请单者：送血标本时间：年月日时分
接收标本、申请单者及申请单审核者：
接收血标本时间：年月日时分
特殊说明：患者在血标本采集前是否使用了影响检验结果的药物：青霉素□、头孢霉素□、非那西丁□、氨基比林□、磺胺□、甲基多巴□、肝素□、右旋糖酐□等（请勾选）。
临床用血申请书范本
临床用血申请书范本尊敬的医院输血科：我谨代表患者XXX（姓名），向贵科室提交临床用血申请。
患者因（疾病名称）病情加重，经医生评估后，需进行（手术名称）手术，手术过程中需要使用（血液成分）进行输血治疗。
为确保患者手术顺利进行和术后恢复，特此申请如下：一、患者基本情况1. 姓名：XXX2. 性别：男/女3. 年龄：XX岁4. 住院号：XXXXXX5. 病区：XXX病区6. 床号：XX号床二、疾病诊断及治疗方案1. 疾病诊断：XXX（疾病名称）2. 治疗方案：根据医生的临床评估，患者需进行（手术名称）手术，手术过程中需使用（血液成分）进行输血治疗。
三、临床用血理由1. 手术过程中，患者需输注（血液成分），以补充手术失血及维持血液循环稳定。
2. 患者目前血红蛋白水平为（数值），低于正常范围，需输血提高血红蛋白水平，确保手术安全。
3. 患者血型为（血型），已进行血型鉴定，确保输血安全。
四、临床用血风险评估1. 患者无严重过敏史，排除输血过敏风险。
2. 患者近期未接受过类似输血治疗，降低输血反应风险。
3. 患者已进行病毒筛查，排除病毒感染风险。
4. 输血过程中，将严格按照输血操作规程进行，确保输血安全。
五、临床用血效果评估1. 输血后，患者血红蛋白水平将得到有效提高，改善组织缺氧状况。
2. 输血有助于患者术后恢复，减少并发症发生。
3. 输血治疗将提高患者生活质量，促进身体健康。
六、签名及日期1. 申请医师：（签名）2. 申请日期：年月日七、附录1. 患者病历资料2. 输血申请单3. 血型鉴定报告4. 病毒筛查报告敬请输血科审阅，并在规定时间内办理临床用血手续。
感谢贵科室对患者康复的支持与帮助！此致敬礼！申请人：（签名）年月日。
临床输血申请单
上饶县人民医院临床输血申请单
NO.
预定输血日期：
受血者姓名：性别：年龄：
住院号：科别：床号：
临床诊断：
输血目的：
输血性质：常规紧急大量特殊
继往输血史：（有/无）
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型：血红蛋白：
HCT: 血小板：
ALT: U/LHBsAg:
Anti-HCT： Antu-HIV1/2:
梅毒：
主治医师申请签字：
上级医师签字：
科主任审核签字：
医务科审核签字：
申请日期：年月日时备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
受血者姓名：住院号：受血者姓名：住院号：科别：床号：科别：床号：
血型： NO. 血型： NO.。
临床输血申请书
临床输血申请单
预定输血日期: 年月日
受血者姓名: 性别: 年龄: 岁科别: 病案号: 床号: 临床诊断:
输血目的:
继往输血史（有/无）：孕产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分:
预定输血量:
受血者：
血型: 血红蛋白: HCT:
血小板: ALT: U/L HBsAg:
Anti-HCV: Anti-HIV1/2: 梅毒:
申请医师签字:
主治医师审核签字:
申请日期: 年月日时分备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科/血库。
受血者姓名: 受血者姓名:
病案号: 病案号: 病区床号
血型: 血型:
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临床输血申请单(最新版)
受血者
血型：ABO
Rh
血红蛋白
g/L
Hct
血小板
×109/L
ALT
U/L
HBsAg
抗HCV
抗HIV1/2
梅毒
申请医师（主治及以上）签名
申请时间
年
月
日
时
分
上级医师审核签名
审核时间
年
月
日
时
分
科主任核准签名
核准时间
年
月
日
时
分
【同一患者一天申请备用血量≥红悬4U（或全血800ml）且＜8U(或全血1600毫升)时适用】
医务科(医院总值班)批准签名
批准时间
年
月
日
时
分
【同一患者一天申请备用血量≥红悬8U(或全血1600毫升)时适用】
护士采血
受血者血样采集执行人签名采集时间年月来自日时分
血库配血
复核血型：ABO
Rh
实际配血量 红悬 U；血浆 ml
血库配血执行人签名
完成时间
年
月
日
时
分
XXX中心医院
临床输血申请单
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
输血需求状态
□常规
□紧急
□特殊
预定输血时间
年
月
日
时
临床诊断
输血目的
预定输血成分及用血量
红悬
U
血浆
ml
冷沉淀
U
血小板
U
术中输血
□是
□否
手术分级
□一级
□二级
□三级
□四级
输血史
□有
临床输血申请单
XX市XX区人民医院临床输血申请单
NO:
受血者姓名：性别：□男□女年龄：住院号：科别：床号：
临床诊断：输血目的：
预定输血日期：年月日继往输血史：□有□无孕产受血者属地：□本市□外埠
预定输血成分：□全血□红细胞□血小板□白细胞预定输血量：毫升（单位）□即用□备用
受血者血型: 型；Rh: ; Hb: g/L; PLT: ×109/L; HCT: %; ALT: U/L; HbsAg:□阴□阳; Anti-HCV:□阴□阳; Anti-HIV1/2:□阴□阳; 梅毒：□阴□阳; 申请医师：主治医师XX: 申请日期：年月日上/下午时
配备者：复检者:报告日期：年月日上/下午时
XX市XX区人民医院交叉配血试验报告单
NO:
受血者姓名：性别：□男□女年龄：住院号：科别：床号：
血型：型 Rh: 申请血量：全血：毫升红细胞：单位
血浆：毫升血小板：单位白细胞：单位
复查血型结果：型 Rh血型: ; 不规则抗体筛选结果：
配备者：复检者: 报告日期：年月日上/下午时。
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.
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永安医院
临床输血申请单
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断: 输血指征：
预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量
口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血
口补充血小板，预防或治疗出血口其它
预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血
申请输注血液成分：申请输注血量：
输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有
受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字：
血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性
血常规：红细胞：×1012／L；
血红蛋白： g／L；
血小板：×109／L；
红细胞压积: % ；
谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性；
HbsAb: 口阴性口阳性；
HbeAg: 口阴性口阳性；
HbeAb: 口阴性口阳性；
HbcAb: 口阴性口阳性；
HCVAb: 口阴性口阳性；
TP-Ab: 口阴性口阳性；
HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性；
注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)
申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分
科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：
注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。
口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）
输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）。