临床输血申请单最新版

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永安医院

临床输血申请单

姓名：性别：年龄：科室：住院号：

临床诊断: 输血指征：

预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量

口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血

口补充血小板，预防或治疗出血口其它

预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血

申请输注血液成分：申请输注血量：

输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有

受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字：

血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性

血常规：红细胞：×1012／L；

血红蛋白： g／L；

血小板：×109／L；

红细胞压积: % ；

谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性；

HbsAb: 口阴性口阳性；

HbeAg: 口阴性口阳性；

HbeAb: 口阴性口阳性；

HbcAb: 口阴性口阳性；

HCVAb: 口阴性口阳性；

TP-Ab: 口阴性口阳性；

HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性；

注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字)

申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分

科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字：

注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。

口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”）

输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）