《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)》要点
成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中国指南(2023版)
成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中
国指南(2023版)
该指南旨在为成人原发免疫性血小板疾病的诊断和治疗提供指导。
以下为该指南的要点：
诊断原则：
- 了解病史和临床表现，包括过去的出血症状和替代治疗史。
- 进行全面的身体检查，包括血小板计数和相关实验室检查。
- 排除其他引起血小板减少的原因，如感染、药物反应等。
血小板计数及定义：
- 临床诊断血小板计数应低于150 × 10^9/L。
- 以血小板自动计数仪测得的结果为准。
诊断标准：
- 定位到骨髓活检。
- 在其他引起血小板减少的因素排除后，需满足以下条件：血小板计数低于100 × 10^9/L，骨髓巨核细胞正常或增多，无明显的骨髓纤维化。
治疗原则：
- 针对不同类型的原发免疫性血小板疾病，采用个体化治疗方案。
- 对于无出血症状的患者，根据血小板计数和骨髓巨核细胞情况，进行观察和监测，避免过度治疗。
- 必要时使用免疫抑制剂和激素治疗，以及其他辅助治疗手段。
该指南提供了详细的诊断和治疗步骤，旨在帮助临床医生正确
识别和治疗成人原发免疫性血小板疾病。
请注意，以上内容摘自2023年版《成人原发免疫性血小板疾
病诊断与治疗中国指南》，具体内容可能因指南版本更新而有所改变，请确保查阅最新版本指南以获取准确信息。
参考文献：
- 中国血液学会. (2023). 成人原发免疫性血小板疾病诊断与治疗中国指南(2023版). 上海：上海科学技术出版社.。
培训学习资料-骨髓纤维化-2022年学习资料
临床表现-·2、进展期和晚期：多数患者出现心悸、气-促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹-明显饱胀或肿块下 感，合并脾周围炎或-脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛-少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结-石，也有合并 硬化者。因肝及门静脉血-栓形成，可导致门静脉高压症。
临床表现-·二、体征皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈-巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝-脏轻度或中度肿大， 巴结肿大不明显。-晚期可有出血、下肢浮肿等体征。
骨髓纤维化-D橙纤维形
骨髓中成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积-伴有肝脾等器官髓外造血特征的综合征-分类：-大病因：原发性骨髓纤维化发性骨髓纤维化-★起病：急性骨髓纤维化-慢性骨髓纤维化
原发性骨髓纤维化-原发性骨髓纤维化primary myelofibrosis,PMF-是一种造血干细胞克隆 增殖所致的骨髓增殖性肿-myeloproliferative neoplasm,MPN,
克隆性释放PDGF TGF-BEGF-纤维母细 分裂增殖分泌胶原-胶原蛋白在骨髓基质过度沉积-MF
临床表现-·一、症状-·本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年-人，30%患者确诊时无临床表现。-·1、早 ：乏力、低热、盗汗、体重减轻等-代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退-左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。
表现为不同程度的血细胞减少和/或细胞增多、外-周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓纤维化和髓外造血-extr-am dullary hematopoiesis,EMH,常导致-肝脾肿大。-淋巴结
发病情况-·本病少见，年发病率0.6-1.3/100000-发病年龄50-70岁（中位年龄65岁）少数病会出现幼小儿童-·男女发病相似
脾穿刺和涂片：脾梗死、纤维组织增生明-显、髓外造血；，巨核细胞、各阶段粒细胞、-中幼红细胞、晚纱红细胞；， 、粒、红、-巨均增生；晚期脾穿刺涂片如骨髓象。-肝：如脾脏一样有髓外造血，肝窦中见到-幼稚红细胞和巨核细胞 幼稚粒细胞在肝-脉区多见。-·X线：骨质硬化-·JAK2基因突变：JAK2V617F有利于本病-的诊断
原发性骨髓纤维化诊断和治疗中国专家共识
五、治疗
• PMF 患者面临一系列临床问题，如贫血、 脾脏肿大、体质性症状、症状性髓外造血 等，应尽早确认这些临床问题并给予适当 处理。 1. 如何治疗贫血：HGB<100 g/L 时应开始 贫血治疗。现今已证实对PMF贫血有效的 药物有糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫 调节剂，但所有这些药物均有不足之处， 目前尚未进行临床对照试验。
6. JAK2 抑制剂：2010 年首次报道芦可替尼对MF 患者有效。2 个大系列的Ⅲ 期临床试验COMFORT-1 和COMFORT-2 进一步 肯定了芦可替尼在缩脾和改善MF相关症状的疗效，而且证实芦 可替尼与现有常规MF治疗药物相比，可显著延长患者的总体生 存期。2011 年11 月和2012 年8 月，美国FDA 和欧盟EMA 分别 批准芦可替尼用于治疗MF患者。中国（63 例）、韩国、日本和 中国台湾地区的国际多中心Ⅱ 期临床试验结果基本与 COMFORT-1 和COMFORT-2 相似。英国骨髓纤维化研究和诊治 指南（2014）［16］推荐MF患者在以下情况首选芦可替尼治疗 ：①症状性脾脏肿大；②影响生活质量的MF相关症状；③MF导 致的肝脏肿大和门脉高压。治疗前PLT>200×109/L 患者推荐起 始剂量为20 mg 每日2 次；PLT（100~200）×109 /L 患者推荐 起始剂量为15 mg 每日2 次；PLT（50~<100）×109 /L 患者推 荐起始剂量为5 mg 每日2 次。前4 周不应增加剂量，调整剂量间 隔至少2 周，最大用量为25 mg 每日2 次。治疗过程中 PLT<100×109 /L 应考虑减量；PLT<50×109 /L 或中性粒细胞绝 对值<0.5×109 /L 应停药。
MF-3 弥漫且浓密的网状纤维增多， 伴有广泛交叉， 有 粗胶原纤维束， 常伴有显著的骨硬化
MDS诊断与治疗指南(2019)
分期
IPSS分期：
分期
WPSS分期：
分期
IPSS-R分期（被认为是MDS预后评估的金标准）：
PART THREE
治疗
治疗
(一)支持治疗
1．成分输血：一般在HGB<60g/L或伴有明显贫血症状时可给予红细胞输注。患者为老 年 、 机 体 代 偿 能 力 受 限 、 需 氧 量 增 加 时 ， 建 议 HGB<80g/L 时 给 予 红 细 胞 输 注 。 PLT<10x109/L或有活动性出血时，应给予血小板输注。 2．造血生长因子：G-CSF/GM-CSF，推荐用于中性粒细胞缺乏且伴有反复或持续性感 染的MDS患者。输血依赖的较低危组MDS患者可采用EPO±G-CSF治疗，治疗前EPO水平 <500 IU/ml和红细胞输注依赖较轻(每月<8 u)的MDS患者EPO治疗反应率更高。 3．去铁治疗：对于红细胞输注依赖的患者应定期监测血清铁蛋白(SF)水平、累计输 血量和器官功能监测(心、肝、胰腺)，评价铁过载程度(有条件的单位可采用MRI评估 心脏和肝脏的铁沉积程度)。去铁治疗可有效降低SF水平及脏器中的铁含量。对于预 期寿命≥1年、总量超过80 U、SF≥1000 μg/L至少2个月、输血依赖的患者，可实 施去铁治疗，并以SF为主要监测及控制指标(目标是将SF控制在500～1 000 μg/L) 。 常用的去铁药物有去铁胺和地拉罗司等。
治疗
治疗
PART FOUR 疗效和随访
疗效和随访
注：a 在没有如感染、重复化疗疗程、胃肠出血、溶血等其他情况的解释
疗效和随访
疗效和随访
疗效和随访
Thank you ！
拟行allo-HSCT异基因造血干细胞移植的患者，如骨髓原始细胞≥5％，在等待移植 的过程中可应用化疗或去甲基化药物或二者联合桥接allo-HSCT，但不应耽误移植的进 行。
“原发性骨髓纤维化”的临床诊断及治疗方法
“原发性骨髓纤维化”的临床诊断及治疗方法一概述原发性骨髓纤维化（IMF）又称原发性慢性骨髓纤维化。
是一种原因不明的克隆性造血干细胞异常所致的慢性骨髓增生性疾病。
临床特征性表现是脾脏明显增大（多数为巨脾）和各器官的髓外造血；血液学特征表现外周血细胞涂片中出现畸形的红细胞及数量不一的幼稚粒、红细胞；组织病理学显示骨髓纤维组织增生；病程中可和其他骨髓增生性疾病相互转化；晚期出现骨髓衰竭。
发病率估计在0.3～1.5/10万人年。
多见于中老年人，中位发病年龄约在60岁。
男女发病情况基本相当。
二病因及发病机制IMF的确切病因及发病机制均还不清楚。
约半数的患者在确诊时都发现存在克隆性异常核型，因此目前认为是多能造血祖细胞发生染色体突变后引起的病变。
这些患者存在JAK2基因突变，突变造成JAK2/STAT5途径的持续激活以及巨核细胞过度表达其下游FKBP51蛋白，这可能是IMF的重要发病机制。
源自成纤维细胞的过量胶原的异常沉积是形成骨髓纤维化的基础。
同时一些细胞生长因子也涉及了骨髓纤维化的发生，如血小板衍生生长因子（PDGF）、β转化生长因子（β-TGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等。
少数患者可能与暴露于电离子辐射或化学物质，如甲苯、苯、二氧化钍有关。
三临床表现IMF大多数患者病程进展缓慢。
部分患者在确诊时无任何临床症状，这部分人是因为偶尔发现脾大或血细胞异常到医院就诊而诊断。
1.脾大脾大是IMF最突出的体征，常表现为脾脏在腹部脐以下或者跨过腹部正中线的巨脾。
当巨脾出现脾梗死或者脾周围炎症时可出现左上腹痛。
50%可以伴有肝大或有腹水、上消化道出血、门静脉血栓等。
2.骨髓外造血灶几乎所有器官都可以出现骨髓外造血灶。
具体表现：肝大，占50%～80%；淋巴结肿大较少，占10%～20%；多浆膜腔积液等。
3.其他常见的症状高代谢状态：发热、盗汗、体重下降等。
肝脾大引起的相关症状：腹胀、腹痛、食欲下降等。
血常规异常表现：乏力、瘀斑、出血点等。
原发性骨髓纤维化的 MRI 诊断
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００２-７３８６．２０１６．１５．０２０·论著·原发性骨髓纤维化的ＭＲＩ诊断张亚杰 于泽洋项目来源：河北省科技厅计划外项目（编号：２０１５-９-３-２５）作者单位：０６３０００ 河北省唐山市，华北理工大学附属开滦总医院影像科（张亚杰）；河北省唐山市第二医院（于泽阳）【摘要】 目的 总结原发性骨髓纤维化（ＰＭＦ）的ＭＲＩ影像学特点及探讨其临床应用价值。
方法 对２００９年５月至２０１４年９月２５例经骨髓活检确诊的原发性骨髓纤维化患者的ＭＲＩ影像进行回顾性分析，观察重点是腰椎椎体、髂骨、股骨、肝脏、脾脏等器官的信号改变，归纳影像学表现，同时将骨髓活检纤维化分级与骨骼系统改变对照。
结果 ２５例中，１５例腰椎、髂骨、股骨段Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ表现为明显均匀弥漫的低信号灶；１０例表现为等信号背景多发局限性更低信号区。
８例股骨上段信号与腰椎呈等强度低信号。
脾肿大２０例，其中巨脾１０例，脾梗死５例；肝脏肿大１８例；继发性门脉高压改变１０例；腹水８例。
肝脏Ｔ２ＷＩ信号明显降低，铁过载１５例，骨髓纤维化分级越高，骨骼系统表现越明显。
结论 ＭＲＩ扫描能显示ＰＭＦ在腹部脏器及骨髓等方面的影像学特点，对临床诊断及鉴别诊断具有明显价值。
【关键词】 原发性，骨髓纤维化；核磁共振【中图分类号】 Ｒ４４５．２ 【文献标识码】 Ａ 【文章编号】 １００２-７３８６（２０１６）１５-２３０９-０３原发性骨髓纤维化（ｐｒｉｍａｒｙｍｙｅｌｏｆｉｂｒｏｓｉｓ，ＰＭＦ）是由于骨髓造血干细胞功能紊乱，同时纤维组织在骨髓内大量异常增殖沉积的慢性血液系统疾病，临床出现为贫血、外周血中出现未成熟粒细胞及幼红细胞、门静脉高压、骨硬化等表现［１-４］。
既往，临床工作中诊断原发性骨髓纤维化的常用方法是骨髓穿刺及骨髓活检，文献报道多以普通Ｘ线研究为主，鲜有ＭＲＩ研究报道。
由于高场强ＭＲＩ能敏感的反映骨髓的生理性分布及病理学异常，尤其对骨髓病变导致的骨髓化学成分改变十分敏感，无创而全面的显示骨髓病变情况，本文探讨ＰＭＦ的ＭＲＩ影像学特点，旨在为临床工作提供有价值的信息。
骨髓增殖性肿瘤-原发性骨髓纤维化（PMF）
骨髓增殖性肿瘤-原发性骨髓纤维化（PMF）原发性骨髓纤维化（PMF）原发性骨髓纤维化一、定义原发性骨髓纤维化（PMF）是一种造血干细胞克隆性增殖所致的MPNs，表现为不同程度的血细胞减少和（或）增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞、骨髓纤维化和髓外造血，常导致肝脾肿大。
二、发病机制þ骨髓造血干细胞异常克隆引起纤维母细胞反应性增生。
þ增生的血细胞异常释放血小板衍化生长因子（ PDGF ）及转化生长因子（ TGF-β ）等，刺激成纤维细胞分裂增殖及胶原合成增多，并在骨髓基质中过度积聚。
þ肝、脾、淋巴结内的髓样化生是异常造血细胞累及髓外脏器的表现。
þ约50%的纤维化期PMF病人存在JAK2V617F 点突变。
三、临床表现1.贫血和脾大压迫引起的各种症状：乏力、食欲减退、左上腹疼痛2.代谢增高表现：低热、盗汗、体重下降等3.骨骼疼痛和出血4.痛风、肾结石四、实验室检查（一）血液1.正常细胞性贫血，外周血有少量幼红细胞。
2.成熟红细胞形态大小不一，常发现泪滴形红细胞。
3.白细胞数增多或正常，可见少数原始及幼粒细胞，中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。
4.晚期白细胞和血小板减少。
5.血尿酸增高。
（二）骨髓穿刺常呈干抽。
疾病早期骨髓有核细胞增生，但后期显示增生低下。
骨髓活检可见大量网状纤维组织，根据活检结果可将PMF分为4级（三）染色体无Ph染色体；半数以上病人有JAK2V617F 突变。
（四）脾穿刺表现类似骨髓穿刺涂片，提示髓外造血，巨核细胞增多最为明显且纤维组织增生。
（五）肝穿刺有髓外造血，肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。
（六）影像学检查1.X线检查平片：þ早期可见骨小梁模糊或磨玻璃样改变；þ中期呈现骨硬化现象；þ晚期在骨密度增高的基础上出现颗粒状透亮区。
2.磁共振成像对PMF的早期诊断敏感度很高。
五、诊断和鉴别诊断（一）诊断（2016 WHO诊断标准）pre-PMF 确诊需要满足以下3项主要标准及至少1项次要标准1.主要指标: ①骨髓活检有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常常伴有网状纤维或胶原纤维化，或无显著的网状纤维增多（≤MF-1），巨核细胞改变必须伴有以粒细胞增生且常有红系造血减低为特征的骨髓增生程度增高。
CSCO BC2019指南解读
CSCO乳腺癌指南 2019
CSCO 诊疗指南推荐等级
推荐等级
标准
Ⅰ 级推荐
Ⅱ 级推荐 Ⅲ 级推荐 不推荐/反对
1A类证据和部分2A类证据 一般情况下，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应症 明确），肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录；I级推荐的确定，不因医疗保险而改 变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。 1B类证据和部分2A类证据 一般情况下，CSCO指南Ⅱ级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究 提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施； 对于获益明显但价格昂贵的措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为Ⅱ级推荐。 2B类证据和3类证据 对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一定共识的， 可以作为Ⅲ级推荐给医疗人员参考。 对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家 组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据
CSCO乳腺癌指南 2019
乳腺癌病理学诊断 注意事项
组织学类型宜参照《WHO乳腺肿瘤分类》，某些组织学类型的准确区分需行免疫组化检测后确认。
4
组织学分级参照“乳腺癌组织学分级（改良Scarff-Bloom-Richardson 分级系统）”
多基因表达谱分型可为临床病理分型提供信息，已有大量循证医学证实了其在乳腺癌预后评估和疗
2011年“乳腺癌ki-67 国际工作组推荐评估指南”建议应在评估整张切片后，选取有代表区域的
1000个浸润性癌细胞进行计数，不能少于500个癌细胞。基于日常工作中每张切片计数500个以上
原发性骨髓纤维化诊疗知多少？
原发性骨髓纤维化诊疗知多少？原发性骨髓纤维化（Primary Myelofibrosis, PMF）是 BCR-ABL 融合基因阴性的、慢性、进展性恶性血液疾病。
随着骨髓纤维化克隆造血加重，肝脾肿大、贫血、消瘦、乏力、盗汗临床症状也逐渐加重。
传统治疗药物针对临床表现对症治疗，疗效有限。
异基因造血干细胞移植是目前唯一可能治愈MF 的治疗手段，但有相当高的治疗相关死亡率和并发症，临床较少采用。
芦可替尼是针对MF 发病机制JAK/STAT 通路的靶向治疗药物。
本文通过一个病例为大家展示原发性骨髓纤维化（PMF）的发病机制、鉴别诊断、临床特征及芦可替尼治疗临床获益，并阐述芦可替尼治疗的作用机制及剂量选择。
No.1病例简介作者介绍帅晓四川大学华西医院血液内科1. 病史简介患者女性，34 岁。
于 2010 年 10 月首诊于我院门诊。
主诉：上腹饱胀感 1+年。
现病史：1+年前无明显诱因出现上腹饱胀感，以左侧明显进食后加重，伴消瘦，无明显发热、盗汗、骨痛等不适。
查体：浅表淋巴结未扪及异常肿大，心肺查体未见明显异常，肝脏肋下 3 cm，脾脏 I 线 14 cm，II 线 16 cm，III 线 0 cm，质硬缘钝，双下肢无水肿。
血常规：Hb113 g/L, WBC 8.4 ×109/L, Plt 348 ×109/L。
生化：肝肾功未见明显异常。
骨髓活检：有核细胞增生明显活跃取代大部分脂肪组织，增生细胞是粒系统及巨核系统细胞，巨核细胞10～16 个/HPF，三系细胞形态未见明显异常，网状纤维增加（++）。
结论：骨髓病变符合MPN。
基因检查：BCR/ABL 融合基因（-），JAK2V617F基因突变（+）。
2. 入院诊断原发性骨髓纤维化（纤维化明显期）DIPSS Plus 中危-1 型（评分-1 分）No.2病史回顾1. 诊疗经过给予羟基脲 0.5 bid～0.5 qd，运德素 30ug ih qod，贞芪扶正颗粒 1 包 bid，规律随诊（约 7 年），症状无明显变化，查体：肝脾大小无明显变化。
《罕见病诊疗指南(2019年版)》要点汇总(6)
220-6.《罕见病诊疗指南（2019年版）》要点（6）99.【丙酸血症】概述丙酸血症（PA）又称丙酰辅酶A羧化酶缺乏症、酮症性高甘氨酸血症或丙酸尿症。
是一种常染色体隐性遗传的有机酸血症。
PA由编码线粒体多聚体酶丙酰辅酶A羧化酶（PCC）基因PCCA或PCCB缺陷所致。
PCC缺乏可导致体内丙酰辅酶A转化为甲基丙二酰辅酶A异常、丙酸及其相关代谢物异常蓄积，导致有机酸血症，并造成一系列生化异常、神经系统和其他脏器损害症状。
病因和流行病学PA致病基因分别为PCCA和PCCB。
PA总患病率在国外不同人种之间为1/100000～100/100000，我国0.6/100000～0.7/100000。
临床表现主要为高血氨、脑损伤和心肌病等。
1.新生儿起病型出生时正常，开始哺乳后出现呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难、高血氨、酮症、低血糖、酸中毒、扩张性心肌病、胰腺炎等异常，病死率高。
2.迟发型常因发热、饥饿、高蛋白饮食和感染等诱发，表现为婴幼儿期喂养困难、发育落后、惊厥、肌张力低下等。
由于丙酸等有机酸蓄积，许多患者的认知能力及神经系统发育受到损害，脑电图慢波增多或见癫痫波；一些患者可有骨折，X线见骨质疏松；还常造成骨髓抑制，引起粒细胞减少、贫血、血小板减少。
也可有心脏损害，如心肌病、心律失常、QT间期延长、心功能减弱等。
肾功能损害较为少见。
辅助检查1.实验室常规检查：2.血氨基酸和酯酰肉碱谱分析甘氨酸水平增高，丙酰肉碱（C3）、丙酰肉碱/乙酰肉碱比值（C3/C2）增高。
3.尿有机酸分析3-羟基丙酸和甲基枸橼酸增高高度提示此病。
4.头部MRI/CT可表现为脑萎缩、脑室增宽及基底节区异常信号。
5.基因诊断PCCA或PCCB检出2个等位基因致病突变有确诊意义。
诊断新生儿生后数小时到1周内出现拒乳、呕吐、嗜睡、肌张力低下、惊厥、呼吸困难、高血氨、酮症、低血糖、酸中毒等异常；婴幼儿不明原因反复呕吐、惊厥、意识障碍，严重的酸中毒、高血氨，伴有特殊的影像学异常及血液系统损害者，特别是有类似/不明原因死亡家族史时，应考虑到本病。
骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2019年版)
∙标准与讨论∙骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）中华医学会血液学分会通信作者：吴德沛，苏州大学附属第一医院、江苏省血液研究所，Email：wudepei@suda.；肖志坚，中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），Email：zjxiao@hotmail.com；黄晓军，北京大学人民医院、北京大学血液病研究所，Email：huangxiaojun@pkuph.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2019.02.001Chinese guidelines for diagnosis and treatment of myelodysplastic syndromes(2019)Chinese Society of Hematology,Chinese Medical AssociationCorresponding author:Wu Depei,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Institute of Hematology,Email:wudepei@.Xiao Zhijian,Institute ofHematology&Blood Diseases Hospital,CAMS&PUMC,Email:zjxiao@.Huang Xiaojun,Peking University People’s Hospital,Peking University Institute ofHematology,Email:huangxiaojun@骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，其特点是髓系细胞发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病（AML）转化。
《罕见病诊疗指南(2019年版)》要点 (1)
《罕见病诊疗指南（2019年版）》要点（1）总目录1.21-羟化酶缺乏症2.白化病3.奥尔波特综合征4.肌萎缩侧索硬化5.天使综合征6.精氨酸酶缺乏症7.窒息性胸腔失养症（热纳综合征）8.非典型溶血性尿毒症综合征9.自身免疫性脑炎10.自身免疫性垂体炎11.自身免疫性胰岛素受体病12.β-酮硫解酶缺乏症13.生物素酶缺乏症14.心脏离子通道病15.原发性肉碱缺乏症16.Castleman病17.腓骨肌萎缩症18.瓜氨酸血症19.先天性肾上腺发育不良20.先天性高胰岛素性低血糖血症21.先天性肌无力综合征22.先天性肌强直23.先天性脊柱侧凸24.冠状动脉扩张25.先天性纯红细胞再生障碍性贫血26.Erdheim-Chester 病27.法布里病28.家族性地中海热29.范科尼贫血30.半乳糖血症31.戈谢病32.全身型重症肌无力33.Gitelman 综合征34.戊二酸血症型35.糖原累积病（型、型）36.血友病37.肝豆状核变性38.遗传性血管性水肿//39.遗传性大疱性表皮松解症40.遗传性果糖不耐受症41.遗传性低镁血症42.遗传性多发脑梗死性痴呆43.遗传性痉挛性截瘫44.全羧化酶合成酶缺乏症45.高同型半胱氨酸血症46.纯合子家族性高胆固醇血症47.亨廷顿病48.HHH 综合征（高鸟氨酸血症-高氨血症-同型瓜氨酸尿症）49.高苯丙氨酸血症50.低磷酸酯酶症51.低血磷性佝偻病52.特发性心肌病53.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症54.特发性肺动脉高压55.特发性肺纤维化56.IgG4 相关性疾病57.先天性胆汁酸合成障碍58.异戊酸血症59.卡尔曼综合征60.朗格汉斯细胞组织细胞增生症61.莱伦综合征62.Leber 遗传性视神经病变63.长链-3-羟酰基辅酶A 脱氢酶缺乏症64.淋巴管肌瘤病65.赖氨酸尿蛋白不耐受症66.溶酶体酸性脂肪酶缺乏症67.枫糖尿症68.马方综合征69.McCune-Albright 综合征70.中链酰基辅酶A 脱氢酶缺乏症71.甲基丙二酸血症72.线粒体脑肌病73.黏多糖贮积症74.多灶性运动神经病75.多种酰基辅酶A 脱氢酶缺乏症76.多发性硬化77.多系统萎缩78.强直性肌营养不良79.N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏症80.新生儿糖尿病81.视神经脊髓炎82.尼曼匹克病83.非综合征型耳聋84.努南综合征85.鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症86.成骨不全症87.帕金森病（青年型、早发型）88.阵发性睡眠性血红蛋白尿症89.波伊茨-耶格综合征90.苯丙酮尿症91.POEMS 综合征92.卟啉病93.普拉德-威利综合征94.原发性联合免疫缺陷病95.原发性遗传性肌张力不全96.原发性轻链型淀粉样变97.进行性家族性肝内胆汁淤积症98.进行性肌营养不良99.丙酸血症100.肺泡蛋白沉积症101.囊性纤维化102.视网膜色素变性103.视网膜母细胞瘤104.重症先天性粒细胞缺乏症105.婴儿严重肌阵挛性癫痫106.镰刀型细胞贫血病107.拉塞尔-西尔弗综合征Silver-Russell syndrome108.谷固醇血症109.脊髓延髓肌萎缩症(肯尼迪病) 110.脊髓性肌萎缩症111.脊髓小脑性共济失调112.系统性硬化症113.四氢生物喋呤缺乏症114.结节性硬化症115.酪氨酸血症116.极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症117.威廉姆斯综合征118.湿疹-血小板减少-免疫缺陷综合征119.X连锁肾上腺脑白质营养不良120.X连锁无丙种球蛋白血症121.X连锁淋巴增生症资料（1）资料（1）目录1.21-羟化酶缺乏症2.白化病3.奥尔波特综合征4.肌萎缩侧索硬化5.天使综合征6.精氨酸酶缺乏症7.窒息性胸腔失养症（热纳综合征）8.非典型溶血性尿毒症综合征9.自身免疫性脑炎10.自身免疫性垂体炎1. 【21-羟化酶缺乏症】概述21-羟化酶缺乏症（21-OHD）是先天性肾上腺增生症（CAH）中最常见的类型，是由于编码21-羟化酶的CYP21A2 基因缺陷导致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍的一种先天性疾病，呈常染色体隐性遗传。
原发性骨髓纤维化临床路径
原发性骨髓纤维化临床路径原发性骨髓纤维化临床路径（2016年版）一、原发性骨髓纤维化（PMF）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为原发性骨髓纤维化（ICD-M99610/1）。
（二）诊断依据根据中国《原发性骨髓纤维化诊治指南》（2015），《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《An overview on CALR and CSF3R mutations and a proposal for revision of WHO diagnostic criteria for myeloproliferative neoplasms》（Leukemia,2014;28:1407-1413）进行诊断。
1.主要标准：⑴有巨核细胞增生和异型巨核细胞，常伴有网状纤维或胶原纤维增生，如缺乏显著的网状纤维增多，巨核细胞改变需伴有粒系增殖且常有红系早阶段细胞减少为特征的骨髓高增殖性表现。
⑵不符合WHO诊断标准关于PV、CML、MDS（粒红系无病态造血）或其他髓系肿瘤的诊断。
⑶证实有 JAK2 V617F 或者其它克隆性标志 (如MPL W515K/L、CALR第9号外显子插入缺失突变)，如缺乏克隆性标志，需除外可导致继发性骨纤的原发疾病如感染, 自身免疫性疾病，慢性炎性反应，多毛细胞白血病或其他淋系肿瘤，恶性转移瘤，慢性/毒性脊髓炎等。
2.次要标准：⑴骨髓病性贫血（幼红、幼粒血象）⑵乳酸脱氢酶水平升高⑶贫血⑷可触及的脾脏增大确诊原发性骨髓纤维化，需满足3项主要指标和2项次要标准。
（三）标准住院日为10天内。
（四）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-M99610/1原发性骨髓纤维化疾病编码。
《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)》要点
《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)》要点原发性骨髓纤维化(PMF)的诊治在近年又有了长足的进展，如WHO诊断标准的更新、芦可替尼临床试验数据的更新以及该药在我国的上市。
一、诊断程序(一)病史采集必须仔细询问患者年龄、有无血栓栓塞病史、有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭)，有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热或重度盗汗及持续时间，有无血制品输注史和家族有无类似疾病的患者等。
采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-SAF-TSS，简称MPN-10)陋1对患者进行症状负荷评估。
(二)实验室检查以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目：外周血细胞计数；骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；骨髓活检活组织切片病理细胞学分析；染色体核型分析(±FISH)(如果骨髓“干抽”，可用外周血标本)；JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR-ABLl融合基因检测(如果骨髓“干抽”，可用外周血标本)，ASXLl、TET2、DNMT3a、SRSF2、U2AFl、EZH2、IDHI/2、SF3B1、TP53和CBL等基因突变作为二线检测；血清红细胞生成素(EPO)水平、尿酸、乳酸脱氢酶、肝功能、血清铁、铁蛋白等生化检查；肝脏、脾脏超声或CT检查，有条件单位推荐MRI检测测定患者脾脏容积；有可能接受造血干细胞移植(HSCT)的患者进行HLA配型。
(三)骨髓活检活组织切片病理细胞学分析1．病理细胞学分析：PMF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析，活检组织长度应至少1.5cm，采用石蜡包埋，切片厚度为3～4µm。
2．骨髓纤维化分级标准：采用WHO(2016)标准(表1)。
二、诊断与鉴别诊断(一)诊断标准采用WHO(2016)诊断标准，包括纤维化前/早期PMF(2)和明显纤维化期PMF(表3)。
解读《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》
解读《肝豆状核变性的诊断与治疗指南》
梁秀龄
【期刊名称】《中国现代神经疾病杂志》
【年(卷),期】2009(009)003
【摘要】肝豆状核变性[HLD，在线人类孟德尔遗传数据库（0MIM）编号：277900]又名Wilson病（WD），是一种常染色体隐性遗传性铜代谢障碍性疾病，世界范围发病率为1／10万～1／3万，致病基因携带者约1／90，在中国人群中的发病率较高且越来越多见。
好发于青少年，是至今为数不多、可治的神经系统遗传性疾病之一，关键在于早期诊断、早期治疗，晚期或不恰当治疗可致残甚至死亡。
【总页数】4页(P212-215)
【作者】梁秀龄
【作者单位】510080,广州,中山大学附属第一医院神经科
【正文语种】中文
【中图分类】R74
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《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)》要点
原发性骨髓纤维化(PMF)的诊治在近年又有了长足的进展，如WHO诊断标准的更新、芦可替尼临床试验数据的更新以及该药在我国的上市。
一、诊断程序
(一)病史采集
必须仔细询问患者年龄、有无血栓栓塞病史、有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭)，有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热或重度盗汗及持续时间，有无血制品输注史和家族有无类似疾病的患者等。
采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-SAF-TSS，简称MPN-10)陋1对患者进行症状负荷评估。
(二)实验室检查
以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目：外周血细胞计数；骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；骨髓活检活组织切片病理细胞学分析；染色体核型分析(±FISH)(如果骨髓“干抽”，可用外周血标本)；JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR-ABLl融合基因检测(如果骨髓“干抽”，可
用外周血标本)，ASXLl、TET2、DNMT3a、SRSF2、U2AFl、EZH2、IDHI/2、SF3B1、TP53和CBL等基因突变作为二线检测；血清红细胞生成素(EPO)水平、尿酸、乳酸脱氢酶、肝功能、血清铁、铁蛋白等生化检查；肝脏、脾脏超声或CT检查，有条件单位推荐MRI检测测定患者脾脏容积；有可能接受造血干细胞移植(HSCT)的患者进行HLA配型。
(三)骨髓活检活组织切片病理细胞学分析
1．病理细胞学分析：PMF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析，活检组织长度应至少1.5cm，采用石蜡包埋，切片厚度为3～4µm。
2．骨髓纤维化分级标准：采用WHO(2016)标准(表1)。
二、诊断与鉴别诊断
(一)诊断标准
采用WHO(2016)诊断标准，包括纤维化前/早期PMF(2)和明显纤维化期PMF(表3)。
(二)鉴别诊断
纤维化前/早期PMF应与原发性血小板增多症(ET)进行鉴别，二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理组织学形态分析。
有血细胞减少的PMF应与MDS合并骨髓纤维化进行鉴别诊断：
三、预后判断标准
PMF患者确诊后应根据国际预后积分系统(IPSS)、动态国际预后积分系统(DIPSS)或DIPSS-Plus预后积分系统(表4)对患者进行预后分组。
IPSS 适合初诊患者，而DIPSS和DIPSS-Plus 则适合患者病程中任一时点的预后判定。
四、治疗
PMF的治疗策略可依据患者的预后分组来加以制定，IPSS/DIPSS／DIPSS-Plus低危和中危-1患者如果没有明显的临床症状并且无明显的贫血(HGB<100g/L)、无明显的脾脏肿大(触诊左缘肋下>10cm)、白细胞计数增高(>25×109/L)或显著血小板计数增高(>l 000×109/L)，可以仅观察、监测病情变化，如有降细胞治疗指征，首选羟基脲治疗，IFN-α亦是一个有效的降细胞药物。
（一）如何治疗贫血
血红蛋白水平低于100g／L时应开始贫血治疗。
现今已证实，对PMF贫血有效的药物有糖皮质激素、雄激素、EPO和免疫调节剂，但所有这些药物均有不足之处，目前尚缺乏随机对照临床试验。
（二）如何治疗脾大
芦可替尼可作为有脾肿大的IPSS/DIPSS/DIPSS-Plus中危-2和高危患者的一线治疗，对那些有严重症状性脾肿大(如左上腹疼或由于早饱而影响进食量)的中危-1患者亦可以作为一线治疗，其他患者首选药物是羟基脲。
脾区照射只能暂时获益。
脾切除术仍为药物治疗无效的脾肿大患者的可行选择。
（三）如何治疗体质性症状
当前推断细胞因子的异常产生与PMF相关体质性症状和恶病质有因果关系。
PMF患者的体质性症状可很严重，须视为一个重要的治疗指征。
针对脾脏肿大的治疗常可部分缓解体质性症状。
芦可替尼可显著改善PMF的体质性症状，那些MPN-10总积分>44分或难治且严重(单项评分>6分)的皮肤瘙痒或不是由其他原因导致的超预期的体重下降(过去6个月下降>10％)或不能解释的发热的患者，芦可替尼可以作为一线治疗。
（四）如何治疗非肝脾内的造血
胸椎椎体是PMF非肝脾性髓外造血(EMH)的最常见部位。
其他的部位包括淋巴结、肺、胸膜、小肠、腹膜、泌尿生殖道和心脏。
当出现临床症状时，可采用低剂量病灶局部放疗(0.1～1.0Gy，分为5～10次照射)。
现时，低剂量放疗是PMF相关非肝脾EMIl的治疗选择。
（五）异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)
Allo-HSCT是目前唯一可能治愈PMF的治疗方法，但有相当高的治疗相关死亡率和并发症发生率。
对于预计生存时间小于5年且符合造血干细胞移植条件者，应权衡allo-HSCT相关并发症的风险。
Allo-HSCT候选患者包括IPSS高危(中位OS期27个月)或中危-2(中位OS期48个月)患者，以及那些输血依赖(中位OS期20个月)或有不良细胞遗传学异常(中位OS期40个月)的患者。
（六）脾切除术
考虑脾切除的患者须体能状况良好且无弥散性血管内凝血(DIC)的临床或实验室证据。
脾切除术的指征包括：有症状的门脉高压(如静脉曲张出血、腹水)，药物难治的显著脾肿大伴有疼痛或合并严重恶病质，以及依赖输血的贫血。
脾切除术前推荐的预防性措施包括降细胞药物和抗凝药物。
（七）急变期的治疗
该期的任何治疗疗效都很差，应考虑试验性或姑息性治疗。
应考虑对有选择的患者进行强烈诱导化疗，然后行allo-HSCT进行巩固。
对于拟行allo-HSCT的患者，移植前只需疾病逆转至慢性期也许不需达完全缓解。
五、疗效判断标准
本指南疗效标准采用2013年的EUMNET和IWG-MRT共识标准伽1(表5)。